Considerazioni Cliniche

POPOLAZIONE di PAZIENTI

Questa raccomandazione si applica per gli adulti più anziani in generale della popolazione degli stati UNITI che non hanno una storia di una frattura osteoporotica, osteoporosi secondaria ad un’altra condizione, o di altre specifiche indicazioni cliniche per la misurazione di osso di test. L’USPSTF non ha definito un limite di età superiore specifico per lo screening nelle donne perché il rischio di fratture continua ad aumentare con l’età e i danni al trattamento rimangono non più grandi di piccoli. I medici devono tenere conto della durata residua del paziente al momento di decidere se sottoporre a screening i pazienti con malattia significativa. Nello studio di intervento sulla frattura, 1 il beneficio del trattamento è emerso da 18 a 24 mesi dopo l’inizio del trattamento.

La quantità e la qualità dei dati sul rischio di frattura osteoporotica diversa dalla frattura dell’anca sono molto meno per le donne asiatiche, indiane americane o dell’Alaska, ispaniche e nere che per le donne bianche. La raccomandazione dell’USPSTF per lo screening delle donne di 65 anni o più per l’osteoporosi si applica a tutti i gruppi razziali ed etnici perché i danni dei test di screening non sono maggiori di piccoli, le conseguenze della mancata identificazione e trattamento delle donne che hanno una bassa densità minerale ossea (BMD) sono considerevoli e l’età alternativa ottimale in cui

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Sono stati sviluppati e convalidati diversi strumenti per prevedere il rischio di bassa BMD e fratture per l’uso nelle donne in postmenopausa, ma pochi sono stati convalidati per l’uso negli uomini. Per prevedere il rischio di frattura, l’area sotto la curva caratteristica di funzionamento del ricevitore varia da 0,48 a 0,89,2 Gli strumenti meno complessi (cioè quelli con meno variabili) sembrano funzionare così come quelli più complessi.3 L’USPSTF non ha trovato studi che valutassero l’effetto sui risultati dei pazienti dell’uso di strumenti di previsione del rischio da soli o in combinazione con test di misurazione ossea.

La USPSTF usato l’Organizzazione Mondiale della Sanità la valutazione del rischio di frattura (FRAX) strumento, disponibile presso http://www.shef.ac.uk/FRAX/ la stima di 10 anni rischi di fratture, perché questo strumento si basa su facilmente reperibili le informazioni cliniche, come l’età, indice di massa corporea dei genitori frattura storia, e l’uso di tabacco e alcool; il suo sviluppo è stato supportato da un’ampia collaborazione internazionale e ampiamente validato in due grandi stati UNITI coorti; ed è liberamente accessibile per i medici e il pubblico. Lo strumento FRAX include domande sui risultati DXA precedenti, ma non richiede queste informazioni per stimare il rischio di frattura.

Sulla base dello strumento FRAX degli Stati Uniti, una donna bianca di 65 anni senza altri fattori di rischio ha un rischio del 9,3% a 10 anni di qualsiasi frattura osteoporotica. Le donne bianche tra i 50 ei 64 anni con rischi di frattura equivalenti o superiori a 10 anni basati su fattori di rischio specifici includono, ma non sono limitati a, le seguenti persone: (1) un fumatore attuale di 50 anni con un indice di massa corporea inferiore a 21 kg per m2, uso quotidiano di alcol e storia di frattura parentale; (2) una donna di 55 anni con una storia di frattura parentale; (3) una donna di 60 anni con un indice di massa corporea inferiore a 21 kg per m2 e uso quotidiano di alcol; e (4) un fumatore attuale di 60 anni con uso quotidiano di alcol. Lo strumento FRAX prevede anche i rischi di frattura di 10 anni per le donne nere, asiatiche e ispaniche negli Stati Uniti. In generale, i rischi di frattura stimati nelle donne non bianche sono inferiori a quelli delle donne bianche della stessa età.

Anche se l’USPSTF consiglia di utilizzare un 9.3 per cento soglia di rischio di frattura di 10 anni per lo screening delle donne di età compresa tra 50 e 64 anni, i medici dovrebbero anche considerare i valori e le preferenze di ciascun paziente e utilizzare il giudizio clinico quando si parla di screening con le donne in questa fascia di età. Lo stato della menopausa è un fattore che può influenzare una decisione sullo screening in questa fascia di età.

CONSIDERAZIONI PER LA PRATICA RIGUARDANTE LA DICHIARAZIONE I

Al momento di decidere se sottoporre a screening gli uomini per l’osteoporosi, i medici dovrebbero considerare i seguenti fattori:

• Potenziale onere prevenibile. I test di misurazione ossea possono potenzialmente rilevare l’osteoporosi in un gran numero di uomini e prevenire una parte sostanziale del carico di fratture e malattie correlate alla frattura in questa popolazione. È probabile che l’invecchiamento della popolazione statunitense aumenti questo onere potenzialmente prevenibile negli anni futuri.

• Danni potenziali. I potenziali danni degli uomini di screening sono probabilmente piccoli e consistono principalmente in costi opportunità.

• Pratica corrente. Lo screening di routine degli uomini attualmente non è una pratica diffusa.

• Costi. Molti scanner DXA aggiuntivi possono essere necessari per schermare popolazioni considerevoli di uomini per l’osteoporosi; le macchine DXA costano da cost 25.000 a $85.000.

Supponendo che i benefici e i danni relativi della terapia negli uomini siano simili a quelli delle donne, gli uomini più suscettibili di beneficiare dello screening presenterebbero rischi di frattura osteoporotica a 10 anni pari o superiori a quelli delle donne bianche di 65 anni senza ulteriori fattori di rischio. Tuttavia, le prove attuali non sono sufficienti per valutare l’equilibrio tra benefici e danni dello screening per l’osteoporosi negli uomini.

TEST DI SCREENING

I test di misurazione ossea più comunemente utilizzati per lo screening dell’osteoporosi sono la DXA dell’anca e della colonna lombare e l’ecografia quantitativa del calcagno. L’ecografia quantitativa è meno costosa e più portatile della DXA e non espone i pazienti alle radiazioni ionizzanti. L’ecografia quantitativa del calcagno predice le fratture del collo femorale, dell’anca e della colonna vertebrale con la stessa efficacia della DXA. Tuttavia, gli attuali criteri diagnostici e di trattamento per l’osteoporosi si basano solo su misurazioni DXA e non sono stati definiti criteri basati sull’ecografia quantitativa o su una combinazione di ecografia quantitativa e DXA.

INTERVALLI DI SCREENING

Il valore potenziale delle donne di rescreening il cui test di screening iniziale non ha rilevato l’osteoporosi è quello di migliorare la previsione del rischio di frattura. Esiste una mancanza di prove sugli intervalli ottimali per lo screening ripetuto e se lo screening ripetuto è necessario in una donna con BMD normale. A causa delle limitazioni nella precisione dei test, possono essere necessari almeno due anni per misurare in modo affidabile una variazione della BMD; tuttavia, possono essere necessari intervalli più lunghi per migliorare la previsione del rischio di frattura. Uno studio prospettico su 4.124 donne di 65 anni o più ha rilevato che né la misurazione ripetuta della BMD né la variazione della BMD dopo otto anni erano più predittive del rischio di frattura successiva rispetto alla misurazione originale.4

TRATTAMENTO

Oltre all’adeguata assunzione di calcio e vitamina D e all’esercizio fisico, le terapie farmacologiche multiple sono approvate dagli Stati Uniti. Food and Drug Administration per ridurre le fratture, compresi i bifosfonati, l’ormone paratiroideo, il raloxifene e gli estrogeni. La scelta della terapia dovrebbe essere individuale in base alla situazione clinica del paziente e al compromesso tra benefici e danni. I medici dovrebbero fornire l’educazione del paziente su come utilizzare le terapie farmacologiche per ridurre al minimo gli effetti avversi. Ad esempio, l’irritazione esofagea dalla terapia con bifosfonati può essere ridotta assumendo il farmaco con un bicchiere pieno d’acqua e non sdraiandosi per almeno 30 minuti dopo.

ALTRI APPROCCI ALLA PREVENZIONE

L’USPSTF ha aggiornato la sua revisione delle prove sulla prevenzione delle cadute negli adulti più anziani e prevede di emettere una raccomandazione aggiornata; nei prossimi mesi, l’USPSTF emetterà anche una dichiarazione separata sugli effetti preventivi degli integratori di vitamina D e calcio sulle fratture osteoporotiche. Al termine, questi documenti saranno resi disponibili all’indirizzohttp://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

RISORSE UTILI

Il rischio di fratture osteoporotiche a 10 anni può essere calcolato per i pazienti utilizzando lo strumento FRAX e potrebbe aiutare a guidare le decisioni di screening per le donne di età inferiore ai 65 anni.

Guide riassuntive per medici e pazienti sui trattamenti di prevenzione delle fratture per le donne in postmenopausa con osteoporosi sono disponibili presso l’Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità ahttp://effectivehealthcare.ahrq.gov. Le raccomandazioni contenute in queste guide possono differire da quelle dell’USPSTF perché si basavano su una revisione sistematica che riuniva i dati di studi che includevano donne con precedenti fratture cliniche.