Braz J Med Biol Res, novembre 2001, Volume 34(11) 1415-1420

Siero antigliadin livelli di anticorpi come criterio di screening prima biopsia digiunale indicazione per la malattia celiaca in un paese in via di sviluppo

M. Bahia1, A. Rabello2, G. Brasileiro Filho3 e F. J. Penna1

1Serviço di Gastroenterologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasile
2Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, MG, Brasile
3Departamento de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasile

Abstract
Introduzione
Pazienti e Metodi
Risultati
Discussione

Riconoscimenti
Corrispondenza e Note a piè di pagina

Abstract

L’obiettivo del presente studio era di determinare l’efficacia di rilevamento di antigliadin immunoglobuline G e A (IgG e IgA) per la diagnosi di malattia celiaca in un paese in via di sviluppo, dal momento che altre enteropatie potrebbe alterare i livelli di questi anticorpi. Sono stati studiati tre gruppi: 22 pazienti con malattia celiaca (età media: 30 anni.6 mesi), 61 pazienti con altre enteropatie (età media: 43,3 mesi) e 46 pazienti senza enteropatie (età media: 96,9 mesi). Antigliadina IgG e IGA ELISA hanno mostrato sensibilità rispettivamente del 90,9 e del 95,5%. Con i valori ipotetici di prevalenza che vanno da 1: 500 a 1: 2000 liveborns, il valore predittivo positivo variava dall ‘8,5 al 2,3% per le IgG e dal 4,8 all’ 1,1% per le IgA. Considerando i pazienti senza enteropatie, la specificità è stata del 97,8 e del 95,7% per IgG e IgA, rispettivamente. Nei pazienti con altre enteropatie, la specificità era rispettivamente dell ‘82,0 e dell’ 84,1%. Quando i pazienti con e senza altre enteropatie sono stati considerati nel loro complesso, la specificità è stata dell ‘ 88,8 e del 91,6%, rispettivamente. La specificità delle IgG o IgA positive era del 93,5% nei bambini senza enteropatie e del 78,7% in presenza di altre enteropatie. Il valore predittivo negativo per prevalenze ipotetiche che variano da 1: 500 a 1: 2000 liveborn è stato del 99,9%. Pertanto, anche nei paesi in via di sviluppo in cui la prevalenza di enteropatie non celiache è elevata, la determinazione dei livelli sierici di anticorpi antigliadina è un utile test di screening prima della biopsia del digiuno nell’indagine sul malassorbimento intestinale.

parole Chiave: malattia celiaca, enteropatie, antigliadin anticorpi

Introduzione

Attualmente, i criteri per la diagnosi di celiachia richiede la dimostrazione di cambiamenti tipici nell’intestino tenue (digiuno) biopsia seguita da un miglioramento clinico su una dieta priva di glutine. Secondo i criteri stabiliti per la conferma della diagnosi di celiachia, sono necessarie tre biopsie intestinali consecutive (1). Questa procedura invasiva richiede personale addestrato ed è spiacevole per i pazienti. Inoltre, il periodo di tempo totale per l’indagine diagnostica è superiore a due anni.

È stata ottenuta una preziosa esperienza con la quantificazione degli anticorpi antigliadina come metodo diagnostico aggiuntivo in diversi paesi sviluppati (2-9). Questo metodo aiuta a prevenire la mancanza di rilevamento di casi di celiachia e anche ad evitare molte biopsie jejunal inutili. Tuttavia, nonostante importanti progressi nei metodi immunologici per la diagnosi della celiachia, l’elevata incidenza di enteropatie non celiache, che possono indurre la sintesi di anticorpi antigliadinici, può limitare la loro fattibilità nei paesi in via di sviluppo (10). Di conseguenza, c’è polemica sull’utilità del rilevamento di anticorpi nei paesi in via di sviluppo.

Lo scopo del presente studio era di valutare il profilo e per determinare la sensibilità e la specificità dell’enzima-collegata dell’immunosorbente (ELISA) per la determinazione di antigliadin immunoglobuline G e A (IgG e IgA) di anticorpi in Brasiliano bambini con malattia celiaca, con altre enteropatie e senza sintomi gastrointestinali.

Pazienti e metodi

Pazienti

Durante il periodo 1991-96, tre gruppi di studio sono stati selezionati presso le cliniche di gastroenterologia dell’Ospedale universitario, Università federale di Minas Gerais. I gruppi erano costituiti da bambini con un quadro clinico indicativo di malassorbimento intestinale come sintomi gastroenterologici cronici o bassa statura (al di sotto del 3 ° percentile), che sono stati sottoposti a biopsia del digiuno e prelievo di sangue come parte della valutazione clinica di routine. Il consenso informato a partecipare a questa ricerca è stato ottenuto dai genitori dei bambini. Il progetto è stato approvato dal Comitato Etico di ricerca dell’Università federale di Minas Gerais.

Gruppi di studio

Gruppo celiachia. Ventidue pazienti con malassorbimento intestinale, che presentano grave atrofia dei villi del digiuno e superficie epiteliale cuboidale con molti linfociti intraepiteliali.

Altro gruppo di enteropatia. Sessantuno pazienti con sintomi gastroenterologici come distensione addominale o dolore o diarrea cronica, con cambiamenti normali o non specifici nella mucosa intestinale.

Gruppo di controllo. Quarantasei pazienti sottoposti a valutazione di bassa statura, senza sintomi ormonali o gastroenterologici e con una normale biopsia del digiuno.

La descrizione generale dei pazienti è riportata nella Tabella 1. L’età media e di conseguenza il peso e l’altezza erano più alti nel gruppo di controllo rispetto agli altri gruppi inclusi nello studio per la diagnosi eziologica di bassa statura, solitamente definita dopo i tre anni di età.

Metodi

Antigliadina IgG e IgA rilevamento. Il siero ottenuto per centrifugazione da 5 ml di sangue prelevato da ciascun paziente è stato conservato a -20oC fino all’uso. ELISA per la rilevazione di anticorpi antigliadina è stata eseguita con il metodo di Huff et al. (11), con piccole modifiche. In breve, le piastre ELISA sono state rivestite con 100 µl per pozzetto di 50 µg/ml di gliadina grezza (Sigma, St. Louis, MO, USA) in tampone di carbonato a 4oC per 12 h e bloccate con 150 µl per pozzetto di 2% di albumina bovina in PBS a 37oC per 60 min. I sieri (100 µl per pozzetto) diluiti 1:100 (per il rilevamento di IgA) o 1:500 (per il rilevamento di IgG) sono stati quindi lasciati riposare a 37oC per 60 min in duplice copia secondo un protocollo a piastre che includeva controlli positivi e negativi. È stato quindi aggiunto un centinaio di microlitri per pozzetto di anticorpo anti-umano IgG o IgA (Sigma) legato alla perossidasi e le piastre sono state incubate a 37oC per 60 min. Lo sviluppo del colore è stato ottenuto utilizzando 100 µl per pozzetto di ABTS(2,2 ‘ -azinobis (acido 3-etilbenztiazolina-6-solfonico); Sigma). La reazione è stata interrotta dopo 10 min con 10% SDS (Sigma) e l’assorbanza è stata letta a 405 nm utilizzando un lettore ELISA. Dopo ciascuno dei passaggi sopra descritti, le piastre sono state lavate cinque volte con PBS contenente 5% Tween 20. Il punto di taglio è stato definito come la media più due deviazioni standard per un gruppo di 20 bambini normali, essendo 0,022 per IgA (media = 0,0065, SD = 0,0076) e 0,103 per IgG (media = 0,0393, SD = 0,032).

Biopsia del digiuno

Le biopsie del digiuno sono state ottenute per via orale utilizzando la capsula pediatrica di Carey posta all’angolo di Treitz e visualizzate dai raggi X. I frammenti di mucosa sono stati montati su un filtro millipore con la superficie villosa rivolta verso l’alto, e immediatamente immersi in soluzione di formalina al 10%, incorporati in paraffina, colorati con ematossilina-eosina e Schiff acido periodico ed esaminati secondo il metodo di Pereira et al. (12). I seguenti aspetti sono stati considerati per la definizione del modello celiaco: villi assenti o vestigiali, superficie epiteliale cuboidale e basofila contenente molti linfociti interepiteliali (12).

Analisi statistica

I dati sono stati analizzati utilizzando il software statistical EPI INFO v. 6.0 e SPSS (13). Le proporzioni sono state confrontate con il test chi-quadrato e i mezzi sono stati confrontati con il test Kruskal-Wallis. L’analisi della varianza (ANOVA) è stata utilizzata per confrontare i mezzi e il test di Scheffé è stato utilizzato per identificare i gruppi responsabili delle differenze. L’intervallo di confidenza al 95% (IC al 95%) è stato definito per le determinazioni di sensibilità, specificità e valori predittivi. Il livello di significatività è stato fissato al 5%.

Per il calcolo dei valori predittivi, sono state utilizzate incidenze ipotetiche di 1:500, 1:1000 e 1:2000 sulla base di dati di letteratura di altri paesi (14-17).

Risultati

Anticorpi antigliadina

Gli anticorpi antigliadina IgA sono stati rilevati in 21 dei 22 pazienti con malattia celiaca, risultando in una sensibilità del 95,5% (95% IC: da 75,1 a 99,8%). La specificità era dell ‘ 88,5% quando si consideravano pazienti dell’altro gruppo di enteropatia, poiché 7 pazienti su 61 presentavano anticorpi IGA antigliadina positivi. Quando questi anticorpi sono stati valutati nel gruppo di controllo, solo 2 pazienti su 46 sono risultati positivi, con una specificità del 95,7% (95% IC: 84,0-99,2%). Quando gli altri gruppi di enteropatia e di controllo sono stati considerati insieme, 9 dei 107 pazienti sono risultati positivi agli anticorpi anti-IGA antigliadina, con una specificità complessiva del 91,6%.

Gli anticorpi antigliadina IgG sono risultati positivi in 20 pazienti su 22 con malattia celiaca, risultando in una sensibilità del 90,9% (95% IC: 69,4-98,4%). La specificità era dell ‘ 82% quando si consideravano pazienti dell’altro gruppo di enteropatia, poiché 11 pazienti su 61 presentavano IgG antigliadina positiva. Quando questi anticorpi sono stati valutati nel gruppo di controllo, solo uno dei 46 pazienti è risultato positivo, risultando in una specificità del 97,8% (95% IC: 87,0-99,9%). Presi insieme, 12 dei 107 pazienti che comprendevano gli altri gruppi di enteropatia e di controllo avevano un’antigliadina IgG positiva, con una specificità complessiva dell ‘ 88%.

I valori di assorbanza per antigliadina IgG e IgA sono riportati nella Tabella 2. Una differenza significativa è stata osservata nei valori medi di assorbanza registrati per i tre gruppi di studio per IgA (Figura 1) e IgG (Figura 2) utilizzando ANOVA. Utilizzando il test di Scheffé, la differenza è stata attribuita alle differenze tra il gruppo di controllo e altri gruppi di enteropatia e celiachia rispetto al controllo. Non è stata osservata alcuna differenza tra gli altri gruppi di enteropatia e quelli di controllo.

I valori predittivi positivi e negativi sono stati calcolati considerando ipotetici valori di incidenza della celiachia che vanno da 1:500 a 1:2000 liveborns. I valori predittivi positivi erano molto bassi, compresi tra l ‘8,5 e il 2,3% e tra il 4,8 e l’ 1,1% rispettivamente per le IgG e le IgA. Tuttavia, un alto valore predittivo negativo di 99.Il 9% è stato riscontrato per le IgG e le IgA (Tabella 3).

Figura 1. Valori di assorbanza ELISA degli anticorpi antigliadina IgG nella malattia celiaca (CD, N = 22), nei gruppi di controllo (CO, N = 46) e in altri gruppi di enteropatia (OE, N = 61). La linea tratteggiata rappresenta il valore di taglio. Le linee continue rappresentano la media dei valori di assorbanza per ciascun gruppo.

Figura 2. Valori di assorbanza ELISA degli anticorpi anti-IGA antigliadina nei gruppi celiachia (CD, N = 22), controllo (CO, N = 46) e altri gruppi enteropatia (OE, N = 61). La linea tratteggiata rappresenta il valore di taglio. Le linee continue rappresentano la media dei valori di assorbanza per ciascun gruppo.

Discussione

L’obiettivo principale di questo studio era di valutare l’utilità di antigliadin anticorpo quantificazione per lo screening biopsia digiunale indicazione durante la ricerca delle cause di enteropatie e di bassa statura, soprattutto in quei bambini con un ambiente enteropatie.

Negli ultimi due decenni, la determinazione degli anticorpi sierici si è rivelata uno strumento utile per la diagnosi e il follow-up dei pazienti con una dieta priva di glutine (2,3,18-21). Tuttavia, la maggior parte degli studi si riferisce a popolazioni provenienti da paesi sviluppati, sollevando dubbi sull’utilità di questi test nei paesi non sviluppati, dove l’alta frequenza delle cosiddette enteropatie ambientali può produrre risultati falsi positivi per gli anticorpi antigliadina (10).

Nel presente studio, è stata osservata un’elevata sensibilità per la determinazione degli anticorpi IgG e IgA antigliadina, rispettivamente del 90,9 e del 95,5%, nei bambini sottoposti a biopsia del digiuno sulla base di indicazioni cliniche di routine, con risultati patologici tipici della celiachia.

Altri due test rappresentano strumenti sierologici alternativi per il test diagnostico di screening della celiachia. La determinazione di anticorpi anti-endomysium (22-24) e anti-tessuto transglutaminasi (25,26), entrambi presentano alta sensibilità e specificità, richiede studi più approfonditi al fine di stabilire la sua utilità nei paesi in via di sviluppo. Grodzinski (27) suggerisce che gli anticorpi antigliadina dovrebbero essere usati come test di screening e gli anticorpi anti-endomysium come test di conferma prima della biopsia intestinale. Tuttavia, diversi ricercatori hanno sottolineato la possibilità di rilevamento di anticorpi falsi negativi (9,28,29). I vantaggi della rilevazione degli anticorpi antigliadina sono la fattibilità della tecnica ELISA e il basso costo.

Khoshoo et al. (30), in India, ha riferito che gli anticorpi IgG e IgA antigliadina erano significativamente più alti nei bambini con malattia celiaca rispetto ai bambini con altre enteropatie.

In Brasile, gli anticorpi antigliadina sono stati studiati nei bambini con malattia celiaca, mostrando una sensibilità del 90,4% per le IgG e del 64,2% per le IgA e una specificità dell ‘ 87.0% per le IgG e 92,1% per le IgA. Gli autori ritengono che gli anticorpi positivi associati ai risultati istologici caratteristici confermino la diagnosi di celiachia. Tuttavia, un piccolo numero di pazienti è stato testato per IgA da Medeiros (31): 14 su 29 pazienti con malattia celiaca, 49 su 106 con altre enteropatie, 27 su 45 con diarrea prolungata e 26 su 56 pazienti di controllo.

Molti studi hanno usato gruppi di adulti come controllo, alcuni dei quali senza una biopsia del digiuno (4,32-36). In generale, l’antigliadina IgA ha dimostrato di essere più specifica per la celiachia. Tucker et al. (36) ha osservato una maggiore specificità per le IgG, in accordo con i risultati attuali.

Sebbene la frequenza delle malattie celiache nel nostro paese non sia stata stimata, i valori ipotetici ci permettono di concludere che se un bambino non ha IgG e anticorpi IGA antigliadina ha una probabilità del 99,9% di non avere la celiachia, senza necessità di essere sottoposto a una biopsia del digiuno.

1. McNeish COME& Anderson CM (1974). Celiachia; il disturbo nell’infanzia. Gastroenterologia clinica, 3: 127-144.

2. Kilander AF, Nilsson LA & Gillberg R (1987). Serum antibodies to gliadin in coeliac disease after gluten withdrawal. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 22: 29-34.

3. Stenhammar L, Kilander AF, Nilsson LA, Stromberg L & Tarkowski A (1984). Serum gliadin antibodies for detection and control of childhood coeliac disease. Acta Paediatrica Scandinavica, 73: 657-663.

4. Volta U, Lenzi M, Lazzari R, Cassani F, Collina A, Bianchi FB & Pisi E (1985). Anticorpi alla gliadina rilevati mediante immunofluorescenza e metodo micro-ELISA: marcatori dell’infanzia attiva e della celiachia adulta. Gut, 26: 667-671.

5. Lindberg T, Nilsson LA, Borulf S, Cavell B, Fallstrom SP, Jansson U ,Stenhammar LS & Stintzing G (1985). Anticorpi sierici di IgA e IgG gliadina e danni alla mucosa intestinale nei bambini. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 4: 917-922.

6. Stahlberg MR, Savilahti E& Viander M (1986). Anticorpi alla gliadina da ELISA come test di screening per la celiachia infantile. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 5: 726-729.

7. Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, Garcia-Masdevall D & Rodriguez-Soriano J (1994). Uso di marcatori sierologici come test di screening in familiari di pazienti con malattia celiaca. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 19: 304-309.

8. Altuntas B, Kansu A, Ensari A & Girgin N (1998). Celiachia nei bambini turchi a breve statured e il valore dell’anticorpo antigliadina nella diagnosi. Acta Pediatrica Japonica, 40: 457-460.

9. Nel 1997 è stato nominato membro del Consiglio di amministrazione della Commissione. Efficacia degli anticorpi antigliadina come test di screening per la celiachia nei bambini. Canadian Medical Association Journal, 157: 527-533.

10. Nel 1990, il gruppo si è unito a un gruppo di esperti del settore. Criteri riveduti per la diagnosi della celiachia. Archivi di malattia nell’infanzia, 65: 909-911.

11. Huff JC, Weston WL & Zirker DK (1979). Anticorpi proteici del grano nella dermatite erpetiforme. Rivista di dermatologia investigativa, 73: 570-574.

12. Pereira DR, Weinstein WM& Rubin CE (1975). Simposio sulla patologia del tratto gastrointestinale. Parte II. Piccola biopsia intestinale. Patologia umana, 6: 157-217.

13. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Bremde KA, Smith DC, Burton AH, Dicker RC, Sullivan K, Fagan RF & Arner TG (1994). Epi Info, Versione 6: Un programma di elaborazione testi, Database e statistica per Epidemiologia su microcomputer. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, Atlanta, GA.

14. Nel 1973, il suo nome è stato tradotto in italiano con il nome di”Mylotte S”, Egan Mitchell B, McCarthy CF & McNicholl B (1973). Incidenza della celiachia nell’Irlanda occidentale. British Medical Journal, 1: 703-705.

15. Rossipal E (1975). Incidenza della celiachia nei bambini in Austria. Zeitschrift für Kinderheilkunde, 119: 143-149.

16. Hed J, Lieden G, Ottosson E, Strôm M, Walan A, Groth O, Sjôgren F & Franzen L (1984). Anticorpi IGA antigliadina e lesioni della mucosa del digiuno in donatori sani di sangue. Lancetta, 2: 215.

17. Nel 1987 è stato pubblicato il primo album in studio del gruppo musicale statunitense. Diminuzione dell’incidenza della celiachia. Archivi di malattia nell’infanzia, 62: 465-468.

18. Kilander AF, Dotevall G, Fallstrom SP, Gillberg RE, Nilsson LA & Tarkowski A (1983). Valutazione degli anticorpi della gliadina per il rilevamento della celiachia. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 18: 377-383.

19. Sbolgi P, Mangiante G, Ruffa G, Caprioli F, Bartolozzi G, Cinigolani M& Gemme G (1991). Gli anticorpi antigliadina nella diagnosi e nel follow-up della malattia celiaca. Minerva Pediatrica, 43: 783-788.

20. Bodé S, Weile B, Krasilnikoff PA & Gudmand-Hoyer E (1993). Il valore diagnostico del test degli anticorpi della gliadina nella celiachia nei bambini: uno studio prospettico. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 17: 260-264.

21. Il Carroccio A, Iacono G, Montalto G, Cavataio F, Soresi M, Kazmierska I & Notarbartolo A (1993). Test immunologici e di assorbimento nella celiachia: possono sostituire le biopsie intestinali? Scandinavian Journal of Gastroenterology, 28: 673-676.

22. Burgin-Wolff A, Gaze H, Hadziselimovic F, Huber H, Lentze MJ, Nusslé D & Reymond-Berthet C (1991). Determinazione dell’anticorpo antigliadina e antiendomysium per la celiachia. Archivi di malattia nell’infanzia, 66: 941-947.

23. Lerner A, Kumar V & Iancu TC (1994). Immunological diagnosis of childhood coeliac disease: comparison between antigliadin, antireticulin and antiendomysial antibodies. Clinical and Experimental Immunology, 95: 78-82.

24. Lindquist BL, Rogoziniski T, Moi H, Danielsson D & Olcên P (1994). Endomysium and gliadin IgA antibodies in children with coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 29: 452-456.

25. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO & Schuppan D (1997). Identificazione della transglutaminasi tissutale come autoantigene della celiachia. Medicina della natura, 3: 797-801.

26. Dieterich W, Laag E, Schôpper H, Volta U, Fergunson A, Gillet H, Riecken EO & Schuppan D (1998). Autoanticorpi alla transglutaminasi tissutale come predittori della celiachia. Gastroenterologia, 115: 1317-1321.

27. Grodzinsky E (1996). Screening per celiachia in donatori di sangue apparentemente sani. Acta Pediatrica, 412 (Suppl): 36-38.

28. Rostami AM, Sater RA, Bird SJ, Galetta S, Farber RE, Kamoun M, Silberg DH, Grossman RI & Pfohl D (1999). A double-blind, placebo-controlled trial of extracorporeal photopheresis chronic progressive multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5: 198-203.

29. Altuntas B, Gul H, Yarali N & Ertan U (1999). Etiology of chronic diarrhea. Indian Journal of Pediatrics, 66: 657-661.

30. Khoshoo V, Bhan MK, Puri S, Jain R, Jayashree S, Bhatnagar RS, Kumar R & Stintzing G (1989). Profilo anticorpale dell’antigliadina sierica nell’infanzia diarrea prolungata dovuta a celiachia e altre cause in un paese in via di sviluppo. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 24: 1212-1216.

31. Medeiros EHGR (1992). Anticorpo sérico antigliadina no diagnóstico e seguito da doença celíaca. Tesi di dottorato, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasile.

32. Nel 1961, il progetto fu completato con la realizzazione di un nuovo modello. Studio immunologico della celiachia e della steatorrea idiopatica; reazioni sierologiche al glutine e alle proteine del latte. British Medical Journal, 2: 1727-1731.

33. Nel 1966 è stato pubblicato il primo album in studio della band. Celiachia nei bambini del Nord dell’India. British Medical Journal, 2: 1233-1234.

34. Burgin-Wolff, Un, Bertelè RM, Berger R, Sguardo H, Danneggia HK, a Soli M, Khanna S, Schurmann K, Firmatario E & Tomovic D (1983). Un test di screening affidabile per la celiachia infantile: test immunosorbente fluorescente per gli anticorpi della gliadina; uno studio multicentrico prospettico. Giornale di Pediatria, 102: 655-660.

35. Il suo nome deriva dal greco antico, che significa&, &, &, &, &, &. Anticorpi sierici IgG sottoclasse alla gliadina e altri antigeni alimentari nei bambini con celiachia. Immunologia clinica e sperimentale, 64: 526-535.

36. Tucker NT, Barghuthy FS, Prihoda TJ, Kumar V, Lerner A & Lebenthal E (1988). Anticorpi antigliadina rilevati dal test immunoassorbente legato all’enzima come marker della celiachia infantile. Giornale di Pediatria, 113: 286-289.

Ringraziamenti

Siamo grati al personale del Servizio di Gastroenterologia pediatrica, Ospedale Universitario, Università Federale di Minas Gerais, per il rinvio dei pazienti e al personale del Centro de Pesquisas René Rachou per l’assistenza tecnica.