Sindrome di Bertolotti: una causa underdiagnosed per lombalgia
Abstract
La sindrome di Bertolotti si riferisce alla presenza di dolore associato alla variante anatomica della sacralizzazione dell’ultima vertebra lombare. Spesso è un fattore che non viene affrontato nella valutazione e nel trattamento del dolore lombare. La presenza di una vertebra di transizione lombosacrale è un risultato comune tra la popolazione generale con una prevalenza che varia tra il 4 e il 30%, tuttavia, questo risultato è raramente associato alla causa del dolore lombare e quindi, la prevalenza della sindrome di Bertolotti nella popolazione generale è sconosciuta alla sottodiagnosi. La sacralizzazione della quinta vertebra lombare è stata correlata a cambiamenti nell’anatomia e biomeccanica della colonna vertebrale con l’accordo generale per il suo significato clinico, tuttavia Bertolotti sindrome dovrebbe essere considerato come una diagnosi differenziale per diminuire il dolore alla schiena, quindi, la sua fisiopatologia, epidemiologia e trattamento, deve essere un argomento di cultura generale per i medici che spesso il trattamento di questa condizione.
INTRODUZIONE
La sindrome di Bertolotti (BS) si riferisce alla presenza di dolore associato alla variante anatomica della presenza di una vertebra di transizione lombosacrale (LSTV). Si riconosce quando un processo trasversale allungato dell’ultima vertebra lombare si fonde con il primo segmento sacrale in gradi variabili e questa anomalia è riconosciuta come causa meccanica del mal di schiena .
L’assimilazione della quinta vertebra lombare da parte del sacro fu descritta per la prima volta da Bertolotti nell’anno 1917. Fu il primo autore a mettere in relazione questa scoperta con la lombalgia. LSTV sono anomalie congenite definite come sacralizzazione del segmento lombare più basso o lumbarizzazione del segmento sacrale più alto . Castelvi divide la patologia in quattro gruppi in base allo sviluppo del processo trasversale (Tabella 1). Presentiamo un paziente con questa condizione che ha avuto dolore persistente che si è risolto solo dopo l’iniezione con corticosteroidi locali.
CASE REPORT
Una donna di 42 anni si è presentata alla clinica con una storia di lombalgia cronica. Non ha riportato alcuna storia medica rilevante. Era già stata trattata negli ultimi 4 anni dai medici di medicina generale con analgesici e fisioterapia domiciliare senza risultati soddisfacenti. Ha avuto due precedenti ricoveri al pronto soccorso dove la morfina è stata prescritta per controllare il dolore nella parte bassa della schiena. Era sotto trattamento ambulatoriale con diclofenac e tizanidina con parziale sollievo dei sintomi. La sua lamentela principale era il dolore alla schiena lombare inferiore senza radiazioni agli arti inferiori. Nella sua valutazione fisica ha presentato la limitazione alla rotazione completa e alla flessione della colonna lombare a causa del dolore. Il segno di Lasegue era negativo, la sensibilità, i riflessi, l’equilibrio sagittale, la forza muscolare distale e gli impulsi erano normali. Le radiografie hanno mostrato un processo trasverso sinistro sovrasviluppato della quinta vertebra lombare che contatta con il sacro all’ala sacrale sinistra con segni di degenerazione nello stesso sito (Fig. 1). Sono stati ottenuti studi di risonanza magnetica (MRI) (Fig 2-5). Il paziente è stato portato in sala operatoria dove l’infiltrazione con 1 mL di lidocaina e 40 mg di Triamcinolone è stata eseguita nella pseudoarticolazione tra il processo trasversale sinistro e il sacro sotto guida fluoroscopica. Ha riportato un completo sollievo dal dolore dopo la procedura. A tre mesi di follow-up è stata gestita con esercizi di rafforzamento e stabilizzazione per la colonna lombare e l’educazione posturale è stata avviata. Rimane asintomatica al suo follow-up di 12 mesi.
Radiografie che mostrano un processo trasverso sinistro sovrasviluppato, che entra in contatto con l’ala sacrale sinistra sacrale (Tipo IIA di Castelvi).
Radiografie che mostrano un processo trasverso sinistro sovrasviluppato, che entra in contatto con l’ala sacrale sinistra sacrale (Tipo IIA di Castelvi).
RMN del paziente che mostra faccette più piccole nell’articolazione anomala e nel disco sano rispetto a quello sopradiacente (figura successiva).
RMN del paziente che mostra sfaccettature più piccole nell’articolazione anomala e nel disco sano rispetto a quello sopradiacente (figura successiva).
Alterazioni degenerative delle faccette e del disco nel segmento adiacente.
Alterazioni degenerative delle faccette e del disco nel segmento adiacente.
Che mostra l’effetto protettivo della limitazione del movimento nel disco distale all’anomalia.
Che mostra l’effetto protettivo della limitazione del movimento nel disco distale all’anomalia.
Che mostra l’effetto protettivo della limitazione del movimento nel disco distale all’anomalia.
Che mostra l’effetto protettivo della limitazione del movimento nel disco distale all’anomalia.
DISCUSSIONE
La fusione della quinta vertebra al sacro è una scoperta comune. La sua prevalenza è stata riportata tra il 4 e il 30% della popolazione generale. Nel complesso, il 13% dei pazienti con un LSTV sono asintomatici, ma BS è diagnosticata in solo nel 4-8% dei pazienti con lombalgia, il 18,5% di questi pazienti sono sotto i 30 anni di età .
L’esame fisico dei pazienti con BS è spesso aspecifico presentando dolorabilità nella parte bassa della schiena e limitazione agli intervalli di movimento, possono essere presenti segni di radicolopatia, il contatto tra le ossa alla pseudoarticolazione è stato ipotizzato come fonte di dolore che può manifestarsi come sacro-radicaca, anca, inguine o addirittura imitando un dolore radicolare L5 (pseudo-radicolopatia) .
Le radiografie semplici della colonna vertebrale lombosacrale dimostrano un’efficacia del 76-84% per rilevare LSTV. Le radiografie di Ferguson della colonna vertebrale lombosacrale (radiografia AP con angolo cranico di 30°) presentano una maggiore sensibilità nel rilevare LSTV. Mid-sagittale T2 ponderata MRI presenta con 80% sensibilità e specificità per la diagnosi, con edema del midollo osseo come uno dei risultati più comuni . La scansione TC è una risorsa di imaging gratuita che aiuta a definire le strutture ossee, gli osteofiti e lo stato della pseudoarticolazione del quinto processo trasversale .
La fusione parziale nella parte inferiore della transizione lombosacrale produce importanti alterazioni nella biomeccanica normale ai livelli immediatamente sopra e sotto la LSTV. Cambiamenti come ipermobilità e momenti di coppia anomali sono presenti al di sopra del LSTV, predisponendolo alla degenerazione precoce (patologia precoce del disco e malattia degenerativa delle faccette articolari). Il movimento limitato al di sotto dell’LSTV produce un effetto protettivo contro la degenerazione del disco e delle faccette ed è correlato ai cambiamenti (le faccette sono più piccole e orientate coronalmente) nelle dimensioni delle articolazioni delle faccette di livello inferiore . Queste alterazioni possono essere verificate nei livelli adiacenti del LSTV nel nostro paziente.
Classificazione di Castellvi per le vertebre di transizione lombosacrale.
| Classificazione di Castellvi . | |||
|---|---|---|---|
| Tipo . | Descrizione . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). |  Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. |  Tipo IIa |
| Tipo III | Completa lumbarizzazione/sacralizzazione | Processo trasversale allargato, con fusione unilaterale (a) o bilaterale (b) completa con l’ala sacrale. |  Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other |  Type IV |
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| Tipo III | Completa lumbarizzazione/sacralizzazione | Processo trasversale allargato, con fusione unilaterale (a) o bilaterale (b) completa con l’ala sacrale. | Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other | Type IV |
Castellvi’s classification for lumbosacral transitional vertebrae.
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| Tipo III | Completa lumbarizzazione/sacralizzazione | Processo trasversale allargato, con fusione unilaterale (a) o bilaterale (b) completa con l’ala sacrale. | Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other | Type IV |
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| Tipo III | Completa lumbarizzazione/sacralizzazione | Processo trasversale allargato, con fusione unilaterale (a) o bilaterale (b) completa con l’ala sacrale. | Tipo IIIa |
| Tipo IV | Misto | Tipo IIa su un lato e tipo IIIa sull’altro | Tipo IV |
La causa del nostro dolore, potrebbe essere correlato alla presenza di pseudoarticulation tra il sacro e la quinta vertebra lombare (che ha già mostrato segni di artrosi) o le alterazioni degenerative del disco e sfaccettature di un livello sopra la LSTV.
L’infiltrazione con steroidi e anestetici locali è uno strumento diagnostico utile per studiare BS. Viene utilizzato per determinare quali pazienti hanno dolore originato esclusivamente alla pseudoarticolazione (sollievo completo del dolore dopo l’iniezione della pseudoarticolazione) e quali pazienti hanno dolore aggiuntivo all’irritazione della radice nervosa L4 o L5. I pazienti con scarsa risposta all’iniezione intra-articolare/periarticolare e transforaminal sono candidati a interventi chirurgici più complessi come la resezione del processo trasversale della quinta vertebra lombare e la decompressione, ma questo è raramente necessario .
Kongsted non è stato in grado di determinare quale procedura (iniezione da sola o intervento chirurgico esteso) presentasse i migliori risultati clinici considerando l’eterogeneità e il basso livello di evidenza dell’attuale letteratura disponibile . Crediamo che l’approccio migliore sia quello di eseguire un’iniezione di steroidi locale nel punto della pseudoarticolazione in pazienti senza dolore radicolare e un’ulteriore iniezione transforaminale in pazienti con coinvolgimento radicolare. Un approccio chirurgico esteso sarà necessario nei pazienti con dolore persistente. Nuove tecniche come la chirurgia guidata 3D e le procedure minimamente invasive possono essere applicate a questa patologia con buoni risultati .
CONCLUSIONE
La sindrome di Bertolotti è un’anomalia frequente che può essere correlata al dolore lombare. Dovrebbe essere considerato come una diagnosi differenziale quando si confronta un paziente con risultati radiografici compatibili e mal di schiena persistente. La conferma del dolore derivante dalla pseudoarticolazione può essere effettuata con iniezioni di steroidi.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI
Nessuno dichiarato.
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. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022398.
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