Tra i giovani con nuova diagnosi di diabete, un semplice approccio clinico — cercando moderato iperglicemia (A1c < 7.5%), chiedendo storia familiare di diabete, e controllando per gli autoanticorpi associati con diabete di tipo 1 dovrebbe aiutare a determinare se i bambini hanno bisogno di essere geneticamente sottoposti a screening per diabete della maturità dei giovani (MODY), la nuova ricerca suggerisce.

I risultati di un’analisi a 5 anni dei dati di quasi 4000 individui in Svezia con diagnosi di diabete di età compresa tra 1 e 18 anni sono stati pubblicati online l ‘ 8 novembre 2019, in Diabetes Care di Annelie Carlsson, MD, PhD, dell’Ospedale universitario di Skane, Malmo, Svezia e colleghi. Lo studio è stato sostenuto dalla Swedish Child Diabetes Foundation, National Institutes of Health, National Institute for Health Research (UK) e Wellcome Trust.

MODY è una forma monogenica, ereditata in modo dominante di diabete che si presenta tipicamente nell’adolescenza o nella giovane età adulta e rappresenta l ‘ 1-4% dei casi di diabete pediatrico.

Riconoscere MODY è importante, poiché il trattamento e la gestione sono diversi dal diabete di tipo 1 e tipo 2. A seconda del sottotipo genetico specifico, MODY può essere gestito con sulfoniluree, dieta o nessun trattamento — un punto chiave è che non c’è bisogno di insulina.

La diagnosi errata fa sì che molti giovani vengano trattati inutilmente con insulina, con molti anni di ritardo dalla diagnosi iniziale del diabete alla corretta diagnosi genetica.

La nuova ricerca suggerisce lo screening per almeno tre autoanticorpi e il test A1c si svolge in tutti i giovani al momento della diagnosi del diabete, insieme all’indagine sul fatto che uno dei genitori abbia il diabete.

Se tutti gli anticorpi sono negativi e il paziente ha un A1c < 7.5% e/o una storia parentale di diabete, quindi dovrebbe essere eseguito uno screening genetico MODY, ha detto l’autore senior Andrew T. Hattersley, MD, a Medscape Medical News.

“Pensiamo che questa ricerca porti ad un semplice approccio clinico che assicurerà che la stragrande maggioranza dei pazienti MODY venga diagnosticata in modo rapido ed efficiente e il loro trattamento con insulina sostituito”, ha affermato.

“Mostriamo che ci sono risultati eccellenti ottenuti dall’insulina in pazienti con diagnosi di MODY”, ha sottolineato Hattersley, della University of Exeter Medical School, Regno Unito. Hattersley è un investigatore senior per il Wellcome Trust e l’Istituto nazionale per la ricerca sulla salute.

Approccio cattura quasi tutti i pazienti con MODY

Carlsson e colleghi hanno studiato 3933 giovani svedesi di età compresa tra 1-18 anni che sono stati diagnosticati con diabete tra maggio 2005 e dicembre 2010.

Al momento della diagnosi, tutti sono stati sottoposti a screening per quattro autoanticorpi delle isole associati al diabete di tipo 1: anticorpo GAD (GADA), antigene insulinoma-2A (IA-2A), trasportatore di zinco 8A (ZnT8A) e autoanticorpo insulinico (IAA).

Complessivamente, l ‘ 88% (3471) è risultato positivo ad almeno uno dei quattro autoanticorpi. Sul sequenziamento, nessuno di questi individui è stato trovato per trasportare i geni MODY — GCK, HNF1A o HNF4A — tramite test clinici o di ricerca di routine.

Quando 303 dei pazienti autoanticorpi-negativi sono stati testati geneticamente, il 15% (46) ha avuto MODY, con una prevalenza minima dell ‘ 1,2%.

Gli altri avevano diabete di tipo 1 negativo agli anticorpi, diabete di tipo 2 o altri tipi, come il diabete correlato alla fibrosi cistica, ha spiegato Hattersley.

La più forte caratteristica clinica discriminatoria per avere MODY, rispetto a quelli non noti per avere MODY, era negativa a tutti e quattro gli autoanticorpi delle isole (100% vs 11%; P = 2 x 10-44).

Altre caratteristiche discriminatorie erano A1c inferiore (7,0% vs 10,7%; 53 vs 93 mmol/mol; P = 1 x 10-20), glucosio plasmatico casuale inferiore (media 11,7 vs 26,7 mmol/L; P = 3 x 10-19), diabete parentale (63% vs 12%; P = 1 x 10-15) e non avere chetoacidosi diabetica (0 su 46 vs 601 su 3887 pazienti; P=.001).

In un’analisi aggiustata, solo glucosio plasmatico (P = 6 x 10-5) e storia genitoriale di diabete (P = .02) è rimasto predittori significativi di MODY.

Limitare i test MODY solo ai 73 individui che erano entrambi negativi agli autoanticorpi e avevano un A1c< 7.5% ha migliorato il tasso di rilevamento al 49% (36 su 73) e identificato il 78% (36 su 46) di coloro che avevano MODY.

Se i test genetici MODY fossero limitati ai 96 pazienti che erano entrambi negativi agli autoanticorpi e avevano una storia familiare parentale di diabete, il tasso di rilevamento MODY sarebbe del 30% (29 su 96) e del 63% (29 su 46).

E se il test fosse fatto per i 131 pazienti che erano negativi agli autoanticorpi e avevano A1c< 7,5% o un genitore affetto, tali tassi sarebbero rispettivamente del 33% (44 su 131) e del 96% (44 su 46).

I ricercatori aggiungono che “Sia la glicemia diagnosi e di storia di famiglia hanno un ruolo nella scelta di autoanticorpi-pazienti negativi al test, ma se la selezione di un singolo criteri clinici solo”, quindi modesta iperglicemia (A1c << 58 mmol/mol) sarebbe più sensibile e più specifico la storia di famiglia.

I principali punti di forza dello studio, dicono i ricercatori, è che si tratta di una grande serie consecutiva che recluta l ‘ 87% dei casi con diabete di nuova diagnosi nella popolazione pediatrica, consentendo la valutazione sia delle caratteristiche cliniche che degli autoanticorpi alla diagnosi. Un altro punto di forza è che tutti i test autoanticorpi sono stati condotti in un laboratorio centrale.

Tutti i pazienti con MODY avevano un eccellente controllo glicemico; La maggior parte di insulina

A una media di circa 6 anni dopo la diagnosi iniziale del diabete, tutti i 46 pazienti identificati come pazienti con MODY avevano raggiunto un eccellente controllo glicemico (media A1c 6.4%) e 42 pazienti su 46 (91%) non erano in trattamento con insulina. Invece, stavano prendendo i trattamenti raccomandati dal sottotipo MODY: nessun trattamento per GCK MODY (29 di 29) e dieta o sulfonilurea per HNF1A MODY (9 su 10) e HNF4A MODY (4 di 7).

Di 18 pazienti che avevano iniziato il trattamento con insulina alla diagnosi di diabete, 14 lo hanno interrotto dopo il test genetico MODY positivo.

Clinicamente, gli autori notano che sebbene vi sia un chiaro beneficio per testare tre degli autoanticorpi dell’isolotto — GADA, IA-2A e ZnT8A — l’aggiunta di IAA può essere meno utile.

IAA è tecnicamente difficile da misurare e riduce solo la percentuale di pazienti negativi agli anticorpi dal 13% al 12%, quindi “potrebbe non essere considerato necessario clinicamente.”

Alla domanda in che misura questi risultati potrebbero applicarsi agli adulti, Hattersley ha detto a Medscape Medical News che MODY si verifica in genere tra i 10 ei 30 anni, ma negli adulti ci saranno più casi di diabete di tipo 2 che sono anche negativi agli anticorpi, quindi lo screening sarà meno efficace nel rilevare i casi di MODY.

Tuttavia, ha consigliato, “qualsiasi giovane adulto di peso normale che è negativo per tre autoanticorpi dell’isolotto e ha un A1c< 7,5% dovrebbe essere testato per MODY in quanto è ancora altamente probabile.”

Cura del diabete. Pubblicato online novembre 8, 2019. Abstract

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