I fori e le lacrime retiniche si incontrano comunemente durante l’esame del fondo dilatato di pazienti sia sintomatici che asintomatici. I difetti della retina sono disponibili in diverse forme e dimensioni e possono essere di spessore parziale o completo. Le loro cause sono ugualmente varie.

Quella che segue è una guida pittorica e istruttiva che descrive e descrive vari tipi di fori e lacrime retiniche, le loro possibili eziologie e strategie di gestione.

Fig. 1. Foro retinico atrofico (frecce rosse) notato sia su (A) fotografia fundus e (B) OTTOBRE. L’anello di pigmentazione (frecce blu) è una riparazione reattiva dovuta alla separazione della retina neurosensoriale e dell’epitelio pigmentato retinico. (C) Un grande foro atrofico notato nell’esame di routine e successivamente trattato con laser. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fig. 2. Le immagini di cui sopra mostrano fori retinici atrofici (frecce blu) con regioni circostanti di adesione vitreoretinica (frecce rosse) visibili nelle immagini sopra e sotto. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fori retinici atrofici

Questi si trovano più spesso durante l’esame di routine della retina periferica (Figura 1). La maggior parte dei pazienti che presentano questi sintomi non hanno sintomi associati. Mentre i fori atrofici si verificano secondari alla degenerazione focale della retina neurosensoriale e non sono risultanti dalla trazione vitrea, possono presentare aree circostanti di adesione vitreoretinica anormale (Figura 2).1,2 Spesso, questi fori sono contenuti all’interno, o sono adiacenti alla degenerazione del reticolo e possono essere di spessore parziale o completo (Figure 3 e 4).1,2

Fig. 3. Degenerazione reticolare con fori retinici multipli. OCT mostra una rottura a tutto spessore (freccia blu) e il liquido sub-e intraretinico circostante (freccia rossa) nel cosiddetto “bracciale di fluido.”La progressione di questo fluido può portare a un distacco retinico rhegmatogeno cronicamente progressivo. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fig. 4. Le piccole fessure (freccia blu) notate all’interno di macchie di reticolo di solito rappresentano uno scavo parziale della retina neurosensoriale. Poiché questi possono essere considerati “fori a spessore parziale”, non vi è alcuna minaccia per il flusso cronico di fluido nello spazio subretinale. È necessario un attento esame e una depressione sclerale per distinguere tra fori retinici a spessore pieno e parziale, poiché la loro gestione può variare. Ottobre può contribuire a fare la distinzione. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Non esiste un chiaro consenso per la gestione dei fori retinici atrofici; pertanto, molti professionisti scelgono di monitorare.3-5 Tuttavia, un foro retinico a tutto spessore può consentire la trasmissione del fluido dalla cavità vitrea allo spazio subretinico e può causare accumulo di liquido subretinico e un distacco retinico rhegmatogeno (RRD).5

Spesso, i fori rotondi atrofici portano a distacchi cronici a crescita lenta (Figura 5).6 RRDs localizzati nei quadranti retinici inferiori o temporali, o entrambi, si trovano spesso in pazienti completamente asintomatici non consapevoli della perdita del campo superiore o nasale.5

La profilassi laser dei fori atrofici può ridurre il rischio di distacco della retina e comporta un rischio minimo o nullo (Figura 6).3-5

Fig. 5. Distacchi retinici inferotemporali cronici (frecce rosse) osservati in questi pazienti asintomatici. In un paziente (A) il foro atrofico (frecce blu) è un reperto isolato, mentre in un altro paziente (B) il foro atrofico (freccia blu) è associato alla degenerazione reticolare (freccia gialla).

Fig. 6. La profilassi del laser è annotata intorno ad un singolo foro atrofico (precedentemente annotato nella figura 1A) ed ai fori multipli (annotati nella figura 3B). Qui, in (A), è possibile vedere lo sbiancamento del laser immediatamente dopo l’applicazione, mentre in (B) si nota una tipica iperpigmentazione con il tempo. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fori retinici opercolati

A differenza dei fori atrofici, i fori opercolati di solito hanno origine in aree focali di anomalie vitreoretiniche. I loro predecessori possono essere definiti come ciuffi retinici o qualsiasi altra patologia che causa un’adesione vitrea eccessivamente forte o una struttura retinica particolarmente debole. Un evento formativo può quindi essere precipitato da un trauma o da un rilascio naturale di trazione vitrea con conseguente foro a tutto spessore e un opercolo retinico sovrastante.7,8

Fig. 7. I ciuffi vitrei sono anomalie congenite dello sviluppo vitreoretinico. Possono presentare come (A) ciuffo non cistico, (B) ciuffi cistici o (C) ciuffi con un foro adiacente a spessore parziale, visto qui sulle immagini del fondo e dell’OCT. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fig. 8. Queste immagini mostrano esempi di fori opercolati rotondi. In (A) l’opercolo del paziente rimane attaccato al bordo del foro retinico. A ottobre si nota il bracciale del fluido che circonda il foro. In un paziente diverso (B), sebbene l’opercolo venga rilasciato nella cavità vitrea (freccia blu), il bordo del foro retinico viene sollevato, consentendo al fluido di accedere allo spazio subretinale (cerchio blu). Clicca sull’immagine per ingrandirla.

I ciuffi vitrei sono anomalie congenite dello sviluppo vitreoretinico. Questi hanno variazioni cistiche e non cistiche (Figura 7).2 La separazione di questo ciuffo vitreo anormalmente aderente durante un distacco vitreo posteriore ampio o localizzato (PVD) può provocare fori opercolati rotondi (Figura 8). Altri possono provocare fori retinici opercolati di forma irregolare (Figura 9). Questi fori possono causare RRDs cronici o acuti (Figure 9 e 10). 9,10

Non esiste consenso sul trattamento di fori opercolati sintomatici e asintomatici. Il laser profilattico è solitamente raccomandato per i casi sintomatici. Il trattamento dei fori asintomatici può ridurre il rischio di distacco della retina con un rischio minimo o nullo per il paziente (Figura 11).4,5

Fig. 9. Questi casi mostrano interruzioni retiniche irregolari con liquido subretinico localizzato, causando distacchi retinici rhegmatogeni subclinici. Il primo paziente (A) richiede un intervento chirurgico, pneumatico (seguito da retinopessi) o vitrectomia con gas e laser per riparare il distacco della retina, poiché il fluido eccessivo attorno al foro della retina non consentirà al solo laser di essere efficace. Il secondo (B) può essere trattato con laser profilattico. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fig. 10. Le immagini del paziente (A) rivelano un foro opercolato con conseguente RRD acuto. Il paziente (B), che aveva un reticolo preesistente, mostra un foro opercolato durante PVD con conseguente RRD acuto. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fig. 11. Il paziente nella Figura 8B è mostrato qui dopo il trattamento laser profilattico. La risoluzione parziale della cuffia fluida è annotata mentre la progressione al distacco retinico è evitata. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Lacrime a ferro di cavallo o lembo

Le lacrime retiniche a ferro di cavallo (HSRT) sono rotture a tutto spessore della retina neurosensoriale che si verificano a seguito della trazione vitrea e sono solitamente causate da PVD. I fattori di rischio per HSRT includono l’invecchiamento, la degenerazione del reticolo preesistente, la miopia e il trauma. Sebbene lampi di luce e galleggianti siano sintomi comuni associati a questa scoperta, questi possono essere osservati in pazienti asintomatici, in particolare in assenza di RRD (Figura 12).9,10

Le lacrime retiniche a ferro di cavallo sono la causa della maggior parte degli RRD (Figura 13).9,10 Tutti HSRT deve essere circondato da laser subito dopo la diagnosi (Figura 14).

Fig. 12. L’immagine (A) rivela HSRT (freccia blu) senza alcun sintomo associato o distacco della retina; tuttavia, un piccolo foro della retina (freccia rossa) ha provocato un distacco della retina che progredisce lentamente, causando un’ombra lenta nella visione periferica del paziente. In (B), una rottura della retina a ferro di cavallo (freccia blu) associata alla degenerazione del reticolo (freccia rossa) è osservata in un paziente asintomatico. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fig. 13. A seguito di sintomi PVD questo paziente (A) ha sviluppato un RRD superotemporale causato da un piccolo HSRT (freccia blu), mentre un altro paziente (B) ha sviluppato una macula inferiore da RRD da HSRT (freccia blu). Questi pazienti hanno richiesto un intervento chirurgico. La RRD in (C) è causata da più di uno strappo retinico, non un reperto raro. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Fig. 14. All’estrema sinistra, le lacrime a ferro di cavallo senza distacco della retina (A) sono trattate con laser. L’immediato e a lungo termine di effetto di laser (B) è mostrato, mentre in iperpigmentazione a lungo termine. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Rotture retiniche giganti e dialisi retinica

Le rotture retiniche giganti sono rotture a tutto spessore che si estendono per almeno tre ore di clock (Figura 15). Distacchi retinici causati da rotture giganti possono richiedere diverse modalità chirurgiche rispetto ad altri RRDs. Per esempio, perfluorocarbonio (PFO) può essere utilizzato per aprire un distacco di retina intraoperatorio.11,12

La dialisi retinica è una rottura in cui la porzione anteriore è adiacente all’ora serrata (Figura 16A). La maggior parte di questi casi è associata a trauma oculare e la maggior parte viene diagnosticata in pazienti giovani senza distacco vitreo posteriore. Gestire la dialisi retinica può essere difficile pure.

Fig. 15. Questa rottura retinica ampia più di tre ore (A) con un limitato distacco della retina è visibile, mentre (B) mostra un RRD quasi totale. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

Il distacco della retina può essere prevenuto trattando l’estensione della dialisi con retinopessi laser. Se il distacco della retina è presente, il trattamento deve essere adattato al singolo paziente. Le opzioni includono: vitrectomia con gas o olio, instabilità sclerale con o senza vitrectomia e retinopessi laser possono ancora essere utilizzati se il distacco è limitato (Figura 16B). Prendere la decisione chirurgica appropriata porta a buoni risultati nella stragrande maggioranza dei pazienti.13-15

Fig. 16. Sopra, (A) dialisi retinica associata a RRD trattata con fibbia sclerale. A destra (B), più aree dializzate in assenza di distacco della retina sono state trattate con laser profilattico. Clicca sull’immagine per ingrandirla.

In conclusione

I fori e le lacrime della retina sono disponibili in tutte le forme e dimensioni con diverse strategie di gestione e rischio di complicanze. L’unica complicazione associata in una certa misura a tutte le forme di rottura della retina è il distacco della retina, che può causare una significativa perdita della vista. Pertanto, tutti i fori e le lacerazioni della retina-indipendentemente dalle dimensioni, dalla posizione o dalla forma—devono essere accuratamente valutati e gestiti correttamente per ridurre il rischio di perdita della vista per i pazienti affetti.

Dr. Rafieetary è un optometrista con Charles Retina Institute a Germantown, TN.

Dott. Huddleston è un chirurgo vitreoretinico presso il Charles Retina Institute di Germantown, TN.

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