DISCUSSION

乳癌患者の外科的病期分類は、全身療法の推奨に影響を与えるため、腫瘍再発のリスクに基づくべきである。 ER陽性腫瘍では、早期i/II腫瘍からIII期腫瘍への変化は、Oncotype DX検査とは無関係に全身化学療法による治療の推奨につながる可能性がある（12,13）。 これは患者のための再発の危険の減少の多くの利点なしで多数の副作用のための潜在性の処置を管理することで起因できます。 同様に、her2増幅癌では、リンパ節の広がりのない比較的小さな腫瘍を、より積極的でない全身化学療法で治療できるという証拠が増えています（14）。 従って現在のAJCCの病期分類システムに基づいて、これらの比較的小さい潰瘍の腫瘍は最も確かにより積極的に扱われ、より深刻な毒性の危険を負う。 この研究では、複数の機関間でまれな乳癌表現型（例えば潰瘍）のリスクを分析することの利点を示しています。 腫瘍再発のリスクのより良い予測とよりパーソナライズされた全身療法は、患者のための情報に基づいた意思決定の重要な要素です。

まず、皮膚を潰瘍化する比較的小さな腫瘍が、レビュー病理学者にとって病期のジレンマをもたらすシナリオかどうかを探ることを意図しました。 この研究は、病理学者が、我々が臨床実践で観察したAJCC病期分類ガイドラインに従って、SUでBCを均一に病期分類していないことを示した。 我々は、非T4として臨床診療（臨床セットで抽象化されたレポート）で腫瘍を上演病理学者の数は20.7％であったことがわかりました。 より具体的には、≧2.0-cmを測定した腫瘍の約半分（47.4％）が、腫瘍サイズに基づいてPT1として段階化された。 我々の結果は、多くの病理学者が、腫瘍が皮膚を潰瘍化するためにのみ、比較的小さな腫瘍が局所的に進行した疾患として上演されるべきではないと信

この特定の質問に対処するために、”SUを有する比較的小さな腫瘍は進行期（ステージIV）に存在するか？”、我々は7つの学術機関から多数の症例（n=111）を収集し、腫瘍の大きさを全体の段階と相関させた。 我々は、ステージ（I、IIおよびIII）対ステージIVケースの中央値（範囲）は、それぞれ7.0（2.5-18.0）cm対4.0（0.2-18.6）cmであった小さな腫瘍よりも高度な疾患を有する大きな腫瘍が存在することを発見した（p=0.004）。 これは、Güth et al(3)による以前の研究と一致しています。 多くの患者が局所的に進行した疾患を呈したことは注目に値する。 したがって、彼らは乳房全摘術（90.1％）と腋窩解剖（73％）などの積極的な外科的処置を受けた。

潰瘍、皮膚結節、または病理学的皮膚関与を含む臨床的皮膚変化（3-8）など、非炎症性BCをpt4として分類する正当性があるかどうかを調査した研究はほ 我々は、SUが有害因子であるかどうかを評価し、これらの腫瘍がPT4として上演されるべきかどうかを調査するために、病理学的に証明されたSUを除く 皮膚の関与を伴う腫瘍の病期分類の問題に対処したすべての研究は、SUのみでBCから皮膚の関与（真皮および/または表皮）を分離しなかった（3-8）。 皮膚の関与のいくつかの臨床像は不明であり、TNM分類の定義に基づいて容易に分類することはできない（4）。 参加機関間の一貫性を確保するために、病理学的に証明されたSUの症例に私たちの選択を制限しました。 さらに、我々はneoadjuvant療法、パジェット病によるSU、SU（pt4c）またはそれなし（pt4a）、腫瘍再発、生検手順または感染による潰瘍化、小皮膚生検手順（シェービングまたはパンチ）、同時対側BC、および/または臨床炎症性癌（ct4d）を持っていたすべてのケースを除外した。 二次パジェット病（n=18）の症例は、腫瘍が皮膚に直接拡張したためと考えられているため、研究に含まれていた。 質問に答えるためには、”SUは腫瘍の転帰に役割を果たしていますか？「我々は、腫瘍が≧5.0-cm（<stage-T3）のサブセット（n=38）を選択し、同様の臨床的および病理学的変数を有する症例とそれらを照合した。 次に、DFSとOSを分析しました。 各サブグループの症例数が少ないため，治療モダリティに基づいて患者を層別化することはできなかった。 したがって、マッチングプロセスを使用することは、他の交絡因子の中でも治療モダリティの影響を最小限に抑える方法であると考え

SUとは独立したT病期分類（T1、T2、T3）に続いて腫瘍の大きさに基づいて症例を分離したところ、腫瘍が大きい患者は病気で死亡したり、腫瘍の再発を発症するリスクが高かった（図2）。 Güthらは、組織学的に証明された非炎症性皮膚関与を提示した119人の患者を研究し、潰瘍、浮腫、peau d’orange、および衛星皮膚結節などの巨視的で典型的で容易に識別可能な”古典的な”皮膚変化を伴う。 彼らは、DFSとOSがAJCC腫瘍の大きさと相関していることを見出した。 この研究の利点は、少なくとも5年間、または死ぬまですべての患者を追跡したことです。 私たちのフォローアップ時間の中央値は38ヶ月です。 しかし、我々の研究には、Güthらの研究よりも2つの利点があります。 まず、Güthらの研究における包含基準は、臨床的および病理学的皮膚関与であった。 病理学的に証明されたSUが存在しない場合の皮膚変化に基づいて特定の症例をステージングすることが困難であることが知られている（4）。 我々の研究では、病理学的に証明されたSUを有する患者のみが含まれていた。 第二に、GÜTHらはステージIV症例を除外した後に生存解析を行わなかった（3）。 我々の研究では、ステージIV（n=22）の症例を生存分析から除外した場合、腫瘍サイズはDFSまたはOSにおいて役割を果たさないことがわかった（図2cおよび2d）。 しかし、腫瘍の大きさとリンパ節の関与（I、II、またはIII）に基づいて症例を再ステージした場合、より進行したTN期の患者は、疾患で死亡するリスクが高かった（図3a）。

AJCCタスクフォースは、皮膚に潰瘍化する腫瘍が過剰に上演されている問題を認めました。 したがって、彼らは1998年から2000年までのNational Cancer databaseのT4腫瘍における5年生存率の分析を要求した。 9,865例のこの分析では、有意に異なるアウトカムは、T4カテゴリ（T4A=47％、T4B=40％、T4C=28％、およびT4D=34）のそれぞれについて観察された%; p<0.0001、すべてのペア単位の比較）。 彼らはまた、腫瘍の大きさと節の関与に基づいて5年生存率に統計的に有意な差があることを見出した。 彼らは、私たちの研究の症例数が統計的有意性に達するには小さすぎることを除いて、私たちのものに似た棒グラフを作成しました（図4）（2）。 この特定の分析には2つの問題があります。 第一に、類似の大きさ/病期の腫瘍との包括的な比較はなかったが、AJCCタスクフォースによって認められた<T4。 我々は臨床的および病理学的に一致したケース（n=38）なしSUすべて≤5.0-cmを測定し、これらの腫瘍は、OSまたはDFSに統計的に有意な差がなかったことがわか AJCCアプローチの第二の問題は、このデータベース内のT4Bステージングの精度の検証がなかったことでした。 小さい腫瘍のための腫瘍の段階の不正確な報告は≤2.0cmを測定したケースの約半分で私達の調査で起こった。 キーワード”pt4″を使用して候補ケースの検索を実行しなかったが、”潰瘍”/”侵食”キーワードを使用したことは注目に値する。 これは、選択バイアスを回避し、SUを持っていたすべてのケースを含めるためです。 国立がんデータベースから比較的小さな腫瘍サイズを有する症例を除外することは、潜在的に研究の結果に影響を与えるであろう。

AJCCステージングシステムは、1943年にHaagensenとStoutによって最初に出版されたColumbia Clinical classificationなどの以前の分類システムの続きです。 その時点で、SUを持つBCは、現在の時刻（15）よりもグループとしてより一般的で均質であった。 我々は、SUとBCは、主に腫瘍サイズの広い範囲に不均一なグループであることがわかった、我々と他の人が有意に臨床転帰（3,7,8）と相関することがわかった要因。 実際、臨床セットの54.1％が≥5.0-cmを測定したが、他の患者の約65％が腫瘍サイズを有することが判明した<5.0-cm（5,8,16）。 我々の研究や他の研究では、データは選択バイアスに苦しんでいることに留意すべきである。 大きな腫瘍サイズおよび/または複数の臨床的に陽性のリンパ節を有する真に進行した疾患を有する患者（通常、複数の陽性のリンパ節および/または期 これらの症例はこれらの研究から除外される。 これにより、臨床的に進行していない症例にデータが移行します。結論として、我々のデータは、SUを有する比較的小さな腫瘍は、初期段階の疾患を有する患者で観察されるものと同様の疾患の程度を有していたことを示唆 SUは、より悪い臨床転帰を予測する上で独立した要因ではないように思われるが、より悪いDFSに向かう傾向があった。 しかし、サンプルサイズは、より決定的な結論を撤回するには小さすぎました。 したがって、我々のようなより類似した研究は、これらの腫瘍が局所的に進行した疾患として上演されるべきではないという概念を支持する追加の証拠を蓄積することが奨励されている。 一方、我々は、SUと比較的小さなサイズの腫瘍、特に腫瘍が≥2を測定することを示唆しています。0cmは非局部的に進められた病気としてより保存的に上演され、過剰処置を避けるために扱う医者と論議されます。