US Pharm. 2020;45(7/8):18-24.

Sammendrag: Etablering av astmasymptomkontroll ved hjelp av farmakologiske og ikke-farmakologiske tiltak forbedrer livskvaliteten og forhindrer eksaserbasjoner hos pasienter med astma. Det Globale Initiativet For Astma 2019 retningslinjer gir anbefalinger for astmabehandling organisert i fem trinn som korrelerer med sykdoms alvorlighetsgrad. Medikamentalternativer inkluderer inhalasjonssteroider( ICS), langtidsvirkende beta2-agonister, korttidsvirkende beta2-agonister (SABAs), leukotrienreseptorantagonister og orale kortikosteroider. Nyere data viser ugunstige utfall For SABAs brukes alene for etter behov behandling av symptomer på mild astma. Retningslinjeendringer inkluderer bruk av LAVDOSE ICS med formoterol for etter behov behandling hos voksne med mild astma, eller til BRUK når EN SABA ville bli brukt. Passende, effektive medisiner regimer kombinert med rådgivning på riktig inhalator teknikk vil hjelpe pasienter oppnå astma-ledelse mål.

Astma, en kronisk inflammatorisk luftveissykdom karakterisert ved luftveishyperresponsivitet, kan gi symptomer som hvesing, kortpustethet, tetthet i brystet og hoste.1 Disse symptomene kan variere over tid og i intensitet, noe som gjør effektiv behandling av astma viktig. Symptomutløsere kan omfatte trening, virale luftveisinfeksjoner og miljøfaktorer, som røyking. Symptomer som forblir ubehandlet kan føre til eksacerbasjoner. En forverring er en akutt episode der symptomene forverres drastisk og lungefunksjonen gradvis avtar. Enhver forekomst av en forverring garanterer en diskusjon om pasientens nåværende astma behandlingsregime på grunn av risikoen for sykehusinnleggelse, legevakt besøk, og astma-relaterte død.2019 Global Initiative For Asthma (gina) retningslinjer anbefaler ikke bruk av en korttidsvirkende beta2 agonist (SABA) inhalator alene for behandling av mild astma; i stedet anbefaler de lavdose inhalert kortikosteroid (ICS)-formoterol bruk etter behov og for vedlikeholdsbehandling.2 hos pasienter som har alvorlig eller vanskelig å behandle astma, kan andre alternativer betraktes som tillegg til inhalatorbehandling, som leukotrienreseptorantagonister (Ltra), tiotropium, biologiske legemidler, azitromycin og orale kortikosteroider (OCS).

Astmakontroll betegner i hvilken grad astmaegenskaper kan observeres hos pasienten eller har blitt redusert eller eliminert ved behandling.2 Astmakontroll bør vurderes i løpet av de siste 4 ukene. Pasienten bør stilles følgende spørsmål: «I de siste 4 ukene har du hatt: 1) astmasymptomer på dagtid mer enn to ganger i uken? 2) eventuelle nattlige oppvåkninger på grunn av astma? 3) for å bruke en astma reliever for symptomer mer enn to ganger per uke? 4) eventuelle aktivitetsbegrensninger på grunn av astma? Hvis pasienten svarer » Nei » på alle fire spørsmålene, er hans eller hennes astma godt kontrollert. Hvis pasienten svarer » Ja «på ett eller to av spørsmålene, er astmaen delvis kontrollert, men hvis svaret er» Ja » til tre til fire av spørsmålene, er astmaen ikke godt kontrollert.2 Risikofaktorer som kan forårsake forverring inkluderer ukontrollert astma, røyking, allergeneksponering, luftforurensning, komorbiditeter som fedme og høy SABA-bruk.

Å Vurdere overholdelse av pasientens inhalerte medisiner er et annet viktig skritt. Det er en rekke grunner til at en pasient ikke kan være tilhenger av astma medisiner, inkludert problemer med å bruke inhalator enheter, medisiner kostnader, glemsomhet, unnlatelse av å forstå de foreskrevne retninger, og oppfatning at medisinen ikke er nødvendig.2

BEHANDLING og BEHANDLING

Mål for behandling av astma inkluderer å oppnå kontroll over symptomer for å opprettholde normale aktivitetsnivåer, forhindre vedvarende luftstrømbegrensning og redusere bivirkninger av medisinene diskutert I TABELL 1. Farmakologiske og ikke-farmakologiske intervensjoner reduserer risikoen for fremtidige eksaserbasjoner som fører til sykehusinnleggelse eller astma-relatert død.2

Ikke-Farmakologisk Behandling

ikke-Farmakologisk behandling for alle astmapasienter inkluderer pusteøvelser, økt fysisk aktivitet, innlemmelse av et sunt kosthold og unngåelse av eksponering for røyk og andre stoffer.2 praksisen med yoga og pustemetoder som buteyko og Papworth teknikker endrer puste mønstre for å redusere hyperventilering, og dermed fremme frivillig reduksjon i reliever bruk og forbedre astmasymptomer.3 hos overvektige pasienter er vekttap kombinert med to ganger ukentlig aerob og styrkeøvelser mer effektiv enn fysisk aktivitet alene for symptomkontroll.2 Rådgivning på riktig inhalator teknikk vil hjelpe pasienter oppnå astma-ledelse mål.

Farmakologisk Styring

Justeringer gjøres til astma-medisiner regimer gjennom kontroll-basert astma-ledelse syklus avbildet i FIGUR 1.2

DETTE er en viktig endring I GINA-retningslinjene for 2019, da DET tidligere ble anbefalt å gi nydiagnostiserte pasienter EN SABA alene. ICS-formoterol kombinasjonsinhalator er den foretrukne etter behov reliever terapi uavhengig av astma alvorlighetsgrad. Den alternative reliever terapi er EN SABA; det må imidlertid være parret med en annen inhalator som inneholder ICS. ICS-formoterol inhalatorer er trygge og effektive, og deres evne til å brukes både etter behov og for vedlikeholdsbehandling gjør dem enkle for pasienter å bruke.2

GINA anbefaler følgende astmabehandlingssteg2:

• Trinn 1: dette trinnet anbefales for pasienter med mild astma som har symptomer mindre enn to ganger per måned og ingen risiko for eksaserbasjoner. SOM nevnt tidligere, basert på nytt bevis, ANBEFALER 2019 gina-retningslinjene IKKE LENGER SABA-bruk alene for å behandle astma.
• Trinn 2: Det foretrukne behandlingsregimet er etter behov lavdose ICS-formoterol eller daglig lavdose ICS pluss ETTER behov SABA. ICS-formoterol-regimet unngår behovet for daglige ICS, samtidig som det gir lignende fordeler for treningsinducert bronkokonstriksjon som daglige ICS med ETTER behov SABA.
• Trinn 3: Foretrukne behandlingsformer inkluderer EN LAVDOSE ICS-langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) pluss ETTER behov SABA eller lavdose ICS-formoterol for både vedlikeholds-og lindrende behandling.
• Trinn 4: Den foretrukne regulatorbehandlingen er lavdose ICS-formoterol som vedlikeholds-og lindrende behandling eller MEDIUM dose ICS-LABA som vedlikehold pluss ETTER behov SABA. MERK AT ICS-formoterol ikke bør kombineres med EN ICS-LABA som inneholder en ANNEN LABA.* Trinn 5: Vedvarende eksaserbasjoner eller symptomforverring oppstår til tross for tilslutning og korrekt inhalatorteknikk. Disse pasientene anses å ha alvorlig eller vanskelig å behandle astma og bør henvises til en pulmonologist.

Å Trappe opp gjennom stadiene beskrevet ovenfor er hensiktsmessig når pasienter har vedvarende dårlig symptomkontroll eller eksaserbasjoner til tross for LAVDOSE ICS-behandling i 2 til 3 måneder. Stepping down er hensiktsmessig når pasienten har god symptomkontroll og stabil lungefunksjon i minst 3 måneder. Alternativer for å gå ned avhenger av hvilken medisin pasienten tar og hvilket skritt pasienten er på, men for de fleste pasienter er utfallet verre hvis ICS eller LABA stoppes helt.2 ICS dosering er skissert i TABELL 2.

Symptomer kan vurderes med verktøy som Astma Kontroll Spørreskjema, Astma Kontroll Test, Og Royal College Of Physicians ‘ Tre Spørsmål.2 disse spørreskjemaene gjør at en score kan knyttes til symptomer og spør pasientene om hyppigheten og typene symptomer som nattevakninger og begrensninger i daglige aktiviteter.

Eksaserbasjoner

begrepet astmaforverring refererer til akutt forverring av lungefunksjon og symptomer utover det pasienten vanligvis opplever. Den foretrukne lindrende behandlingen under en forverring er LAVDOSE ICS-formoterol som kan økes etter behov når symptomene forverres. BRUK AV EN ICS-LABA (beklometason eller budesonid og formoterol) som både reliever og kontrolleren medisiner forbedrer symptomkontroll og reduserer sykehusinnleggelser og OCS bruk sammenlignet med samme eller høyere dose av en kontroller pluss etter behov SABA.4

en kort OCS-kur er et behandlingsalternativ under en eksaserbasjon når pasienten ikke responderer på en økt dose av reliever og controller etter 2 til 3 dager, har tidligere hatt plutselige alvorlige eksaserbasjoner, eller har raskt forverret lungefunksjonen (maksimal ekspiratorisk flyt eller forsert ekspiratorisk volum på 1 sekund <60% av personlig rekord eller forventet verdi).4

Bivirkninger av Astma medisiner

Se TABELL 1 for en oppsummering av bivirkninger av ulike astma medisiner.5-16

ALVORLIG ELLER VANSKELIG Å BEHANDLE ASTMA

alvorlig eller vanskelig å behandle astma refererer til ukontrollert astma ved behandlingstrinn 4 og 5 til tross for tilstrekkelig overholdelse av behandling og behandling av medvirkende faktorer. Etter innledende vurdering, pasienter i alderen 12 år og eldre med utilstrekkelig kontrollert astma som tar EN MEDIUM dose ICS pluss EN LABA og/eller en tredje kontroller, slik SOM LTRA eller vedvarende frisetting teofyllin, er byttet til en studie av en høy dose ICS for 3 til 6 måneder. I tillegg til å øke ICS, en studie av en add-on nonbiologic som tiotropium, en leukotrien modifier, ELLER OCS kan vurderes. For voksne pasienter som har vedvarende astmasymptomer til tross for MODERAT dose ELLER høy dose ICS og LABA, ANBEFALER 2019 gina-retningslinjene azitromycin som tillegg.17

hvis nonbiologics som LABA, tiotropium og leukotrien modifikatorer ikke klarer å håndtere pasientens astmasymptomer, kan biologics vurderes avhengig av pris og pasientens ressurser. Antiimmunoglobulin e-behandling, som omalizumab, kan vurderes hos personer med allergisk astma. I tilfelle at biologiske legemidler ikke er et alternativ for en pasient, KAN EN OCS i en dose på 7,5 mg eller mindre per dag prednison ekvivalent vurderes. IMIDLERTID ER OCS forbundet med betydelige bivirkninger, som osteoporose, fedme, diabetes, katarakt, hypertensjon og binyreundertrykkelse, og bør derfor betraktes som siste linje.17

STUDIER

en dobbeltblind studie utført Av O ‘ Byrne og kollegaer undersøkte fordelene ved Å bruke EN ICS pluss EN SABA sammenlignet med konvensjonell behandling.18 totalt 3849 pasienter i alderen 12 år eller eldre med mild astma ble randomisert til terbutalin (to ganger daglig placebo pluss terbutalin 0,5 mg prn), budesonid-formoterol (to ganger daglig placebo pluss budesonid-formoterol 200 mikrogram/6 mikrogram prn) eller budesonidvedlikehold (to ganger daglig budesonid 200 mikrogram pluss terbutalin prn). Det primære målet var å avgjøre om nødvendig budesonid-formoterol var bedre enn nødvendig terbutalin for symptomkontroll. Dette resultatet ble målt via data hentet fra en elektronisk symptomdagbok.

budesonid-formoterol var overlegen når det gjaldt astma-symptomkontroll sammenlignet med terbutalin etter behov hos pasienter med mild astma. Budesonid-formoterol pasienter viste velkontrollert astma i 34,4% av ukene versus 31,1% av ukene i terbutalingruppen (P = .046). Terbutalin var assosiert med den høyeste årlige forekomsten av alvorlige eksaserbasjoner (0.20) sammenlignet med budesonid-formoterol (0,07) og budesonidvedlikehold (0,09). En fordel ved bruk av budesonid-formoterol var at eksponering for kortikosteroider ble redusert på grunn av 17% lavere budesoniddose i denne gruppen sammenlignet med budesonid-vedlikeholdsgruppen (henholdsvis 57 mikrogram mot 340 mikrogram).18

Bateman og kollegaer undersøkte effekten av en inhalert glukokortikoidkomponent med en hurtigvirkende reliever for mild astma.5 Denne dobbeltblinde multisenterstudien på 52 uker inkluderte 4215 pasienter med mild astma i alderen 12 år og eldre som var kvalifisert for behandling med vanlige inhalerte glukokortikoider. Deltakerne ble delt inn i to grupper for å vurdere om nødvendig budesonid-formoterol eller budesonid vedlikeholdsbehandling to ganger daglig hadde bedre effekt med hensyn til årlige forekomst av alvorlige eksaserbasjoner. Budesonid-formoterolgruppen var ikke dårligere enn budesonid – vedlikeholdsgruppen ved alvorlige eksaserbasjoner. I tillegg var median daglig dosert dose av inhalert glukokortikoid lavere i budesonid-formoterolgruppen (66 mikrogram) enn i budesonid-vedlikeholdsgruppen (267 mikrogram). Tiden til første eksaserbasjon var lik mellom gruppene; det var imidlertid en forskjell på 0,11 E i favør av budesonid-vedlikeholdsgruppen, som hadde lavere score på Astmakontroll Spørreskjemaet-5 (ACQ-5) sammenlignet med budesonid-formoterolgruppen. Den minimale klinisk viktige forskjellen I ACQ – 5-score er 0,5 U. I tillegg var det ingen forskjell i bivirkninger, astma-relaterte seponeringer eller dødelighet mellom de to gruppene. Denne studien og o ‘ Byrne-studien støtter gjeldende GINA-anbefaling fra 2019 mot BRUK av SABA alene og FOR BRUK AV ICS-formoterol i stedet.En Studie Av Gibson og kollegaer undersøkte effekt og sikkerhet av oral azitromycin som tilleggsbehandling hos pasienter med ukontrollert vedvarende astma, og tok også EN MIDDELS dose ELLER høy dose ICS pluss EN LABA.17 i denne randomiserte, dobbeltblinde, placebokontrollerte parallellgruppestudien ble 420 pasienter randomisert til en av to behandlingsgrupper (azitromycin 500 mg eller placebo tre ganger per uke i 48 uker). De primære effektendepunktene inkluderte forekomst av total (alvorlig og moderat) astmaforverring og generell astma-relatert livskvalitet i studieperioden.44% av azitromycin-pasientene opplevde minst en eksaserbasjon, sammenlignet med 61% av placebopasientene (P <.0001). I tillegg har bruken av azitromycin betydelig nytte av astma-relatert livskvalitet, betegnet av forbedring i alle kategorier av vurderingsskalaen (dvs. aktivitet, symptom, følelser og miljødomener) for astma-relatert livskvalitet. Den eneste andre merkbare forskjellen mellom studiegruppene var forekomsten av diare, som var signifikant høyere hos azitromycin-pasienter (34% vs. 19% av placebopasientene). For sikkerhetsovervåking ble Ekg utført ved screening, etter 6 ukers behandling og ved behandlingsslutt. En qtc-forlengelse på over 480 ms resulterte i seponering av studien hos to pasienter (en fra hver gruppe).17

ENDRINGER i RETNINGSLINJENE for 2019

retningslinjene for 2019 omfatter fem merkbare endringer med hensyn til astmabehandling hos voksne. Den første endringen er overgangen FRA SABA-only behandling til ICS-inneholdende behandling for etter behov behandling av symptomer i mild astma.4 den andre endringen er bruk av add-on lavdose azitromycin tre ganger per uke for langtidsbehandling av pasienter med symptomatisk astma til tross for moderat dose ELLER høy dose ICS-LABA behandling; potensielle bivirkninger bør imidlertid vurderes.17

den tredje endringen er anbefalingen for dupilumab, et antiinterleukin–4-reseptor alfa-monoklonalt antistoff, som et ekstra behandlingsalternativ for pasienter i alderen 12 år og eldre med alvorlig type 2-astma eller OCS-avhengig astma.19 en studie av Wenzel og kolleger viste at dupilumab økte lungefunksjonen og reduserte alvorlige eksacerbasjoner hos pasienter med ukontrollert vedvarende astma.20

den fjerde endringen er å inkludere høydose ICS-LABA-behandling bare i trinn 5, mens den tidligere var inkludert i trinn 4 med MODERAT DOSE ICS-LABA; dette er på grunn av anbefalingen om at høydose ICS skal foreskrives i bare noen få måneder basert på vurdering av tilknyttede bivirkninger.17 den femte endringen er overgangen fra et» foretrukket «behandlingsalternativ til» annet behandlingsalternativ » i trinn 5, basert på høy risiko for uønskede utfall.19

KONKLUSJON

de oppdaterte GINA-retningslinjene for 2019 anbefaler ikke BRUK av EN SABA-inhalator alene til behandling av mild astma; i stedet anbefales lavdose ICS-formoterol for etter behov og vedlikeholdsbehandling. For pasienter som har alvorlig eller vanskelig å behandle astma, kan andre alternativer betraktes som tilleggsbehandling til inhalatorbehandling, inkludert LTRA, tiotropium, biologiske legemidler, azitromycin og OCS. For å sikre bedre medisinering etterlevelse, bør astma terapi regimer være pasientspesifikke, med en trinnvis tilnærming tatt for å finne et regime som styrer pasientens astmasymptomer mens du holder pasienten på lavest mulig dose, og bør også være kostnadseffektiv.

1. Astma Og Allergi Foundation Of America. Astma. www.aafa.org/asthma-symptoms. Åpnet 8.April 2020.
2. Globalt Initiativ For Astma. Global strategi for astma ledelse og forebygging, 2019. www.ginasthma.org. Åpnet 8.April 2020.
3. Jørgensen, Jørgensen, Et al. Pusteøvelser for voksne med astma. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 3 (3): CD001277.
4. O ‘ Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhalert kombinert budesonid-formoterol etter behov ved mild astma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865-1876.
5. Bateman ED, Reddel HK, O ‘ Byrne PM, et al. Etter behov budesonid-formoterol versus vedlikehold budesonid i mild astma. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-1887.
6. Symbicort (budesonid-formoterol) pakningsvedlegg. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; januar 2017.
7. Reed CE. Astma hos eldre: diagnose og behandling. J Allergi Clin Immunol. 2010;126(4):681-687.
8. ProAir HFA (albuterol) pakningsvedlegg. Frazer, PA: Teva Respiratory, LLC; februar 2019.
9. Flovent HFA (flutikason) pakningsvedlegg. Forskning Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; januar 2019.
10. Singulair (montelukast) pakningsvedlegg. Whitehouse Stasjon, NJ :Merck & Co, Inc; April 2020.
11. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Kortsiktig bruk av orale kortikosteroider og relaterte skader blant voksne i Usa: populasjonsbasert kohortstudie. BMJ. 2017; 357: j1415.
12. Foster JM, McDonald VM, M Guo, Reddel HK. «Jeg har mistet i alle aspekter av livet mitt» : den skjulte byrden av alvorlig astma. Eur Respir J. 2017; 50 (3): 1700765.
13. Rayos (prednison) pakningsvedlegg. Deerfield, IL: Horizon Pharma, Inc; 2012.
14. Spiriva HandiHaler (tiotropium) pakningsvedlegg. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; februar 2018.
15. Spiriva Respimat (tiotropium) pakningsvedlegg. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; Mars 2019.
16. Xolair (omalizumab) pakningsvedlegg. Sør-San Francisco, CA: Genentech, Inc; Mai 2019.
17. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Effekt av azitromycin på astmaforverring og livskvalitet hos voksne med vedvarende ukontrollert astma (AMAZES): en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie. Lancet. 2017;390(10095):659-668.
18. O ‘ Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Lavdose inhalert budesonid og formoterol i mild vedvarende astma: OPTIMA randomisert studie. Er J Respir Crit Omsorg Med. 2001;164(8):1392-1397.
19. Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Dupilumab effekt og sikkerhet ved moderat til alvorlig ukontrollert astma. N Engl J Med. 2018;378(26):2486-2496.
20. Wenzel S, Castro M, Corren J, et al. Effekt og sikkerhet hos voksne med ukontrollert vedvarende astma til tross for bruk av middels til høy dose inhalasjonssteroider pluss en langtidsvirkende beta2-agonist: en randomisert dobbeltblind placebokontrollert pivotal fase 2b doseavvikende studie. Lancet. 2016;388(10039):31-44.

innholdet i denne artikkelen er kun til informasjonsformål. Innholdet er ikke ment å være en erstatning for faglige råd. Tillit til informasjon gitt i denne artikkelen er utelukkende på egen risiko.