Innledning

Thyroid sykdom og dens komplikasjoner har blitt anerkjent som en av de viktigste økonomiske byrden og sosiale problemer over hele verden, spesielt i utviklingsland. Pretibial myxedema (PTM, også kalt thyroid dermopathy, lokalisert myxedema, eller infiltrative dermopathy) er en sjelden manifestasjon av autoimmun skjoldbrusk sykdom. Det er vanlig I Graves’ sykdom (Gd) med en forekomst av 0,5% -4,3%,1 en årsak til hypertyreose. GD er preget av tre hoved spesifikt ekstratyreoidale manifestasjoner: PTM, Graves ‘ ophthalmopathy (GO) og skjoldbrusk acropachy.2,3 PTM forekommer også hos pasienter med primær hypothyroidisme og Hashimotos tyreoiditt (HT). INTERESSANT NOK HAR PTM blitt rapportert, men svært sjelden, hos pasienter uten tidligere eller nåværende skjoldbruskdysfunksjon. Kjennetegnet med omskrevet lokalisert myxedem og fortykkelse av huden, er 4, 5 PTM en form for diffus mucinose der det er opphopning av overskytende glykosaminoglykaner i dermis og subcutis av huden. Glykosaminoglykaner, også kalt mukopolysakkarider, er komplekse karbohydrater som er viktige for vevhydrering og smøring. Hovedglykosaminoglykan i pretibial myxedema er hyaluronsyre, som er laget av celler som kalles fibroblaster. DE vanligste nåværende lesjonene AV PTM er ikke-pitting ødem og plakkformer. Nodulær pretibial dermopati og elefantiasis former forekommer vanligvis i alvorlige tilfeller.6,7

det vanlige kliniske symptomet og tegnet PÅ PTM er invasiv hudlesjon på skinnene (pretibiale områder), acrotarsium og toe. PTM er også rapportert, men mye mindre enn, å forekomme på øvre ekstremiteter, spesielt i områder utsatt for gjentatte traumer, kirurgiske arr, vaksinasjonssteder og brannsår.8-10 i tillegg er det rapportert rumpeballer og ureteralt myksem hos pasienter med GD.11,12 PTM-pasienter med mild tilstand er vanligvis asymptomatiske, men alvorlige tilfeller kan forårsake funksjonelle problemer som vanskeligheter med å kle seg og ha på seg sokker og sko. Bare få pasienter kan ha smertefulle, pruritiske og hyperpigmenteringstilstander.6,13 i noen tilfeller har entrapment nevropati og selv fotfall blitt rapportert.14 det er utrolig at PTM kan maskere seg som et venøst leggsår, slik AT PTM er undervurdert fordi BEGGE har en lignende klinisk presentasjon.15 I mellomtiden, hos eldre pasienter med alvorlige tilstander og samtidig sykdom, kan det påvirke kroppsbalansen eller til og med ambulatorisk funksjon.16 Livskvalitet for involverte pasienter er åpenbart påvirket, og terapeutisk tilnærming er nødvendig og presserende.4,5,13,17,18

et stort antall terapeutiske tilnærminger har blitt foreslått for å forhindre PROSESSER AV PTM og lindre de kliniske symptomene. Kompresjonstrømper og intermitterende pumpe har blitt brukt til pasienter med lymfødem.6,19 Komplett dekompressiv fysioterapi og gradert kompresjonsbandasje kan også være gunstig i alvorlige tilfeller som elefantiasisformer.6,20 Kirurgisk excision ble ikke anbefalt på grunn av muligheten for kirurgisk traumerelatert forverring.6 Plasmaferese og cytotoksisk terapi har blitt prøvd, men effekten av DISSE terapiene i PTM er ikke klar. Systemiske kortikosteroider verktøyet bør unngås på grunn av uønskede bivirkninger, unntatt I GO. Intralesional eller lokal kortikosteroidbehandling er for tiden den viktigste terapeutiske metoden ved BEHANDLING AV PTM.21,22 Tidlig administrering av kortikosteroid kan forhindre sekundære prosesser som fibrose og lymfatisk obstruksjon.23,24 Ekstern bruk av fluocinolone acetonide, clobetasol propionate og triamcinolone krem kan være nyttig.3,6 Intralesional multiple injeksjoner av en oppløsning av deksametason, lidokain og saltvann er også rapportert å resultere i betydelige oppløsninger.19,25 selv om lokal kortikosteroidbehandling har en viss kurativ effekt på BEHANDLING AV PTM, er dårlig responsrate, høy tilbakefall og bivirkninger fortsatt store problemer.19,24 derfor var nøkkelen TIL BEHANDLING AV PTM hvordan man valgte et passende glukokortikoid for å øke terapeutisk effekt og forhindre tilbakefall. I denne studien ble sammensatt betametason med intralesional injeksjon påført HOS PTM-pasienter for å bekrefte remisjonsrate og residivrate.

Forsøkspersoner og metoder

Pasienter

totalt 32 PASIENTER MED PTM (12 menn og 20 kvinner) ble tilfeldig inkludert i studien. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 50 år (18-70 år). GD ble diagnostisert hos 20 av 32 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 3.5 år, og gjennomsnittlig VARIGHET AV PTM var 2,0 år; fem pasienter hadde POSTBEHANDLING AV GD med radioaktivt jod, fire hadde HT, to hadde primær hypothyroidisme og to hadde euthyroidisme. Det var 18 tilfeller med diffus PTM, 9 med nodulær-eller plakklignende myxedem, og 13 med elefantiasis. I alt ble 30 av 32 pasienter diagnostisert MED GO. HOS 25 pasienter BLE GO bekreftet av hudbiopsi. Denne studien ble utført fra januar 2008 til August 2016 og godkjent av institutional review board Of Southwest Hospital. Alle fag ga skriftlig informert samtykke.

Metoder

Grunnbehandling

basert på tyreoideafunksjonen ble pasienter med hypertyreose administrert med antityroidmidler (n=20), de med hypotyreose med oral levotyroksin (LT4) erstatning (n=8), og de med eutyroidisme uten behandling (n=1). Pasienter med soppinfeksjon ble behandlet med antifungale midler til ekstern bruk.

Lokal terapi

hudlesjonene ble desinfisert regelmessig. I alt ble 1 mL sammensatt betametason (betametasonnatriumfosfat 2 mg og betametasondipropionat 5 mg, Diprospan, Schering-Plough) blandet tilstrekkelig i en 1:5 fortynning med 5 mL 5% lidokain i en 10 mL sprøyte. Multipoint intralesional injeksjon ble utført med 0,1-0,5 mL ferdigblandet oppløsning i hudlesjonene med en nål 0,5 mm i diameter. Kompresjonshemostase med aseptiske bomullsknopper ble påført etter injeksjonsbehandling. Alle hudlesjoner ble utført med samme metode med gjentatte intervaller på 1 cm. Løsningen ble injisert i midten av knuter for nodulært myxedem, og vifteformet injeksjon ble utført i store knuter. Det behandlede området ble dekket med en steril pute i 2 eller 3 dager etter injeksjon for å unngå infeksjon (Figur 1 og 2).

Figur 1 NODULÆR PTM-behandling med sammensatt betametason. Merknader: (A) Nodulær PTM før behandling, (B) intralesional med sammensatt betametason, (C) nodulær PTM fullstendig remisjon. Forkortelse: PTM, pretibial myxedema.

Figur 2 elephantiasic ptm behandling med sammensatte betametason. Merknader: (A og B) Elefantiasisk PTM før behandling, (C) intralesional med sammensatt betametason, (D) elefantiasisk PTM fullstendig remisjon. Forkortelse: PTM, pretibial myxedema.

Effektevaluering og oppfølging

I Henhold TIL ENDRINGENE AV PTM etter behandling definerer vi effekt basert på følgende tre endringspunkter: 1) fullstendig remisjon: ødemet sank helt; 2) effektiv: nodule redusert eller delvis remisjon; og 3) ineffektiv: ødemområdet ble ikke redusert eller forverret. En semimonthly retur besøk skjedde på første 3 måneder og månedlig da. Endringene i hudlesjoner ble observert når pasienter deltok på klinikken, og en repeterende dose ble gitt til de som hadde ufullstendig remisjon hver gang. Oppfølgingen ble avsluttet til PTM var fullstendig redusert eller etter en behandlingsperiode på 2 år.

Resultater

Alle 32 tilfeller hadde fullstendig remisjon etter ulike frekvenser av legemiddeladministrasjon: 7 (21,7%) tilfeller opplevde fullstendig remisjon og 17 (53,1%) tilfeller hadde effekt etter første administrering. Etter to ganger administrering hadde 11 (34,8%) tilfeller fullstendig remisjon og 7 hadde effekt. Det var seks (17,4%) tilfeller av fullstendig remittering, og to tilfeller hadde effekt etter tre ganger med administrasjon. I tillegg hadde seks (17,4%) tilfeller fullstendig remisjon etter fire ganger, en (4,3%) etter åtte ganger og en (4,3%) etter ti ganger (Tabell 1). Med tanke på sykdommens varighet opplevde 18 tilfeller med <6 måneder fullstendig remisjon etter en 1 måneders behandling. I 12 tilfeller hvor sykdomsvarigheten var mellom 6 og 12 måneder, ble komplett remisjon oppnådd etter en 2 måneders behandling. Ett TILFELLE MED PTM i 2 år hadde fullstendig remisjon etter 5 måneders behandling, og ett tilfelle med 5 år ble behandlet i 7 måneder (Tabell 2).

Tabell 1 Gjenoppretting av pasienter etter behandling i henhold til administrert frekvens Merk: ‘–’ indikerer ingen data tilgjengelig ved ti ganger administrert frekvens.

Tabell 2 Gjenoppretting av pasienter etter behandling i henhold til sykdommens varighet

de vanligste bivirkningene var smerte og blødning på injeksjonsstedet i behandlingsprosessen av ptm. Disse symptomene kan lindre med å komprimere hemostase i noen minutter og uten behov for ekstra behandling. Ingen pasient hadde lokal infeksjon, ekkymose og hudatrofi i denne studien. I alt hadde 32 pasienter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 18 måneder og 2 pasienter gikk tapt. Totalt 25 pasienter hadde ingen residiv i opprinnelige hudlesjoner og ingen systemiske bivirkninger forekom. En pasient med diffus PTM hadde lokale hudlesjoner tilbakefall, mens hudlesjonene forsvant etter behandling to ganger igjen. To pasienter med elefantiasis TYPE PTM hadde tilbakefall. Deres hudlesjoner forsvant etter to og tre ganger med injeksjon separat.Som en av de spesifikke kliniske manifestasjonene av komplikasjonen i autoimmun skjoldbrusk sykdom, følger myxedema i nedre ekstremitet vanligvis MED GD, HT og så videre. De fleste pasientene kan ha milde symptomer,men en alvorlig tilstand kan alvorlig påvirke livskvaliteten. Noen pasienter hadde kløe og hyperpigmentering. Stort og bredt spredt myxedema nodule kan påvirke fotbruk og utsikt. Det kan også føre til dårlig selvtillit og til og med en alvorlig psykisk lidelse. Derfor vil en mindre skadelig terapi være avgjørende for å lindre den. Selv om lokal immunreguleringsterapi har blitt rapportert som en viktig og effektiv terapeutisk metode i myxedema nodule, var dårlig respons og høy tilbakefallsrate fortsatt store problemer. Derfor var nøkkelen til behandling av myxedema nodule hvordan man valgte glukokortikoid riktig for å øke behandlingseffekten og forhindre tilbakefall. Tidligere studier har vist at langtidsvirkende glukokortikoid, dexametason og triamcinolonacetonid hadde en ideell effekt på lindring av myxedema nodule, men hadde et skuffende gjentakelsesproblem. Tilnærmingen til behandling og narkotika vil direkte påvirke effekten av sykdommen.26-28 ifølge patogenesen av sykdom valgte vi en kortvirkende og langtidsvirkende premikset glukokortikoidløsning i klinisk praksis og oppnådde en god klinisk nytte. Betametasondipropionat og betametasonnatriumfosfat kan ha en «dobbel effekt» FOR PTM. Betametasondipropionat kan tre i kraft i løpet av kort tid etter intralesional injeksjon, mens betametasonnatriumfosfat langsomt ble absorbert med lengre effektiv tid.

etiologien TIL PTM er fortsatt uklar så langt. Det er generelt ansett som en autoimmun reaksjon dominant forårsaket av autoantistoffer.6,29 en høy konsentrasjon av thyreoideastimulerende hormon (TSH) reseptor antistoffer ble funnet hos PASIENTER MED PTM. Tyrotrofinreseptoren som ligger i hudlesjon, kan bli angrepet AV TSH-reseptorantistoffet i kroppen og utløse en autoimmun skade. Et stort antall glykosaminoglykaner ble produsert av fibroblast når det ble stimulert ved aktivering av humoral immunitet og cellulær immunrespons. Det regionale myxedemet ble utviklet på grunn av glykosaminoglykansavsetning i dermis og subcutis. Den immunsuppressive effekten av langtidsvirkende glukokortikoid at det hadde en viss kurativ effekt for Å behandle PTM, ble rapportert, for eksempel lokal injeksjon av triamcinolonacetonid eller blokkering.24,25,30 mangelen på monokomponent forårsaket imidlertid at effekten var langsom og ustabil, så vel som lett å komme tilbake.30,31 forbindelsen betametason, et ferdigblandet glukokortikoid av betametasonfosfat dinatrium og betametasondipropionat, Ble derfor brukt TIL PTM i denne studien. Betametasonfosfat-dinatriumet kan absorberes raskt på grunn av dets gode oppløselighetsegenskaper, og plasmakonsentrasjonen vil nå en topp på 1 time. Samtidig ble betametasondipropionat litt oppløst og sakte absorbert. Det tok effekt i lang kontinuerlig tid på injeksjonsstedet. Basert på vår kliniske praksis ble det vist at sammensatt betametason med intralesional behandling hadde en raskt effektiv, sikker og langtidsvirkende respons for PTM. Dessuten hadde det nesten ingen bivirkninger og lesjoner. De sannsynlige mekanismene for sammensatt betametason er basert på to punkter. Den første er lokal immunoregulatorisk terapi: ved å skape en delvis høy konsentrasjon av glukokortikoid, stabiliserer blandingen membranets struktur, styrer betennelse og reduserer immunresponsen med direkte kontakt og langsom infiltrering. Det reduserer også produksjonen av hyaluronsyre og granulater i mastocytter. Dermed ble avsetningen av mukopolysakkarider og glykosaminaglykaner redusert, og infiltrasjonen av fagocytter, plasmaceller og fibroblaster ble alle hemmet. Den andre er sammensatt betametason med en kortvirkende og langtidsvirkende premikset glukokortikoidløsning som har en dobbel effekt. Derfor kan det raskt ta og opprettholde sin kurative effekt for PTM. I mellomtiden fant vi at klinisk effekt var relatert til sykdomsvarighet og rekkevidde av hudskader. I denne studien ble en pasient med en sykdomsvarighet på 5 år og diffus TYPE PTM og to pasienter med elefantiasis TYPE PTM tilbakeført. DET indikerte AT PTM-pasienter med kortere sykdomsvarighet og mindre hudlesjoner hadde høyere effektiv hastighet og lavere tilbakefallsrate. Derfor er tidlig diagnose og behandling svært viktig for pasientens prognose.

det er noen punkter for oppmerksomhet: først bør løsningen blandes tilstrekkelig før injeksjon. For det andre, for å unngå dermal atrofi og skjørhet, bør den totale løsningen ikke være overdreven og intervallavstand bør være nok for hver injeksjon. For det tredje bør passende nåldybder vurderes basert på lesjonens størrelse. Absorpsjonen av flytende medisin vil påvirkes av om nålen var for dyp eller for grunne. Til slutt, som vi observerte, kan hudatrofi og hyperpigmentering forekomme i behandlede områder med atrofi av subkutan fettvev. Imidlertid var dimpling av lokale lesjoner vanligvis forårsaket av hudbiopsi, ikke ved lokal injeksjon.

Lokal immunoregulatorisk behandling av sammensatt betametason med intralesional injeksjon var en praktisk, gjennomførbar og sikker behandlingsmetode for PASIENTER med PTM. Det bør imidlertid også være oppmerksom på om det er nødvendig med kombinasjonsterapi, fordi PTM er en systemisk autoimmun sykdom. I mellomtiden må noen studiebegrensninger vurderes. For det første er denne studien en observasjonsstudie. Derfor er en randomisert kontrollert studie nødvendig for å verifisere klinisk nytte i fremtiden. For det andre er det en case-serie studie; et stort antall fag bør være registrert i fremtidige studier. Noen få nye tilnærminger har blitt rapportert tidligere, inkludert intravenøs høydose kortikosteroidbehandling, immunsuppressive midler (som cyklofosfamid), immunmodulatorer (som immunoglobulin og oktreotid),32 eller nye medisiner (rituksimab og plasmaferese).33 derfor gjenstår det å bli sertifisert klinisk nytte av sammensatt betametason med ytterligere kliniske og grunnleggende eksperimentelle studier i fremtiden.

Anerkjennelse

prosjektet støttes Av Chongqing medisinsk program for dyrking av high-end talent reserver For Wuquan Deng.

Avsløring

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.

Cao Y, Zhu HJ, Zheng HY, Li J. Myxedema. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(7):600.

Zhou H, Sabbagh M, Wyman R, Liebsack C, Kunik MEG, Najafi B. Instrumentert sti-making oppgave å skille personer uten kognitiv svekkelse, amnestisk mild kognitiv svekkelse og Alzheimers sykdom: et bevis på konseptstudie. Gerontologi. 2017;63(2):189–200.

En randomisert kontrollert studie av intralesional glukokortikoid for behandling av pretibial myxedem. J Clin Med Res. 2015; 7 (11): 862-872.

Jolles S, Hughes J. BRUK AV IGIV i behandling av atopisk dermatitt, urticaria, scleromyxedema, pyoderma gangrenosum, psoriasis og pretibial myxedema. Int Immunofarmakol. 2006;6(4):579–591.

Kamath C, Unge S, Kabelis K, et al. Thyrotrophin reseptor antistoff egenskaper i en kvinne med langvarige Hashimotos som utviklet Graves ‘ sykdom og pretibial myxoedema. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77(3):465–470.