Til tross for fremskritt innen teknologi og mange kliniske studier, er valget av hvilken revaskulariseringsstrategi som er best for pasienter med VENSTRE fremre nedadgående koronararterie (LAD) sykdom fortsatt kontroversiell. Bypass kirurgi gir mest nytte hos pasienter med proksimale GUTTESTENOSER som mottar arteriell revaskularisering med en brystarterie kanal.1-5 Perkutan intervensjon har ikke klart å matche resultatene oppnådd med bypassoperasjon, hovedsakelig på grunn av betydelige krav til gjentatte revaskulariseringsprosedyrer på grunn av restenose.6-8 nylig har sirolimus-eluerende stenter vist seg å redusere restenose dramatisk.9,10 denne reduksjonen i restenose kan ha redusert «reintervention gap» nok til å eliminere den største fordelen med bypass kirurgi for behandling AV LAD sykdom. Målet med denne studien var å bestemme det kliniske utfallet etter perkutan intervensjon AV GUTTEN med sirolimus-eluerende stenter.

Metoder

Studiedesign og Pasientberettigelse

denne analysen var sammensatt av pasienter fra en studie Av Sirolimus-Eluerende Ballongutvidbare Stenter i Behandlingen Av Pasienter med De novo-Innfødte Koronararterie Lesjoner (SIRIUS-studien).10 Kort sagt, SIRIUS var en randomisert, dobbeltblind studie utført på 53 undersøkelsessteder og overholdt Helsinkideklarasjonen om undersøkelse hos mennesker. Det ble godkjent AV Us Food And Drug Administration og Institutional Review Board ved hvert deltakende senter. Alle pasientene ga skriftlig informert samtykke.

Pasienter var kvalifisert hvis de hadde en historie med stabil eller ustabil angina og tegn på myokardisk iskemi. I tillegg ble pasientene pålagt å ha en enkelt de novo mållesjon i en innfødt koronararterie på 51% til 99% diameter stenose og på 15 til 30 mm i lengde (visuelle angiografiske estimater). Pasienter ble ekskludert for nylig hjerteinfarkt (innen 48 timer), venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon <25%, eller mållesjoner på venstre hoved -, ostial-eller bifurkasjonssted. Trombotiske og alvorlig forkalkede lesjoner ble også ekskludert. Pasientene kunne ikke ha fått behandling av ikke-målte lesjoner i samme eller forskjellige koronarbeholdere under indeksprosedyren.

Kvalifiserte pasienter ble randomisert på en 1: 1 dobbeltblind måte til enten sirolimus-eluering eller standardstenter (Bx Velocity, Cordis Corp) ved bruk av et interaktivt stemmerandomiseringssystem.

Koronar Stentprosedyre

alle pasientene fikk en startdose på 300 til 375 mg klopidogrel og deretter 75 mg / d i 3 måneder i tillegg til 325 mg/d aspirin. Lesjoner ble behandlet ved bruk av standard intervensjonsteknikker. Ballongpredikasjon ble mandat før stentplassering. Stentoppgave ble blindet for både legen og pasienten. Sirolimus-elueringen og standardstentene var tilgjengelige i 8-og 18 mm lengder og i 2,5-, 3,0-og 3,5 mm diametre. De var identiske i utseende. Sirolimus-eluerende stenten inneholdt 140 µ sirolimus per kvadratcentimeter stentoverflate innenfor en 5-til 10-µ tykk kopolymermatrise designet for å frigjøre ≈80% av den totale sirolimusdosen på 30 dager. Postdilering fikk lov til å optimalisere angiografisk distribusjon. Under prosedyren ble intravenøse heparinboluser administrert. Bruk av intravenøse glykoprotein IIb/IIIa-hemmere var etter operatørens skjønn.

Datainnsamling, Oppfølging og Laboratorieanalyser

Klinisk oppfølging ble oppnådd hos alle pasienter ved 30, 90, 180, 270 og 360 dager. Alle data ble sendt til et data coordinating center (Cdac / Harvard Clinical Research Institute, Harvard Medical School). Alle kliniske endepunkter ble bedømt av en uavhengig Og blindet Klinisk Hendelseskomite. Et eget Overvåkningsorgan for Datasikkerhet gjennomgikk alle data med jevne mellomrom for å identifisere potensielle sikkerhetsproblemer.

Koronarangiogrammer ble oppnådd ved baseline og ved fullføring av stentprosedyren. Av pasientene med LAD-lesjoner var det 178 pasienter i barmetallarmen og 175 pasienter i sirolimusstentarmen som ble tildelt mandat angiografisk oppfølging etter 240 dager. Angiogrammer ble analysert ved angiographic core laboratory (Brigham Og Women ‘ S Angiographic Core Laboratory) ved hjelp av et databasert system (Medis). Den proksimale GUTTEN ble definert som fartøyet mellom circumflex takeoff og den første store septal eller diagonal gren. Kvantitative angiografiske målinger av mållesjonen ble gjort i» in-stent «- sonen (kun stentsegmentet) og i» in-segmentet » – sonen(stentsegmentet samt marginene 5 mm proksimal og distal til stenten). Binær restenose ble definert som en > 50% diameter stenose av mållesjonen. Sen lumentap ble definert som forskjellen mellom minste lumendiameter ved fullføring av stentprosedyren og under oppfølging.

Intravaskulære ultralydundersøkelser ble utført i en undergruppe av 125 påfølgende pasienter fra 17 undersøkelsessteder under indeksprosedyren og igjen under den 8-måneders angiografiske oppfølgingen. Kvantitative målinger av fartøy, stent og lumen områder og volumer ble gjort av intravaskulær ultralyd kjerne laboratorium (Cardiovascular Core Analysis Laboratory).

Studieendepunkter

det primære endepunktet var svikt i målkar, definert som hjertedød, q-bølge og ikke–Q-bølge myokardinfarkt, eller revaskularisering av målkar (CABG eller gjentatt PTCA) etter 360 dager. Sekundære kliniske endepunkter inkluderte mortalitet uansett årsak, revaskularisering av mållesjoner (TLR) (klinisk drevet CABG eller gjentatt PTCA på grunn av restenose eller lukking av mållesjonen) og stenttrombose. Alle større bivirkninger (MACE) ble bestemt for sykehus, uten sykehus og kumulative i 360 dager etter stentplassering. MACE ble definert som død uansett årsak, hjerteinfarkt og TLR.

Statistisk Analyse

behandlingsgruppeforskjellene ble evaluert med Studentens t-test for kontinuerlige variabler, og χ 2 eller Fishers eksakte test (der det er hensiktsmessig) for binære endepunkter. Flere lineære og logistiske regresjonsanalyser ble også utført.

forekomsten av hendelsesfri målfartøyssvikt i løpet av 360-dagers oppfølgingsperiode ble analysert ved Bruk Av Kaplan-Meier-plott med log-rank-testen. Alle statistiske analyser ble utført MED SAS-systemet (versjon 8e), og rapporterte sannsynlighetsverdier var 2-sidige.

Resultater

mellom februar 2001 og August 2001 ble 459 pasienter med LAD-lesjoner randomisert til å motta enten sirolimus-eluerende stenter (234 pasienter) eller standard barmetallstenter (225 pasienter). Kliniske og lesjonskarakteristika er presentert I Tabell 1. Gruppene var godt tilpasset, uten signifikante forskjeller i kardiale risikofaktorer, angina klasse, lesjonsfordeling eller lesjonskompleksitet. Totalt 72.3% av pasientene var menn, med en gjennomsnittsalder på 61,3 år. Forekomsten av hyperlipidemi, hypertensjon og diabetes var henholdsvis 71,2%, 64,4% og 25,1%. De fleste lesjonene var tubulære type b lesjoner (69,7%) med en gjennomsnittlig diameter på 2,73 mm og en gjennomsnittlig lengde på 14,0 mm. det var 29,3% av lesjonene i proksimal LAD og 66,2% i MIDTEN AV LAD.

/td>

Prosedyrekarakteristikker

lesjonene i begge grupper ble behandlet på samme måte. Stenting var vellykket hos alle pasienter. Gjennomsnittlig stentlengde var 20,7 mm, noe som ga et stentlengde–til–lesjonslengdeforhold på 1,6 for begge grupper. Glykoprotein IIb / IIIa-hemmere ble gitt til 64% av pasientene etter operatørens skjønn.

Angiografiske Resultater

Angiografiske data ved 8 måneder var tilgjengelige for 84,0% (147/175) av pasientene i sirolimusstentarmen og 83,7% (149/178) pasienter i barmetallstentarmen som ble tildelt mandat angiografisk oppfølging. Baseline lesjon dimensjoner var lik (Tabell 2). Postprocedure in-stent og in-segment minimal luminal diameter og prosent diameter stenose var lik ved baseline; men ved 8 måneders oppfølging favoriserte resultatene signifikant sirolimus stentpasientene (Figur 1). Sen tap av in-stent (0,2 versus 1,04 mm) og in-segment (0,26 versus 0,81 mm) var også signifikant lavere i sirolimus stentarmen (P< 0,001 for hver sammenligning).

Univariate analyser identifiserte referansediameteren etter prosedyren og minimal luminaldiameter etter prosedyren i stenten som prediktorer FOR TLR og feil på målbeholderen. Multivariat analyse bekreftet bare referansekarets diameter etter prosedyren for å være uavhengig prediktiv for disse kliniske endepunktene (P=0,0005).

Intravaskulær Ultralydsevaluering

Intravaskulær ultralyddata ved 8 måneder var tilgjengelige for 79 av de 125 pasientene som ble tildelt den intravaskulære ultralydskohorten (48 pasienter i sirolimusarmen og 31 pasienter i kontrollstentarmen). Intravaskulære ultralydindekser ved Baseline var ikke forskjellige mellom sirolimus-eluering og kontrollstenter. Ved 8 måneder var kar-og stentvolum lik, men sirolimusgruppen viste en økning i gjennomsnittlig luminalområde (6,8 versus 4,7 mm2; P < 0.001) og en reduksjon i neointimalt hyperplasiområde (0,5 versus 2,6 mm2) og neointimalt hyperplasivolum (2,8 versus 67 mm3) (P<0,001 for hver sammenligning).

Kliniske Utfall

selv om hendelser på sykehus var like i begge grupper, var det en signifikant reduksjon på 59% i det kombinerte endepunktet for død uansett årsak, hjerteinfarkt og TLR (MACE) etter 1 år hos sirolimus-stenten (9,8% versus 24,9%; relativ risiko, 0,39; 95% KI, 0,26 til 0,61; P<0.001; tabell 3). Reduksjonen i MACE ble hovedsakelig drevet av en signifikant REDUKSJON på 74% I TLR og en reduksjon på 55% i målfartøyssvikt hos sirolimus stentpasienter. Proksimale SIROLIMUSSTENTE PASIENTER viste en lignende trend, med en 50% reduksjon i dette kombinerte endepunktet for død uansett årsak, hjerteinfarkt og TLR (MACE) sammenlignet med kontrollpasienter (10,4% versus 20,6%, P = NS). Kaplan-Meier hendelsesfri overlevelse er vist I Figur 2.

Diskusjon

vi fant at hos pasienter med EN ENKELT GUTT stenose, implantasjon av sirolimus-eluerende stenter, sammenlignet med bare-metall stenter, reduserer neointimal hyperplasi, angiografisk restenose, og kliniske hendelser ved 12 måneder uten ytterligere bivirkninger. Lesjonstyper og lengder som er tilstede i denne studien er representative for lesjoner som finnes i daglig praksis. Dette støttes av kontrollen bare-metall restenose rate på 41%, som er i samsvar med angiografisk restenose priser på 19% til 44% funnet i litteraturen AV LAD intervensjon.11-16 selv om ostial, multiple og bifurcation lesjoner ble ekskludert, er 2% binær in-stent restenose rate sett i vår studie fortsatt imponerende og klinisk relevant.Vår studie fant også betydelig fordel i proksimale LAD-lesjoner, som er kjent for å ha økt risiko for restenose.17-19 denne studien viste MACE-priser på 9,8% for ALLE LAD-lesjoner og 10.4% for proksimale LAD-lesjoner til tross for binær restenose på henholdsvis 2% og 0%. Dette avviket har blitt vist i andre narkotika-eluting stent studier også. Selv om noen av disse hendelsene kan skyldes de novo lesjoner eller progressiv sykdom, var det store flertallet i vår studie et resultat av proksimal in-segment restenose, som mest sannsynlig representerer en «geografisk savner» mellom predilasjonsballongen og stented segmentet. Som sådan er det mulig at med mer presis stenting, bruk av lengre stenter, bruk av kortere ballonger, og kanskje bruk av mindre predilering, bedre resultater vil være oppnåelig i fremtiden.

Behandling av proksimale GUTTESTENOSER forblir kontroversiell. Tidligere studier som sammenlignet isolert bryst bypass kirurgi med ballong angioplastikk har dokumentert lignende overlevelse, men lavere reintervention priser favoriserer kirurgi.20,21 selv om stenting har redusert behovet for gjentatte prosedyrer, og dermed redusere «gjenoppfinnelsesgapet» mellom perkutan og kirurgisk revaskularisering, har kirurgi fortsatt å demonstrere et redusert behov for gjentatte prosedyrer.7,8

en nylig studie randomiserte pasienter med isolert proksimal GUTT stenose til bare-metall stenting versus minimal invasiv indre brystarterie implantasjon.12 Rapporterte karakteristika ved baseline var lik karakteristikkene til våre pasienter (gjennomsnittsalder, 62 år, 29% diabetikere, gjennomsnittlig ejeksjonsfraksjon, 63% og 60% type b-lesjoner). Stentpasientene fikk i gjennomsnitt 15 mm stent og hadde en referansediameter på 3,03 mm. ved 6 måneders oppfølging hadde pasienter randomisert til kirurgi mindre behov for gjenoppbygging (8% versus 29%, P<0,003), Men ingen forskjeller i død eller hjerteinfarkt. Deres kombinerte endepunktsrate for død, hjerteinfarkt og TLR på 15% for kirurgiske pasienter sammenligner gunstig med vår sirolimusbehandlede proksimale LAD-rate på 10,4%. DERES KIRURGISK behandlede TLR-rate på 8% er også lik VÅR TLR-rate på 9% (Tabell 4). Dermed kan sirolimus-eluerende stenter ha eliminert «gjenoppbyggingsgapet» mellom kirurgisk og kateterbasert inngrep for isolert proksimal GUTTESTENOSE. Hvorvidt disse resultatene vil bli duplisert i randomiserte kliniske studier, hos pasienter med multivessel sykdom, og over perioder lengre enn 1 år, er ukjent.

Begrensninger

selv om resultatene av denne undergruppeanalysen er i samsvar MED DE samlede funnene I SIRIUS-studien og støttes av en høy grad av statistisk signifikans, var dette en retrospektiv studie. Bruken av mandatisert angiografisk oppfølging hos de fleste pasientene økte sannsynligvis de kliniske endepunktene FOR TLR, revaskularisering av målfartøy og svikt i målfartøy ved å øke oddsen for revaskularisering hos pasienter med borderline symptomer og moderat angiografisk restenose. Generelt vil denne skjevheten påvirke begge armene i en rettssak likt. Men gitt at barmetallstentarmen hadde mye mer neointimal hyperplasi og dermed mange flere borderline restenotiske lesjoner, er det mulig at det var mer angiografisk drevet revaskularisering i denne gruppen enn i sirolimusstentgruppen.

Konklusjoner

VI har vist AT GUTTINTERVENSJON med sirolimus-eluerende stenter signifikant reduserer angiografisk restenose og kliniske hendelser sammenlignet med bare-metallstenter. Den lave frekvensen av gjentatt revaskularisering sammenligner gunstig med tidligere rapporter om pasienter som gjennomgår bypassoperasjon for LAD sykdom. Sirolimus stentimplantasjon hos pasienter med GUTTESTENOSER kan gi langsiktige resultater som ligner på bypassoperasjon.

Fotnoter