Risikofaktorer For Utvikling Av In-Stent Restenose

Flere faktorer spiller viktige roller i utviklingen AV ISR i BMS og DES (Figur 7). Diabetes er kanskje den mest veletablerte pasientrisikofaktoren FOR ISR – spesielt MED BMS-frekvensen AV BMS ISR kan være så høy som 30-50%.16-19 det er forskjellige lesjonskarakteristikker som fører til ujevn legemiddelfordeling og dermed bidrar til en høyere forekomst AV ISR.tilstedeværelsen av moderat eller alvorlig forkalkning er kanskje en AV DE mest utfordrende aspektene VED PCI i moderne praksis. Det er klare tegn på at graden av lesjonskalkning direkte påvirker stentutvidelsen. I mange store kliniske studier har forkalkning vist seg å være proporsjonalt knyttet til stentsvikt, med økt forekomst av mållesjonssvikt, revaskularisering av målbeholderen, MI og død hos pasienter med mest lesjonskalkning.20,21 Fremme en stent gjennom en forkalket kronglete fartøy kan føre til avbrudd av polymer og / eller medikament på overflaten, noe som kan redusere effekten av SELV DEN best utformede DES.

PCI av lange lesjoner (>20 mm) og små kaliber fartøy (< 3 mm og spesielt de < 2,5 mm) bærer en mye høyere risiko FOR ISR og slike egenskaper er ofte sett ved behandling av kronisk total okklusjon. RISIKOEN for ISR dobles hvis lengden på stented segmentet er >35 mm sammenlignet med <20 mm.12,22,23 forholdet mellom fartøyets diameter OG ISR ble rapportert I Harmoniserende Utfall med Revaskularisering og Stenter I Akutt Myokardinfarkt (HORIZONS-AMI) studie, hvor fartøyets størrelse <3 mm var relatert til en signifikant høyere forekomst av isr.24 Bifurcation lesjoner, spesielt de som behandles med en dobbel stent (hovedkaret og sidegren teknikk), har en høyere forekomst av stent svikt, spesielt i sidegrenen.25

Patofysiologi Av In-Stent Restenose

DET har blitt observert AT isr sekundær TIL BMS versus DES har forskjellige egenskaper, med viktige som tidsforsinkelse fra stentimplantasjon til presentasjon, morfologi av ISR selv og respons på behandling.26,27 BMS ISR presenterer tidlig (vanligvis 6-8 måneder) sammenlignet MED DES ISR (vanligvis etter 2 år) som ofte har en forsinket presentasjon.28

den innledende inflammatoriske prosessen følger kort tid etter at stenten er implantert, og er karakterisert ved avsetning av blodplater og fibrin, samt adhesjon av sirkulerende nøytrofiler og makrofager. Over flere uker blir disse cellene erstattet av kroniske inflammatoriske celler, som inkluderer makrofager og gigantiske celler. Samtidig induserer denne vaskulære skaden fra stentstengene i intima de første stimuli for vaskulær glatt muskelcelleproliferasjon og aktivering. Som et resultat migrerer de vaskulære glatte muskelcellene fra tunica media, og myofibroblastene migrerer fra tunica adventitia til tunica intima, og danner en ekstracellulær matrise. Dette er bevist av den systemiske økningen i nivåene av de inflammatoriske markørene etter PCI og også ved tilstedeværelsen av inflammatoriske celler i plakket.29 disse prosessene kulminerer i dannelsen av et neointimalt lag over stented segmentet, med sin luminal side dekket av endotelceller.22,30

DES ISR karakteriseres ved forsinket tilheling av beholderveggen sekundært til stentkomponenter som holdbar polymer. Selv om den holdbare polymeren letter levering av legemidler, resulterer det også i en kronisk ikke-spesifikk inflammatorisk prosess (spesielt den holdbare polymeren på FØRSTE generasjons DES), noe som resulterer i ufullstendig neo-endotelialisering, og av og til kan forårsake en bestemt overfølsomhetsreaksjon.31 dette førte til utvikling av bionedbrytbare polymerer, men nyere data har antydet lignende sikkerhet og effekt av bionedbrytbar polymer DES sammenlignet med andre generasjon holdbar polymer DES.32

ovennevnte patogene prosesser fører til forskjellig tid for oppstart og morfologiske egenskaper. MENS BMS ISR topper seg rundt 3-6 måneder etter stentimplantasjon og har et diffust mønster av neointima-dannelse, HAR DES ISR et overveiende fokalmønster, med oppstart etter 6-9 måneder og økning opp til 2 år etter implantasjon.31,33

Neo-aterosklerose

når MAN beskriver patofysiologien TIL ISR, er det viktig å forstå prosessen med neo-aterosklerose. Som med innfødt fartøy kan den aterosklerotiske prosessen også påvirke neointima. Dette skjer på grunn av ufullstendig endotelialisering, som er sett mer vanlig I DES sammenlignet MED BMS, hovedsakelig på grunn av eluering av stoffet selv.34,35 dette resulterer i opptak av sirkulerende lipider og dannelse av plakk, som er tynn avkortet og forekommer tidligere I DES enn BMS (henholdsvis 2 år mot 6 år).34 det er flere uavhengige risikofaktorer som fører til neo-aterosklerose: ung alder, lengre varighet etter stentimplantasjon, sirolimus eller paclitaxel-eluerende stenter, røyking, kronisk nyresykdom og LDL-kolesterol >3,9 mmol/l.34

ISR ble tidligere ansett som en godartet klinisk patologi, men kan kan presentere som akutt koronarsyndrom (ACS).36,37 Magalhaes et al. funnet at forekomsten AV ACS hos pasienten med DES-ISR (andregenerasjons DES) som krever revaskularisering av målbeholderen, var 66,7%, OG MI var 5,2%.38 dette skjer som et resultat av en akselerasjon av den neo-aterosklerotiske prosessen, som kulminerer i plakkbrudd og trombusdannelse, muligens manifestert som sen stenttrombose.39 det er også viktig å huske at stabile pasienter med ISR har en gunstig prognose, og bør vurderes med moderne validerte teknologier som trykkledning før DE foretar PCI.40,41

Diagnose og Evaluering av In-Stent Restenose

Selektiv koronar angiografi Er det første diagnostiske verktøyet for å diagnostisere OG vurdere ISR, til tross for begrenset oppløsning. Selv om moderne funksjoner av fluoroskopisk utstyr, som stentforbedring, tillater diagnose av en underutvidet stent, er det sjelden at koronar angiografi alene gir tilstrekkelig innsikt i mekanismen for stentfeil. Intrakoronære avbildningsverktøy som intravaskulær ultralyd og optisk koherens tomografi (OCT) anbefales nå FOR PCI for stentfeil, siden enten avbildningsteknikk tillater detaljert vurdering av det opprinnelige fartøyet og stentsegmentet for å gi presis mekanistisk informasjon (Figur 8).42 slike faktorer som lett kan identifiseres er stentunderskalering, undersysselsetting eller underekspansjon, geografisk glipp av lesjonen og stentbrudd.43,44 Intrakoronær bildebehandling hjelper også visualisering av neo-intimal hyperplasi, neo-aterosklerose, kantstenose, underliggende forkalkning og gir klar instruksjon om hvilke enheter som er nødvendige for å forberede lesjonen og deretter nøyaktig størrelse og utvide stenten.45 Bevis støtter denne tilnærmingen. For eksempel har intravaskulær ultralydstyrt revaskularisering vist seg å gi bedre kliniske og angiografiske resultater, 46, 47 med en 1 mm2 økning i minimalt stentområde funnet å være assosiert med en 20% reduksjon I BMS ISR.27,48

OCT har en bedre aksial oppløsning (15 µ), som bidrar til å morfologisk skille mellom det homogene høysignalvevsbåndet AV BMS (utgjort av neointimal hyperplasi som er rik på vaskulære glatte muskelceller) og det heterogene, fokale og lagdelte vevsbåndet AV DES (rikt på proteoglykan-og fibrininnhold).27,49

før behandling med angiografisk diagnostisert ISR vurderes hos stabile pasienter, er det også viktig å vurdere om lesjonen forårsaker iskemi og veiledningsterapi ved hjelp av supplerende og validert teknologi som trykktråd (Figur 8).40,41 det har tidligere blitt vist at koronar angiografi alene korrelerer dårlig med den funksjonelle betydningen av moderate ISR-lesjoner.41,50 med bruk av iFR-og SyncVision-teknologien er det nå mulig å samtidig vurdere den funksjonelle betydningen av lesjonen, måle lengden på det forventede stentsegmentet og forutsi iFR etter revaskularisering, som alle kan utføres uten å indusere hyperemi.51

Behandling av In-Stent Restenose

Bare Metallstent In-stent Restenose

gjennom årene har flere fremskritt blitt gjort i behandlingen AV ISR med et innledende fokus PÅ BMS-ISR,som hadde en høy forekomst.4-6 Identifisering AV isr-mekanismen er avgjørende for forståelsen av hvordan man best kan håndtere lesjonen. For eksempel kan en undersized stent med minimal intra-luminal materiale best optimaliseres ved bare ballong dilatasjon(Figur 8). MER komplekse mekanismer FOR ISR som alvorlig neointimal hyperplasi eller neo-aterosklerose kan kreve debulking strategier, ved hjelp av verktøy som scoring ballonger eller atherektomi (Figur 2). Det har vært mange studier som sammenligner ALTERNATIVE PCI-strategier for BEHANDLING AV ISR (Tabell 1).To studier som studerte rollen som rotasjonsatherektomi i behandling av BMS ISR ga motstridende resultater. Rotasjonsatherektomi hadde signifikant lavere mållesjonssvikt i Rotasjonsatherektomi Versus Ballongangioplastikk for Diffus In-stent Restenose (ROSTER) studie, MENS POBA hadde signifikant lavere restenose i Angioplastikk Versus Rotasjonsatherektomi for Behandling Av Diffus In-stent Restenose Studie (ARTIST).52,53

bruk av excimer laser atherektomi gir flere fordeler, for eksempel evnen til å modifisere plakk bak stentstiver, redusert potensiell risiko for distal emboli og lavere risiko for stentbrudd eller innfesting.54-56 disse fordelene har oversatt til overlegne resultater som større akutt luminal gevinst ved behandling av komplekse DES ISR, som nylig rapportert Av Ichimoto et al.57 i kronisk okkludert ISR eller hvor det er manglende evne til å krysse lesjonen med sykdomsmodifiserende enheter, er excimer laser atherektomi det bedre alternativet.

Når den eksisterende stenten er tilstrekkelig optimalisert, er neste beslutning hvordan man kan forhindre fremtidig ISR på grunn av fartøyskade og gi en langsiktig varig løsning. Bruken av en drug-eluting ballong (DEB) gir potensielt visse fordeler over EN DES. Disse inkluderer homogen fordeling av legemidlet i karveggen (spesielt hvis den opprinnelige stenten ble suboptimalt utvidet), fravær av polymer som fører til reduksjon i kronisk inflammatorisk prosess og redusert antall lag av stentstengene.58 den kliniske og angiografiske fordelen med paklitaksel-eluerende ballong (PEB) sammenlignet med POBA og PES ved behandling AV BMS ISR ble vist ved Behandling av In-Stent Restenose ved Henholdsvis Paklitaksel-Belagte PTCA-Ballonger (PACCOCATH ISR) i og II og Paklitaksel-Eluerende PTCA-ballongkateter i koronar Arteriesykdom (PEPCAD) ii studier.59-61 pebs rolle i behandling AV BMS ISR ble videre fastslått da det viste sammenlignbare resultater mot everolimus-eluerende stent (EES) i Restenose Intra-Stent av Bare Metallstenter (RIBBE) V OG Behandling av in-stent restenose (TIS) studier.62,63

BRUK AV DES i behandlingen AV BMS ISR ble evaluert og bekreftet av Sirolimus-Eluerende Stent for In-Stent Restenose (SISR) og TAXUS Paclitaxel-Eluerende Koronarstent i Behandlingen Av IN-Stent Restenose (TAXUS V ISR) studier, som begge avslørte lavere forekomst av binær restenose og bedre kliniske resultater med DES sammenlignet med kompleks brachyterapi.64,65 Tilsvarende, DA DES ble sammenlignet MED POBA for behandling AV BMS ISR, viste det overlegne resultater I isar-DESIRE OG RIBBEINA II-studien.66,67

Legemiddeleluerende Stent In-Stent Restenose

DES ISR er assosiert med dårligere utfall enn BMS ISR, og dette har ført til utvikling av ulike behandlingsstrategier ved BRUK AV DES eller PEB.68,69 Lesjonspreparat ved behandling av-limus DES ISR ble studert I Intrakoronær Stenting Og Angiografiske Resultater: Legemiddeleluerende Stenter for In-Stent Restenose (ISAR-DESIRE) 4-studien, hvor bruk av en scoringballong før DEB resulterte i en signifikant lavere prosentandel av diameter stenose og restenose rate sammenlignet med POBA.70 denne forskjellen er bidratt med bedre presisjon, kraft (15-25 ganger høyere ENN POBA), jevn ekspansjon og sikkerhet (lavere disseksjon og perforeringshastigheter) av angiosculpt scoring ballongen sammenlignet MED POBA.71-73

Gitt at de fleste moderne TILFELLER AV ISR er I DES og IKKE BMS, er muligheten til å bare behandle lesjonen med en ANNEN DES vanligvis ikke ideell. SOM beskrevet ovenfor, TILBYR DEB flere fordeler, og disse har blitt etablert i behandlingen AV DES ISR også. PEB ble funnet å være bedre eller like effektiv i behandling AV DES ISR sammenlignet med POBA eller PES, som studert i HENHOLDSVIS PEPCAD-DES OG PEPCAD China ISR og ISAR-DESIRE 3-studiene.74-76 Tilsvarende, Naganuma et al. det ble ikke rapportert noen forskjell i målkar-revaskularisering og MACE-endepunkter når bifurkasjon BMS / DES ISR ble behandlet med ENTEN EES eller PEB.77 NÅR PEB ble sammenlignet MED EES i behandlingen AV DES ISR, ble motstridende resultater avslørt av Legemiddelutløsende Ballong FOR In-Stent Restenose (DARE) – studien og de nylig publiserte 3-årige utfallsdata fra RIBBE IV-studien.78,79 det er derfor tilstrekkelig dokumentasjon som støtter BRUK AV DEB ved BEHANDLING av DES ISR der det er klinisk egnet og indisert.

BEHANDLING AV DES ISR sekundært til stentunderstørrelse, kantdisseksjon eller stentfraktur behandles best ved bruk av en ANNEN DES. Rollen til lignende DES (homo) eller annerledes DES (hetero) har blitt evaluert for å forstå om et lignende eller annet anti-proliferativt stoff gir noen fordel. DETTE har blitt studert I ISAR-DESIRE 2, New Generation Drug Eluting Stent for In-stent Restenose Av Drug Eluting Stent (RESTENT-ISR) og RIBBEINA III forsøk.80-82 MENS ISAR-DESIRE 2 og RESTENT-ISR viste ingen signifikant forskjell mellom bruk av homo eller heterostenter, RIBBEINA III fant signifikant bedre kliniske og angiografiske utfall i hetero-DES-gruppen.

et alternativt konsept til gjentatt BRUK av DES når EN DEB alene anses utilstrekkelig, har vært å vurdere bioresorberbare enheter. Dette kan potensielt gi muligheten til å behandle ISR uten å implantere langsiktige flere lag av stenter (kjent som ‘løk hud’). Absorb (Abbott Vascular) hadde vært den mest brukte bioresorberbare vaskulære stillas siden først-i-mann-studier i enkle de novo-lesjoner i 2006.83

i nylig publisert litteratur har antall mållesjonssvikt i 12 måneder på 9.1-12.2% blitt rapportert med bioresorberbare vaskulære stillas i behandlingen av BMS/DES ISR.84,85 Selv om den brukes av noen operatører I ISR-tilfeller, har den relative store stenttykkelsen (160 µ), fotavtrykk og behov for nesten perfekt lesjonsforberedelse betydelig begrenset bruk ved stentfeil for de fleste bvs-implantatorer. Absorb ble fjernet fra markedet i 2017 etter at flere studier pekte på økt stillas trombose priser sammenlignet MED DES og unnlatelse av å matche målet lesjon svikt / mål fartøy revaskularisering priser i løpet av de første 3 årene mens enheten resorberes.

Konklusjon

stentfeil gjennom in-stent restenose forblir en forekomst som intervensjonelle kardiologer vil møte rutinemessig. Bruk av diagnostiske verktøy, som trykktrådvurdering og intrakoronær bildebehandling, gir bedre innsikt sammenlignet med angiografi alene, og tillater mer fokuserte terapier for å behandle disse lesjonene. Gjentatt revaskularisering krever ofte tilleggsutstyr for å optimalisere utfallet og gi langvarig varig resultat. Selv om data er tilgjengelige for å støtte PCI-strategiene som vi har diskutert i dette papiret, vil det være nødvendig med videre forskning for å skille mellom de overlegne PCI-teknikkene i denne heterogene pasientkohorten.