begrepet smal qrs takykardi indikerer personer med QRS–varighet ≤120 ms, mens bred qrs takykardi refererer til takykardi med qrs-varighet >120 ms.1 Smale QRS-komplekser skyldes rask aktivering av ventriklene via His-Purkinje-systemet, noe som tyder på at opprinnelsen til ARYTMEN ER Over Eller Innenfor Hans Bunt. Imidlertid kan tidlig aktivering Av his-bunten også forekomme i høy septal ventrikulær takykardi (VT), noe som resulterer i relativt smale qrs-komplekser på 110-140 ms.2 Brede Qrs takykardier kan VÆRE VT, supraventrikulær takykardi (SVT) som fører med buntgrenblokk (BBB) aberrasjon, eller over en tilbehørsvei, og utgjør henholdsvis 80%, 15% og 5% av tilfellene.3 riktig DIAGNOSE AV VT er kritisk for ledelsen, da feildiagnose og administrasjon av legemidler som vanligvis brukes TIL SVT, kan være skadelig for pasienter i VT.4

i denne artikkelen diskuterer vi differensialdiagnostiske metoder som oppstår i klinisk praksis. Teksten er i hovedsak basert på DE nylig publiserte ESC-retningslinjene FOR SVT.1

Vanlige Takykardier

som regel bør standarddiagnosen av en bred qrs takykardi VÆRE VT TIL det motsatte er bevist. VT er definert som takykardi (rate >100 BPM) med tre eller flere påfølgende slag som kommer fra ventriklene.5,6 Differensialdiagnoser inkluderer (Tabell 1):7

• SVT MED BBB. DETTE kan oppstå på grunn av EKSISTERENDE BBB eller utvikling av aberrancy under takykardi, kjent som fase 3-blokk, som vanligvis har et høyre buntgrenblokk (RBBB) mønster på grunn av den lengre refraktære perioden til høyre buntgren.
• SVT med antegrad ledning OVER EN AP som deltar i kretsen (antidromisk atrioventrikulær re-entrant takykardi) eller er tilskuer under AF, fokal atrial takykardi/fladder eller atrioventrikulær nodal re-entrant takykardi.
• SVT med utvidelse AV qrs-intervallet indusert av legemidler eller elektrolyttforstyrrelser. Klasse IC og IA-legemidler forårsaker bruksavhengig bremsing av ledning og KLASSE III-legemidler forlenger refraktoritet i Større grad Ved His-Purkinje-vevet enn i det ventrikulære myokardiet. Begge kan resultere i atypiske BBB morfologier under SVT som etterligner VT.Apikal ventrikulær pacing, pacemaker-relatert endeløs sløyfe takykardi og gjenstander kan også etterligne VT.

Elektrokardiografisk Differensialdiagnose

hvis qrs morfologi er identisk under sinusrytme og takykardi, ER VT usannsynlig. Men, gren re-entrant VTs og høy septal VTs spennende nær ledningssystemet kan ha lignende morfologier til sinusrytme. Tilstedeværelsen av et kontralateralt BBB-mønster i sinusrytme er mer indikativ FOR VT.

Atrioventrikulær Dissosiasjon

tilstedeværelsen av enten atrioventrikulær dissosiasjon eller capture/fusion beats i 12-bly EKG under takykardi er viktige diagnostiske trekk VED VT (Tabell 2). Atrioventrikulær dissosiasjon kan være vanskelig å gjenkjenne fordi P-bølger ofte skjules av brede qrs-og T-bølger under en bred qrs-takykardi. P-bølger er vanligvis mer fremtredende i dårligere ledninger og modifisert brystledningsplassering (Lewis lead).3 forholdet mellom atrielle og ventrikulære hendelser er 1:1 eller større, dvs. mer atrielle enn ventrikulære slag, i de fleste SVTs. Atrioventrikulær nodal re-entrant takykardi kan være forbundet med 2:1 ledning, men dette er sjeldent.8 SELV OM VA-ledning kan bli funnet hos opptil 50% av pasientene MED VT og en 1: 1-relasjon er mulig, har de fleste VTs en relasjon på <1:1, dvs. FLERE qrs-komplekser enn P-bølger.

Qrs Varighet

EN QRS varighet > 140 ms MED RBBB eller >160 ms med venstre grenblokk (LBBB) mønster antyder VT. Disse kriteriene er ikke nyttige for å skille VT fra SVT i bestemte innstillinger, for eksempel pre-excited SVT eller når klasse ic eller KLASSE IA antiarytmiske legemidler administreres.9

Åpne i ny fane
Åpne ppt

Åpne ppt

SIDEN VT kretser, spesielt etter MI eller i kardiomyopatier, ofte ligger utenfor det normale his–purkinje-nettverket, vil det sannsynligvis oppstå betydelige akseforskyvninger som muliggjør diagnose. Hos SVT-pasienter med avvik er QRS-aksen begrenset til -60° og +120° Ekstrem akseavvik (fra -90° til ±180°) indikerer sterkt AT VT har TILSTEDEVÆRELSE AV RBBB og LBBB.7

Chest Lead Concordance

tilstedeværelsen av negativ chest lead concordance (dvs. når ALLE qrs–komplekser I leads V1-V6 er negative) er nesten diagnostisk FOR VT, med en spesifisitet på>90%, men er bare tilstede i 20% Av VTs (Figur 1). Positiv konkordans kan være tegn på VT eller antidromisk takykardi ved bruk av venstre bakre eller venstre sideveis tilbehørsvei.10

Høyre Grenblokk Morfologi

i v1-ledningen har typisk RBBB-aberrancy en liten innledende r’, siden I rbbb aktiveres den høye septum primært fra venstre septalbunt. Dette betyr at rSR’, rSr’ eller rR ‘ mønstre er tydelige i bly V1. Men i VT går aktiveringsbølgefronten fra LV til høyre precordial v1-bly på en slik måte at en fremtredende r-bølge (monofasisk R, Rsr’, bifasisk qR-kompleks eller bred r >40 ms) vil bli sett oftere.11 I tillegg favoriserer en dobbel-toppet R – bølge (m-mønster) i bly V1 VT HVIS venstre topp er høyere enn høyre topp-det såkalte kaninøret. Et høyere høyre kaninør karakteriserer rbbb aberrancy, men utelukker IKKE VT.

i v6-ledningen er en liten mengde normal høyre ventrikulær spenning rettet bort Fra V6. Siden dette er en liten vektor I rbbb aberrancy, Er r: s-forholdet > 1. I VT er alle høyre og noen av venstre ventrikulær spenning rettet bort Fra V6, noe Som fører Til En R:S ratio <1 (rS og QS mønstre). En RBBB-morfologi med r: s-forhold < 1 i V6 ses sjelden i SVT med aberrancy, hovedsakelig når pasienten har en venstre akseavvik under sinusrytmen.

Åpne i ny fane
Åpne ppt

Åpne i ny fane

Åpne ppt

Differensiere fascicular vt FRA SVT med bifascicular blokk (RBBB og venstre fremre hemiblock) er veldig utfordrende. Funksjoner som indikerer SVT i denne sammenheng inkluderer QRS > 140 ms, r ‘ i V1, totalt negative QRS i aVR og R/s ratio >1 I V6.

Åpne i ny fane
Åpne ppt

Venstre Grenblokk Morfologi

i v1-ledningen er tilstedeværelsen av bred R-bølge, sløret eller hakket nedslag Av s-bølgen og forsinket nadir av s-bølgen sterke prediktorer FOR VT av samme grunner som angitt FOR RBBB.11

I v6-ledningen er Ingen Q-bølge tilstede i de laterale precordiale ledningene i ekte LBBB. Tilstedeværelsen Av En Q-eller QS-bølge i bly V6 favoriserer VT, noe som indikerer at aktiveringsbølgefronten beveger seg bort fra venstre ventrikulær apikalsted.

en rekke algoritmer er utviklet for å skille VT FRA SVT.12-14 de mest etablerte er brugada-algoritmen og Vereckei-algoritmen, som benytter en enkelt avr-ledning.12,13,15

RS Intervall I Precordial Leads

fraværet AV RS kompleks i precordial leads, dvs. BARE R og s komplekser er sett PÅ EKG, er bare funnet I VTs (Figur 2). ET RS-kompleks finnes i Alle SVTs og i 74% Av VTs. INGEN SVT med avvikende ledning har et intervall >100 ms mellom starten Av r-bølgen og den dypeste delen Av s-bølgen i lengste varighet, uavhengig av takykardiens morfologi.15 Omtrent halvparten av VTs har ET RS-intervall ≤100 ms og den andre halvparten har ET RS-intervall >100 ms. algoritmen har en sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 98,7% og 96,5%.12

Åpne i ny fane
Åpne ppt

QRS-Kompleks i Avr-Ledningen

under sinusrytme og SVT beveger bølgefronten av depolarisering seg bort fra avr-ledningen, noe som gir et negativt QRS-kompleks i avr-ledningen med få unntak, f.eks. dårligere hjerteinfarkt. I kontrast antyder tilstedeværelsen AV en innledende r-bølge (Rs-kompleks) I avr-ledningen VT (Figur 3). Vereckei et al. algoritmen har en 91,5% total nøyaktighet i diagnosen VT.13

R-bølge Topptid Ved Lead II ≥50 ms

dette kriteriet har den potensielle fordelen at lead II er lett å oppnå og er nesten alltid tilstede PÅ EKG-rytmestrimler registrert i forskjellige innstillinger, for EKSEMPEL EKG-overvåking i akuttmottak og intensivavdelinger. I bly II er det rapportert At en r-bølge-topptid ≥50 ms, uavhengig av om komplekset er positivt eller negativt, har en sensitivitet på 93% og spesifisitet på 99% for å identifisere VT (Figur 1), men disse resultatene ble ikke verifisert i den første store eksterne anvendelsen av dette kriteriet.10,16

alle kriterier har begrensninger. Flere forhold, som for eksempel buntgren re-entrant takykardi, fascicular VT, VT med utgangssted nær His–Purkinje-systemet og wide-QRS takykardi som oppstår under antiarytmisk medisinbehandling, er vanskelige å diagnostisere ved hjelp av de morfologiske kriteriene nevnt. Dette er mest uttalt I VT stammer fra septal nettsteder, spesielt Purkinje områder og septal utløpskanalen regioner.17 Venstre bakre fascikulær vt, den vanligste formen for idiopatisk venstre ventrikulær VT, blir ofte feildiagnostisert SOM SVT med RBBB og venstre fremre hemiblock aberrasjon.2

Differensiering MELLOM VT og antidromisk atrioventrikulær re-entrant takykardi er ekstremt vanskelig fordi qrs morfologi i antidromisk atrioventrikulær re-entrant takykardi er lik DEN FOR EN VT som oppstår ved innføring av tilleggsveien i det ventrikulære myokardiet. Differensialdiagnose algoritme basert på analyse av 267 wide-QRS takykardier, SOM består AV VT og antidromic atrioventrikulær re-entrant takykardi. Kriteriene fra denne analysen ble funnet å ha en sensitivitet på 75% og spesifisitet på 100% , og algoritmen ble validert i en annen studie, men erfaring er fortsatt begrenset.18,19

Flere uavhengige studier har funnet ut at ULIKE EKG-baserte metoder har spesifikasjoner på 40-80% og nøyaktigheter på ~75%.2,10,19-22 en lignende diagnostisk nøyaktighet på ~75% ville oppnås uanstrengt ved å vurdere hver bred qrs takykardi å være EN VT fordi bare 25-30% Er SVTs. Nye tilnærminger for å integrere disse algoritmene for å gi mer nøyaktige poengsystemer blir evaluert.23

Åpne i ny fane
Åpne ppt

Figur 4 presenterer EKG morfologi av idiopatisk ventrikulær takykardi med forskjellige opprinnelsessteder24 Og Figur 5 viser lokalisering av opprinnelsen til arr-relatert VT.25

Elektrofysiologistudie

ved visse anledninger, som takykardier med qrs-varighet og/eller i fravær av atrioventrikulær dissosiasjon, er en elektrofysiologistudie nødvendig for diagnose.26

Uregelmessig Takykardi

en uregelmessig ventrikulær rytme indikerer OFTEST AF, multifokal atrial takykardi eller fokal atrial takykardi / atrieflutter med variabel atrioventrikulær ledning, og kan forekomme i sammenheng med både smale OG brede qrs-komplekser. NÅR AF er assosiert med raske ventrikulære priser, er uregelmessigheten til denne ventrikulære responsen mindre lett oppdaget og kan feildiagnostiseres som en vanlig SVT.16 hvis atriell hastighet overstiger ventrikulær hastighet, er atriell fladder eller atriell takykardi (fokal eller multifokal) vanligvis tilstede. Polymorf VT og, sjelden, monomorf VT kan også være uregelmessig. Av og til kan en kryss, ikke-re-entrant takykardi ha en variabel rente.

differensialdiagnose av uregelmessig bred qrs takykardi er enten pre-excited AF eller polymorf VT eller atriell arytmi med variabel blokk i sammenheng med aberrancy. Pre-excited AF manifesterer seg som uregelmessighet, varierende qrs morfologi og rask ventrikulær hastighet på grunn av den korte RP av tilbehørsveien. DEN endrede qrs-morfologien skyldes varierende grad av fusjon på grunn av aktivering over både tilbehørsveien og atrioventrikulærknuten (eller over to tilbehørsveier) som også resulterer i variasjon i bredden på deltabølgen. Den ventrikulære frekvensen har en tendens til å være høyere enn hos de med ikke-pre-excited AF.28