DISKUSJON

den medisinske betydningen av slekten Bungarus, dets medlemsarter, detaljer om fysisk karakterisering og distribusjon i Sørøst-Asia ble beskrevet tidlig i det 19. århundre.1,2 det ble antatt at giftet til common krait (b caeruleus) produserer depresjon av vitale sentre i hjernestammen og inneholder hemolysiner og blødninger.1

For Tiden forstås det at bungarotoksiner blokkerer overføringen ved det nevromuskulære krysset.7,15 dødeligheten på 77% blant 35 viste vanlige kraitbitt I India16 og dødsfall på 27 pasienter som bare fikk tradisjonell behandling i Sri Lanka5 har blitt rapportert i henholdsvis 1954 og 1987. Feltundersøkelser og casestudier gjort tidligere har beskrevet økologi, epidemiologi og noen kliniske aspekter av vanlig kraitbit i Sri Lanka.3,4,5,7,17 Noen studier konkluderte med at 97% av slangebitt dødsfall I Sri Lanka skyldtes vanlige krait og Russells viper biter.10 det var 27 082 slangebitt og 164 dødsfall rapportert I Sri Lanka i år 1996.18 men insidens og prevalens av biter og dødsfall på grunn av ulike slanger er ikke tilgjengelig i den nasjonale statistikken. Likevel viste den siste statistikken fra General Hospital, Anradhapura, forekomsten av artsspesifikk slangebitt som Russells viper 48%, ikke-giftige slanger 33%, vanlig krait 9%, hump nosed viper 7% og cobra 2%. Denne studien er den største studien av common krait envenoming I Sri Lanka som har avdekket betydelige funn verdt videre diskusjon og debatt.den vanlige krait er en nattlig aktiv, terrestrisk slange som bor nær menneskelige boliger, men er ikke ond av natur.3 det kryper inn i hus over bakken eller gjennom taket og viser arboreale tendenser.1,3,4,7,13 denne studien vitner om disse fakta, men fant også sporadisk dagtid bite og bite i toppen av trærne. Det har også blitt observert av andre at bittene skjer om natten mens ofrene sover.1,3,4,7,8 Hvorfor slangen foretrekker å krype inn i menneskelige boliger og hvordan mannen blir offeret, er ennå ikke dokumentert. Den vanlige krait foretrekker normalt å mate på små slanger.1,3 imidlertid er krait tiltrukket av mus, rotter og gekkoer som er rikelig i hus.1,3 mens du sover, kan mennesker bli bitt enten på grunn av utilsiktet håndtering eller rullende over slangen, eller eksponerte deler av menneskekroppen kan bli feilidentifisert som byttedyr. Disse kan være mulige provoserende faktorer for en kraitbit, selv om den vanlige krait forblir naturlig lat. Den sesongmessige mønster av felles krait bite har blitt forklart med parring atferd,1, 3, 4 men denne studien har vist påvirkning av skiftende miljø som regn og alvorlig tørke som medvirkende faktorer.

Magesmerter Er et viktig og uforklarlig symptom observert i denne studien og nevnt av andre forfattere.7,8,16,17 når en pasient er uvitende om bitt, og våkner om natten med kolik magesmerter, hovedsakelig i epigastrium, kan de bli feildiagnostisert på grunn av manglende bevissthet hos lege. Funnet av submukosale blødninger i magen ved akutt død kan være ansvarlig for dette symptomet. Imidlertid kan funnet av gastriske erosjoner i mange nekropsies være relatert til akutt stress.

Flekkblødninger i andre organer og binyreblødning hos en pasient som utviklet sjokk før døden, kunne være direkte relatert til envenoming eller en sekundær manifestasjon. Likevel er det noen få tilfeller av blødningstendens rapportert tidligere.19 et betydelig antall pasienter hadde myalgi, men mangelen på fasiliteter forhindret oss i å teste for myoglobin i plasma og urin. En tidligere studie av fem vanlige kraitbiter Ved Anuradhapura hadde vist myoglobinemi hos en pasient som hadde myalgi.7 En av pasientene som ble envenomed av Malayan krait (Bungarus candidus) hadde generalisert muskelsmerter og ømhet.20 disse antyder at presynaptisk fosfolipase A2 kan forårsake rabdomyolyse. Imidlertid hadde ingen av de nåværende pasientene renale konsekvenser av rabdomyolyse. Spørsmålet er: påvirker en lignende prosess glatte muskler i mage og tarm for å produsere magesmerter og minutt blødning?

Alvorlig respiratorisk lammelse ble sett hos halvparten av antall pasienter, og de ville ha dødd uten assistert ventilasjon. Lignende resultater har blitt rapportert i en tidligere studie hvor to pasienter ut av fem trengte assistert ventilasjon, og det gir oss en forståelse om overlevelse sjanse i naturlig utvikling av envenoming i felles kraitbit.7 Kort tid etter etableringen av intensivavdelingen Ved Anuradhapura, ble det utført en studie på en serie på 30 pasienter som ble behandlet med assistert ventilasjon i år 1990, og varigheten av ventilasjonen varierte fra åtte timer til 10 dager (median 33 timer), som er sammenlignbar med varigheten av den nåværende serien.11 Hurtighet i utviklingen av respiratorisk lammelse i denne studien viste et bredt spekter fra 30 minutter til 50 timer, og en annen studie har vist tidsintervall fra syv til 12 timer.15

i sammenligning med kobrabit, som kan drepe en mann på 30 minutter, kan progresjonen av envenoming være sakte i et sporadisk tilfelle av kraitbit.1,7

fenomenet hypokalemi trenger forklaring. En tidligere studie har observert hypokalemi hos tre pasienter, og det ble antatt å skyldes respiratorisk alkalose som følge av hyperventilering.11 Hypokalemi ble ansett som en indikator for å justere hastighet og volum av respirasjon ved assistert ventilasjon.11 forekomsten av hypokalemi var imidlertid svært høy i denne studien, og den var forbundet med metabolsk acidose selv om det var normale blodgasser. Den mest sannsynlige forklaringen er det interne skiftet av kalium i celler på grunn av β-adrenerg stimulering som følge av autonom dysfunksjon.21 imidlertid bør eksterne tap og indre skift Av K+ og H+ på grunn av hormoner som insulin, renin og aldosteron utelukkes.Forsinket nevropati er forskjellig fra akutt nevromuskulær lammelse og trenger strukturell skade på nervefiber, nerveendinger eller demyelinisering. En saksrapport har fremhevet symmetrisk distal motorisk nevropati etter Ceylon krait bite i 1988.22 nevrotoksinene forårsaker sannsynligvis ultrastrukturell skade på motoriske nerveender.23 Eksitasjon av både parasympatiske og sympatiske autonome systemer forklarer de fleste av de kliniske manifestasjoner som økt sekret, utvidede pupiller, takykardi og hypertensjon. En pasient som hadde En Malayansk kraitbit hadde fast dilatert pupil, svette, takykardi og hypertensjon på grunn av parasympatiske abnormiteter.20

Endring av sensoriet og progresjon til en dypt komatøs tilstand forklares ikke bare av cerebral hypoksemi og låst stilling på grunn av alvorlig nevromuskulær lammelse. Disse pasientene var godt oksygenert og hjernestammens funksjonstester var negative. Videre er assosiert anterograd minnetap sterkt tyder på utbredt depresjon av cerebrale funksjoner. Dokumentasjon av disse observasjonene er få i litteraturen. En pasient med Ceylon krait bite forble dypt bevisstløs til døden.12

det polyvalente antivenomet, som er produsert i India, har tvilsom effekt ved å reversere etablert nevromuskulær og respiratorisk lammelse.7,8,17 Theakston et al viser tydelig clearance av gift antigenemi med intravenøs polyvalent antivenom.7 Det hadde ingen effekt på bundet antigen i nevromuskulære veikryss, som forekommer ganske raskt med envenoming, men det nøytraliserer det ubundne giftet i blodet. Dette konseptet støttes av fravær av korrelasjon mellom gjenvinning av respirasjon og dose administrert antisera observert i studien. Utvikling av svært gjennomtrengelig monospesifikt antivenom mot den lokale arten for å motvirke bundet gift kan reversere langvarig nevromuskulær lammelse. Å finne et egnet stoff for å forskyve gift merket til nevromuskulær veikryss har blitt vurdert av mange arbeidere. Antikolinesterase hadde blitt testet og ingen fordel ble funnet i reverserende lammelse i to vanlige kraitbiter, og det ble ytterligere bekreftet av nevrofysiologiske tester hos seks pasienter i en nylig studie.7,15 imidlertid hadde anticholinesterase produsert dramatisk forbedring hos en pasient etter Malayan kraitbit.20

Neurotoksiner Av Den Asiatiske kobra er overveiende postsynaptiske i virkning, og deres effekt kan reverseres ved administrering av antikolinesterase.24 derfor kan utvikling av et nytt stoff med presynaptisk virkning være nyttig i vanlige kraitbiter, i stedet for ytterligere testing av antikolinesterase.

det overordnede bildet så langt diskutert er utenfor virkningen av presynaptisk nevromuskulær blokk av β-bungarotoksin, fosfolipase A2. Studier rapporterer at det finnes 16 isotoksiner i β-bungarotoksin-familien.25,26 Antikoagulerende og nevrotoksiske aktiviteter ble funnet i proteinet isolert fra vanlig kraitgift som ble utsatt for sekvens og krystallstruktur bestemmelse.27 enzymet fosfolipase A2 deles av mange slanger, og det har et bredt spekter av effekter, inkludert hemolyse, vasodilatasjon, rabdomyolyse og frigjøring av endogene autokoider i tillegg til nevromuskulær blokkering.28 Videre studier i gifttoksikologi vil lette forståelsen av det samlede bildet av kraitbit.denne studien identifiserte faktorer som dårlig gjenopplivning, forsinkelse i sykehusopptak og komplikasjoner som bidrar til dødsfall i vanlig kraitbit i Sri Lanka. Forbedring av intensivavdelinger på sykehus, bevissthet om det kliniske kurset og forventning og behandling av komplikasjoner kan overvinne sykeligheten. Å utdanne høyrisikopopulasjoner om bittemønsteret til common krait og om forebyggende tiltak vil trolig redusere forekomsten av slangebitt.