Av Charles W. O ‘ Connell, MD

Innledning

Metformin er et førstelinjemiddel for diabetes mellitus type 2 som ofte brukes som monoterapi eller i kombinasjon med orale diabetesmedisiner. Det er medlem av biguanid-klassen, og den viktigste tiltenkte effekten uttrykkes ved hemming av hepatisk glukoneogenese. I tillegg øker metformin insulinfølsomheten, forbedrer perifer glukoseutnyttelse og reduserer glukoseopptaket i mage-tarmkanalen. Phenformin, en tidligere brukt biguanid, som trukket tilbake fra markedet på 1970-tallet på grunn av sin tilknytning til mange tilfeller av melkesyreacidose. Metformin brukes for tiden mye i behandlingen av diabetes og er det mest foreskrevne biguanidet over hele verden. Den terapeutiske dosen av metformin varierer fra 850 mg til maksimalt 3000 mg daglig og er vanligvis delt inn i dosering to ganger daglig. Det brukes primært til behandling av diabetes, men har blitt brukt i andre forhold forbundet med insulinresistens som polycystisk ovariesyndrom. MALA ER en sjelden, men godt rapportert hendelse som oppstår med både terapeutisk bruk og overdose tilstander.

Sakspresentasjon

en 22 år gammel kvinne presenterer Til Akuttmottaket etter å ha blitt funnet sammen med et selvmordsbrev av familien. Hun ble antatt å ha tatt en ukjent, men stor mengde av ektemannens metformin. Hun kommer til ED nesten 10 timer etter inntak. Hun ble opprørt, men fortrolig. Hun rapporterer å ha kvalme og vage følelser av å være uvel og er veldig fortvilet over tilstanden hennes kritisk syk mann. Hun har noen selvpåførte overfladiske kuttskader over hennes venstre fremre underarm. Hennes vitale tildeler ved ankomst var: T 98.9 grader Fahrenheit, HR i utgangspunktet 140 bpm som forbedret til 110 bpm kort tid etter ankomst, BP 100/50, RR 22, o2 satt 98% på romluft. Ved undersøkelsen ble hun agitert og rastløs, med merket takykardi og lungene var klare for auskultasjon med litt raske respirasjoner. Hun er våken og orientert til person, sted og tid uten stivhet eller klonus. Hun hadde noen selvpåførte, overfladiske, lineære kuttskader. Kardial telemetri overvåking viste en smal kompleks sinus takykardi. Laboratorieanalyse av blod samlet kort tid etter ankomst viste følgende blodgass: pH 7,16, pCO2 30 mmHg og bikarbonat av 15. Omfattende metabolsk panel var signifikant for natrium på 144 mEq/L, klorid på 105 mEq / L, bikarbonat 15 mEq / L og kreatinin på 1,2 mg / dL. Aniongapet ble beregnet til å være 24. Andre laboratorier inkluderer: etanol 105 mg / dL, laktat av 8.7 mmol/L (normalområde 1-1, 8 mmol/L), acetaminofen-og salisylatkonsentrasjoner var ikke målbare.

Spørsmål

1. under hvilke kliniske scenarier skal metforminforgiftning mistenkes?
2. Hvilke laboratorietester kan være nyttige ved behandling av metforminforgiftning?
3. når skal dialyse brukes ved behandling av metforminassosiert laktacidose (MALA)?

Epidemiologi

MALA ER en sjelden, men potensielt dødelig komplikasjon forbundet med bruk av metformin. Forekomsten antas å være 2-9 tilfeller per 100 000 pasienter per år. Melkesyreacidose er omtrent 20 ganger mindre hyppig med metformin enn phenformin.

Patofysiologi

den eksakte mekanismen og rollen til metformin i innstillingen AV MALA er et kontroversielt emne. Mekanismen for reduksjon av hepatisk glukoneogenese skyldes hemming av mitokondrielt respiratorisk kjedekompleks i som forårsaker en nedgang i cellulær ATP-produksjon. Glukoneogenese, en energisk kostbar prosess, reduseres som følge av en svekket energitilstand. Det er denne mitokondrielle svekkelsen som fører til en opphopning av melkesyre, et substrat av stalled glukoneogenese. Det er et svært vanlig stoff, MEN MALA er en ganske sjelden klinisk enhet. Metformins rolle i utviklingen av laktacidose er ikke fullstendig klarlagt og er ytterligere komplisert i litteraturen av mange rapporterte tilfeller AV MALA uten forhøyede metforminkonsentrasjoner.

Metformin gjennomgår ikke levermetabolisme og utskilles primært gjennom nyresystemet uendret. Predisponerende tilstander som fører til nyresvikt er vanligvis forbundet MED MALA. MALA bør sannsynligvis kategoriseres i separate enheter: 1) akutte overdoser assosiert med laktacidose 2) de med underliggende årsaker til metformin og laktatakkumulering og 3) de med tilfeldig laktacidose fra annen etiologi snarere enn årsak fra metformin. MALA er ekstremt sjelden når det foreskrives til lavrisikogrupper som er mindre tilbøyelige til å utvikle melkesyreacidose og unngås hos de med alkoholisme, hjertesvikt og signifikant luftveissykdom. En Cochrane-gjennomgang konkluderte med at terapeutisk bruk av metformin ikke er forbundet med økt risiko for laktacidose hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner. I motsetning til sulfonylurea, er det vanligvis ikke forbundet med hypoglykemi i innstillingen av overdose eller forgiftning, med unntak av sjeldne kritisk syke tilfeller med systemisk cellulær dysfunksjon.

Kliniske manifestasjoner

MALA er potensielt dødelig og identifikasjon er avgjørende. Det kan være en vanskelig diagnose i innstillingen av begrenset historie. Typiske symptomer kan være ganske tåkete og inkluderer magesmerter, kvalme, oppkast, ubehag, myalgi og svimmelhet. Tachypnea i fysiologisk respons på metabolsk acidose kan være et tidlig tegn. Gastrointestinale bivirkninger er en vanlig bivirkning ved terapeutisk metforminbruk i fravær av laktacidose. I mer alvorlige tilfeller kan det presentere med endret mental status, koma, hypotensjon, hypotermi og respirasjonssvikt.

MALA er ofte forbundet med nyreinsuffisiens, slik at samtidige tilstander som sepsis, hjertesvikt og hypovolemi fra væsketap ofte utfeller UTBRUDDET AV MALA. Disse samtidige komorbiditeter og sykdom kan gi en diagnostisk utfordring i evnen til å fastslå om metformin er skyldige eller bare en tilskuer i utviklingen alvorlig melkesyreacidose.

Diagnostikk

den klassiske triaden AV MALA er nyresvikt, alvorlig laktacidose og forhøyede metforminkonsentrasjoner. Imidlertid er metforminkonsentrasjon ikke ofte en lett oppnåelig laboratorietest på de fleste sykehus. Overdosering med Metformin kan også forekomme i fravær av nyresvikt, spesielt ved akutte overdoser. Derfor er rettidig diagnose ofte basert på kliniske manifestasjoner og avhengighet av surrogatmarkører i sammenheng med klinisk historie for å gjøre diagnosen. Laktacidose er vanligvis definert som en pH mindre enn 7,35 og blodlaktat = 5 mmol / L. Alvorlig laktacidose er absolutt ikke spesifikk FOR MALA og er forbundet med mange andre livstruende tilstander som iskemisk tarm og sepsis, samt andre toksiske eksponeringer som cyanid, karbonmonoksid, hydrogensulfid, etc. Disse andre alternative diagnosene bør alle vurderes ved alvorlig laktacidose. Kreatinin vil ofte være forhøyet som en markør for nyreinsuffisiens, men kan være normalt, spesielt ved akutte overdoser. Metforminkonsentrasjonsmåling bør utføres når tilgjengelig, men resultatene er sjelden tilgjengelige i tide for å være nyttige ved innledende behandling og klinisk behandling.

Behandling

Initial behandling AV MALA er i stor grad støttende og inkluderer supplerende oksygen samt luftveis-og ventilatorstøtte. Aktivt kull kan vurderes hos bevisste pasienter som presenterer kort tid etter inntak. Intravenøs krystalloid bør administreres innledningsvis for å gjenopplive hypotensive pasienter. Pasienter som ikke reagerer på væskeadministrasjon bør gis vasopressorer. Natriumbikarbonat kan vurderes hos alvorlig acidemiske pasienter som er refraktære mot andre støttende tiltak, men bruken og effekten er kontroversiell. Identifisering og behandling av underliggende forhold som kan ha bidratt til utviklingen AV MALA er av avgjørende betydning. Seponering av metformin ved nedsatt nyrefunksjon er åpenbart en nøkkelfaktor i både forebygging og behandling av MALA.

Metformin kan dialyseres. Ekstra-kroppslig fjerning anbefales ved alvorlig metforminforgiftning. Noen generelle anbefalinger for initiering av dialyse er som følger: 1) laktatkonsentrasjon større enn 20 mmol / L 2) pH mindre enn eller lik 7,0 3) sjokk 4) redusert bevissthetsnivå og 5) svikt i annen standard støttebehandling. Intermitterende hemodialyse er det første behandlingsalternativet. Hypotensjon kan gjøre hemodialyse en utfordrende oppgave.

Diskusjon av saksspørsmål

1. under hvilke kliniske scenarier bør metforminforgiftning mistenkes?
   Svar: metforminforgiftning og MALA kan presentere med en ganske nebulous klinisk presentasjon. Identifisering av acidose og innhenting av en klinisk historie med metformineksponering er viktige komponenter i diagnosen.
2. hvilke laboratorietester kan være nyttige i behandlingen av metforminforgiftning?
   Svar: metforminforgiftning og MALA kan presentere klinisk på en uspesifikk måte. Endret mental status, magesmerter, kvalme, oppkast, tachypnea, hypotensjon hos en person som tar metformin terapeutisk eller i overdose bør vekke mistanke for MALA. Identifisering av en uforklarlig melkesyreacidose er ofte et første ledd. Pasienter på metformin med nylig nedsatt nyrefunksjon er ofte den utløsende faktoren for UTVIKLINGEN AV MALA. Serum kjemi panel, melkesyre og blodgass kan være nyttig for å etablere en presumptiv diagnose av metformin forgiftning når korrelert med klinisk historie og manifestasjoner. Disse testene kan også være nyttige for å overvåke respons på terapi. Metforminkonsentrasjoner kan være nyttige for å bekrefte diagnosen, men denne testen er vanligvis ikke tilgjengelig i tide for å veilede kliniske beslutninger ved sengen.
3. når skal dialyse brukes i behandlingen AV MALA?
   Svar: Metformin er primært fjernet av nyrene OG MALA presenterer ofte i innstillingen av nyresvikt. Generelle retningslinjer for initiering av dialyse inkluderer tilstedeværelse av alvorlig laktacidose med ph < 7,0 eller laktat større enn 20 mmol / L, sjokk, endret mental status og svikt i annen støttebehandling.

Case konklusjon

pasienten ble innlagt på intensivavdelingen og gitt kraftig hydrert med normal saltvann for å behandle hypotensjon med systolisk blodtrykk i 80-90 mmhg over natten. Acidose og melkesyre nivåer fjernet i løpet av de neste 24 timene og kreatinin nivåer forble normal. Hun ble tømt på sykehus dag 2 etter å ha blitt ryddet av psykiatrien.