Abstract

Fag Og Metoder. Vi analyserte 5000 cerebrovaskulære ultralyd poster. Totalt 0,4% av pasientene hadde okklusjon av arteria carotis communis (CCAO). Resultat. Gjennomsnittsalderen var år, og forholdet mellom mann og kvinne var 2,33. De hyppigste risikofaktorene var hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, dyslipidemi, diabetes mellitus og røyking. HØYRE OG venstre SIDE CCAO forekom i henholdsvis 65% og 30% av tilfellene, og bilateral okklusjon ble påvist i ett tilfelle (5%). Patent bifurkasjon ble observert i 10 TILFELLER AV CCAO hvor anterograd-strømmen i ICA ble opprettholdt fra den ytre halspulsåren med reversert strømning. I to av tilfellene var den okkluderte CCA hypoplastisk. Etiologien TIL CCAO var i de fleste tilfeller aterosklerose (15 tilfeller). Forholdet mellom mann og kvinne var høyere hos pasienter med okkluderte distale kar, og korttidsresultatet var dårligere. Bare to tilfeller fra denne serien gjennomgikk revaskulariseringsoperasjon. Spontan rekanalisering ble observert i ett tilfelle. Konklusjon. DEN hyppigste årsaken TIL CCAO var aterosklerose. Utfallet er forbedret i tilfeller med patent distale fartøy, og spontan rekanalisering er mulig. Behandlingsmetodene er ikke standardisert. Kirurgisk revaskularisering er mulig i tilfeller av patent distale fartøy, men indikasjonene er diskutable.

1. Introduksjon

Okklusjon Av Arteria carotis Communis (Cca) er en sjelden årsak til cerebrovaskulære hendelser. Prevalensen er omtrent 0,24-5% hos slagpasienter .

I motsetning til den store datamengden i litteraturen om okklusjon av arteria carotis interna, er det lite informasjon om insidens, klinisk presentasjon, ultralydfunn, hemodynamikk, årsaker og behandling av okklusjon av arteria carotis communis (CCAO).

CCA-okklusjon er vanligvis forbundet med okklusjon av distale kar (arteria carotis interna (ICAs) og arteria carotis externa (ECA)). I noen tilfeller opprettholdes blodstrømmen i ICA og ECA ved sikkerhetssirkulasjon via ekstrakranielle grener gjennom den retrograde ytre halspulsåren. Det er viktig å gjenkjenne patenen til de distale karene fordi det kan muliggjøre effektiv kirurgisk revaskularisering .

doppler ultralyd undersøkelse er et viktig verktøy i diagnosen CCAO.målet med denne studien var å diskutere kliniske funn, ultrasonografiske egenskaper, mulige mekanismer og behandlingsmuligheter for okklusjon av arteria carotis communis.

2. Pasienter og Metoder

vi analyserte 5000 duplex cerebrovaskulær ultralyd poster utført i løpet av en 5-års periode fra 2008 til 2012 fra pasienter som ble undersøkt I Ultralydlaboratoriet I Neurology Clinic I På Mureş County Clinical Emergency Hospital. Undersøkelsene ble utført ved Hjelp Av Et Siemens Acuson Antares ultralydsystem (vfx13-5 MHz lineær transduser, px4-1 MHz transkraniell transduser, CW5 doppler blyanttransduser). I tvilsomme tilfeller ble ultralydfunnene bekreftet ved angiografi eller CT-angiografi.

duplekskriteriene for okklusjon av halspulsåren inkluderte økt ekkogenisitet i løpet av fartøyet, mangel på tverrsnittspulsering og fravær av strømningssignal .

totalt 160 av 5000 (3,2%) pasienter med cerebro-vaskulær sykdom som ble henvist til carotis sonografi hadde en karotisarterie okklusjon. Av disse pasientene fikk 20 (0,4%) CCA-okklusjon eller CCA-okklusjon assosiert med ICA-okklusjon. Sykehistorie, risikofaktorer og kliniske karakteristikker av disse tilfellene ble hentet fra de arkiverte medisinske journaler. Vi forsøkte å fastslå mulige årsaker TIL CCAO fra medisinsk historie, kliniske data, ultrasonografiske funn og laboratorieresultater i alle tilfellene. Aterosklerotisk etiologi ble mistenkt når pasienten hadde vaskulære risikofaktorer, og de vaskulære ultralydsfunnene antydet atherosklerose (f.eks. aterosklerotiske endringer i karveggen i ekstrakranielle arterier og CCA fylt med heterogent eller hyperechogent aterotrombotisk materiale). Takayasus arteritt ble mistenkt dersom pasienten møtte 1990 American College Of Rheumatology diagnostiske kriterier . Postirradiation arteriopati ble diagnostisert dersom pasientene hadde en historie med strålebehandling i nakkeområdet på grunn av malignitet. Kardial emboli ble mistenkt dersom pasientene hadde hjertearytmi eller annen hjertesykdom med høy risiko for emboli uten tegn på aterosklerose. Primær eller sekundær hyperkoagulerbarhet ble mistenkt hos unge pasienter med CCA-okklusjon uten tegn på aterosklerose eller embolisk hjertesykdom, og som ikke oppfylte kriteriet For Takayasus arteritt, ikke ble bestrålt i nakken og presentert med andre trombotiske hendelser. I tilfelle av okklusjon med kardioembolisk opprinnelse eller in situ trombose, er fartøyets lumen fylt med hypoechogent trombotisk materiale.

Pasienter ble ansett å ha asymptomatisk okklusjon av arteria carotis communis hvis det ikke var rapporter om symptomer eller tegn som kan tilskrives vaskulære hendelser i området for DEN okkluderte CCA. Symptomatisk CCAO ble definert som forekomst av minst ett transitorisk iskemisk anfall (tia) eller slag som kan tilskrives karotisirkulasjon på samme side, noe som førte til ultralyd som ikke viste patency av den tilsvarende CCA .

et stort slag ble definert som en kombinasjon av en bevissthetsforstyrrelse og minst to av følgende nevrologiske tegn: konjugatavvik, homonymt hemianopsi, afasi og hemiplegi. Andre hendelser ble ansett som mindre slag . Alvorlighetsgrad hos pasienter med akutt hjerneslag ble vurdert ved Hjelp Av NATIONAL Institutes Of Health Stroke Scale (NIHSS) og kortsiktige slagutfall basert på Glasgow Outcome Scale (GOS) (1-død, 2-vegetativ tilstand, 3-alvorlig deaktivert, 4-moderat deaktivert og 5-god gjenoppretting).

3. Resultater

de 20 tilfeller AV CCA okklusjon utgjorde 0,4% av alle pasienter med cerebrovaskulær patologi som gjennomgikk cervicocerebral duplex ultralydundersøkelse. Tabell 1 viser demografiske egenskaper, risikofaktorer og indikasjoner for ultralydundersøkelse. Gjennomsnittsalderen for PASIENTENE MED CCAO var år (min. 26, maks. 86), og forholdet mellom mann og kvinne var 2,33. De hyppigste risikofaktorene var hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, dyslipidemi, diabetes mellitus og røyking. Indikasjonen for ultralydundersøkelse var et akutt slag eller poststroke-tilstand i de fleste tilfellene.

The diagnosis of CCAO was established based on ultrasound (US) examination. DE amerikanske funnene ble bekreftet MED CT angiografi i 2 tilfeller og digital subtraksjon angiografi (DSA) i 3 tilfeller.høyre og venstre side av CCA ble okkludert i henholdsvis 65% (13/20) og 30% (6/20) av tilfellene, og CCA ble okkludert bilateralt i ett tilfelle (5%).

en patent bifurcation ble påvist i 10 av tilfellene AV CCAO (50%). I 9 av disse tilfellene ble anterogradstrømmen i ICA opprettholdt fra den ytre halspulsåren med en reversert strømningsretning (Figur 1). I ett tilfelle ble både ica og ECA presentert med anterograd-strømning, og strømmen ble reversert bare i DEN første grenen AV ECA (superior thyroid arterie). Denne høye retrograde strømmen leverte BÅDE ECA og ICA. Interessant nok utøvde ECA en ufullstendig steal-effekt på ICA (retardasjon og kort negativ strømning i mesosystolen på SPEKTRALBØLGEFORMEN til ICA) (Figur 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 1

Ultrasound examination showing CCA occlusion with patent distal vessels. (a) Colour mode examination: ingen strømning i den høyre vanlige halspulsåren, og fartøyets lumen er fylt med trombotisk materiale. (B) Fargemodus undersøkelse av carotis bifurkasjon: reversert flyt I ECA, anterograd flyt i ICA. (c) Dupleksmodus undersøkelse: anterograd flyt i ICA. (d) Dupleksmodus undersøkelse: retrograd strømning i ECA.

DEN okkluderte CCA var hypoplastisk i to av tilfellene (Figur 4).

i 9 tilfeller ble det observert alvorlig kontralateral CCA-eller ica-stenose eller okklusjon, og et subklavisk stealfenomen eller alvorlig vertebral arteriestenose ble vist i 3 tilfeller. Figur 3 viser ultrasonographic endringer i et tilfelle med flere cervical vaskulær patologi, inkludert rcca okklusjon med patent distale fartøy, og høyre subclavian stjele fenomen og betydelig LICA stenose (Figur 3).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)
(f)
div>

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

CCA-okklusjonen var symptomatisk (minst ett transitorisk iskemisk anfall eller slag som kan tilskrives karotisirkulasjonen ipsilateral til cca-okklusjon) i 9 tilfeller og asymptomatisk (ingen rapporter om symptomer eller tegn som kan tilskrives vaskulære hendelser i området for den okkluderte CCA) i 11 tilfeller. I den symptomatiske gruppen ble 6 tilfeller presentert med mindre slag eller TIA, og 3 tilfeller presentert med et større slag. I den asymptomatiske gruppen hadde 4 av pasientene ikke iskemisk slag med arteriell opprinnelse, men presentert med uspesifikke symptomer, som svimmelhet (2 tilfeller), eller CCAO var et tilfeldig funn under en rutinemessig ultralydundersøkelse for andre cerebrale patologier (tilfelle 13 presentert med aneurysmal subaraknoid blødning og tilfelle 20 presentert med dyp cerebral venøs trombose) (Tabell 1). Totalt 7 pasienter i den asymptomatiske gruppen presenterte slag som påvirket hjernehalvdelen kontralateralt TIL CCAO(4 mindre slag, 3 store slag).

i 15 av tilfellene VAR etiologien TIL CCAO aterosklerose. En pasient oppfylte American College Of Rheumatology 1990 diagnostiske kriterier For Takayasus arteritt, ett tilfelle presentert med halsbestråling for larynxkreft i sin medisinske historie, ett tilfelle hadde en sannsynlig etiologi av kardioembolisme( paroksysmal atrieflimmer), og 2 tilfeller hadde hyperkoagulerbarhet (tilfelle 10 utviklet CCAO etter kirurgisk inngrep for fri flytende trombusfjerning fra høyre karotidpære, og CCAO-funnet var tilfeldig i tilfelle 20 med dyp cerebral venetrombose).

det var ingen signifikant forskjell mellom pasienter med patent distale fartøy og okkluderte distale fartøy med hensyn til alder og vaskulære risikofaktorer. Hos pasienter med okkluderte distale kar var det systoliske blodtrykket betydelig høyere, NIHSS var betydelig høyere, OG GOS var betydelig lavere (Tabell 2). Forholdet mellom mann og kvinne var høyere hos pasienter med okkluderte distale kar.

bare to tilfeller gjennomgikk revaskulariseringsoperasjon. En pasient døde etter intervensjonen (utviklet et stort slag), og den andre pasienten var asymptomatisk etter operasjonen. Spontan rekanalisering av okkludert CCA ble observert i ett tilfelle.

4. Diskusjon

den kliniske presentasjonen av CCA-okklusjon varierer fra asymptomatisk til alvorlige cerebrovaskulære hendelser. Fordi de asymptomatiske tilfellene diagnostiseres ved et uhell, er den faktiske forekomsten AV CCA-okklusjon ikke kjent.

Parthenis et al. rapportert en 0.54% prevalens AV CCAO og 2.8% AV ICAO basert på en stor ultrasonografisk database med 6415 tilfeller . Chang rapporterte en 0.24% FOREKOMST AV CCAO og 2,5% AV ICAO . Andre forfattere har rapportert en prevalens fra 1 til 5% hos pasienter med hjerneslag . Disse resultatene stemmer overens med dataene i denne studien (3,2% prevalens for ICA-okklusjon og 0,4% FOR CCA-okklusjon).

mekanismene bak trombotiske prosesser kan variere i henhold til etiologi. Hos pasienter med aterosklerotisk okklusjon kan trombosen være retrograd fordi aterosklerose oftest påvirker karoten bifurkasjon. Hos pasienter Med takayasus arteritt kan trombotisk prosess være anterograd, med hyppigere involvering av aortabuen, subklaviske arterier og brakiocephalisk stamme.

CCA okklusjon kan klassifiseres basert på patency av distale kar. I type i okklusjon er det en fullstendig okklusjon av BÅDE CCA og ICA. I type II okklusjon er de distale karene patent . Ved Type i-okklusjon forekommer iskemiske hendelser oftere, noe som tyder på en hemodynamisk etiologi. Ved Type II-okklusjon leveres ICA via sikkerhetsblodstrøm via ekstrakranielle grener gjennom den retrograde ytre halspulsåren. I disse tilfellene er de iskemiske hendelsene forårsaket av arterie-til-arterie-embolier .

Parthenis på al. foreslått følgende detaljerte klassifikasjoner: Type I: isolert CCAO med patent distale fartøy; Type Ia: strømningsretning fra ECA til ICA; Type Ib: strømningsretning fra ICA TIL ECA; TYPE II OG III: isolert patency AV ECA og Ica; OG TYPE IV: samtidig okklusjon av begge distale fartøy. Ifølge denne klassifiseringen kan flertallet av tilfellene i denne studien kategoriseres I Type Ia og TYPE IV. Vi bestemte ikke noen tilfeller med patent distale fartøy som presenterer med en strømningsretning fra ICA TIL ECA eller tilfeller med isolert ica eller ECA patency i denne studien.

i vår serie var mannlig overvekt () tydelig, noe som ligner dataene i litteraturen . I motsetning til dette ble den høyre sidede ICA hyppigere påvirket i vår serie (65% av tilfellene). Chang et al. og tidligere studier har rapportert en høyere forekomst av venstre sidet involvering . Parthenis et al. rapportert en lik fordeling mellom høyre og venstre side . Bilateral CCA-okklusjon er sjelden og er primært rapportert I Tilfeller Av Takayasus arteritt og sjeldne tilfeller hos pasienter med aterosklerose . En 86 år gammel mannlig pasient i vår studie med bilateral okklusjon og utbredt aterosklerose uten fokale nevrologiske tegn ble undersøkt ved ultralyd for uspesifikk svimmelhet.

risikofaktorprofilen var ikke forskjellig fra tidligere publiserte data. Chang et al. Og Collice på al. rapportert en høy forekomst av hypertensjon og hjertesykdom . I vår pasientgruppe var forekomsten av hypertensjon 90%, og forekomsten av iskemisk hjertesykdom var 75%.

i de fleste publiserte case-serier er hovedårsaken TIL CCAO aterosklerose . En høyere forekomst Av Takayasus arteritt ble rapportert i Den Asiatiske befolkningen . Sjeldne årsaker inkluderer postirradiation arteriopati, kardial emboli, disseksjon av aortabuen og CCA, aortabuen aneurisme, hyperkoagulerbarhet, fibromuskulær dysplasi og craniocervikal traumatisme . I de fleste av våre tilfeller (75%) var etiologien TIL CCA aterosklerose.

det er ingen data i litteraturen relatert TIL CCA-hypoplasi som en predisponerende faktor for okklusjon. To av tilfellene fra vår serie presentert MED EN CCA diameter mindre enn 4 mm.

I TILFELLER AV CCAO er perfusjon av den ipsilaterale hjernehalvdelen gitt gjennom sikkerhetssirkulasjon. De ekstrakranielle sikkerhetsfartøyene fyller ECA på retrograd måte og opprettholder anterogradstrømmen i ICA. Den ekstrakranielle sikkerhetstrømmen stammer fra den ipsilaterale subklaviske arterien via costocervical eller thyrocervical trunks og vertebralarterien og, i mindre grad, fra den kontralaterale ECA gjennom overlegen skjoldbrusk og lingual, ansikts-og oksipitale grener . Strømmen opprettholdes intrakranielt gjennom Sirkelen Av Willis via de fremre og bakre kommuniserende arteriene. Vi fant ingen data som ligner på vårt tilfelle (Figur 2) i litteraturen hvor både ICA og ECA hadde anterograd-strømning og ble levert gjennom en stor gren AV ECA med retrograd strømning.

Totalt 16 pasienter i vår serie presentert med en cerebrovaskulær hendelse, 6 mindre slag eller TIA og 3 store slag som påvirker den ipsilaterale halvkule og 4 mindre slag eller TIA og 3 store slag som påvirker den kontralaterale hjernehalvdelen. I tilfelle serien Av Chang et al., forekomsten av slag var mer vanlig ENN TIA, og de fleste slagene var store. Andre case-serier rapporterte hyppigere TIAs . Parthenis et al. rapporterte hyppige posisjonsrelaterte symptomer. I noen tilfeller påvirket TIAs den kontralaterale halvkule TIL CCAO.

i Likhet med våre resultater, har de fleste kasusserier rapportert mildere nevrologiske symptomer og gunstigere utfall hos pasienter med patent distale kar. Zbornikova og Lassvik publiserte en serie på 21 pasienter MED CCAO og fant 12 tilfeller av patent bifurcation. I 10 av tilfellene ble strømmen opprettholdt fra ECA til ICA, og strømningsretningen var motsatt (fra ICA TIL ECA) i de resterende 2 tilfellene. Selv om de fleste pasientene med patent bifurkasjon presenterte amaurosis fugax og vertigo angrep, hadde ingen av pasientene med patent distale fartøy og velfungerende intrakranielle collaterals et stort slag. I kontrast, 50% av pasientene med okkluderte distale fartøy presentert med et stort slag .

Arteriografi forblir gullstandarden for nøyaktig diagnostisering av carotis arterie stenoocclusive sykdom. Imidlertid har ikke-invasiv tosidig sonografi, CT-angiografi og mr-angiografi delvis erstattet arteriografi i daglig klinisk praksis. Nøyaktigheten av tosidig sonografi bør være mye høyere i DIAGNOSEN CCAO sammenlignet MED ica-okklusjon på grunn av tilgjengeligheten TIL CCA . Arteriografi har flere begrensninger i tilfeller av fullstendig okkludert CCA på grunn av utilstrekkelige konsentrasjoner av kontrastmedium, variabel sikkerhetssirkulasjon, minimal strømning i distale grener og dårlige forsinkede bilder . I saken serien rapportert Av Parthenis et al. Doppler ultralyd viste minst 1 patent distale fartøy i 29 av 35 tilfeller, og arteriografi viste ikke åpenhet av distale fartøy i 19 av pasientene . Fargedoppler med lav PRF gjør det enkelt å identifisere de lave strømningstilstandene i karene som er distale for den okkluderte CCA . De ultrasonografiske egenskapene til det intraluminale trombotiske materialet tillater oss å trekke konklusjoner om okklusjonens etiologi og i noen tilfeller okklusjonens alder.

de Fleste klinikere har konkludert med at fargestrøms dupleksundersøkelse er kjennetegnet ved å oppdage en patent ICA til tross FOR CCA-okklusjon .

Flere svært sjeldne tilfeller med spontan rekanalisering av okkludert CCA er rapportert i litteraturen. Ultralyd oppfølgingsundersøkelser er nyttige for å vurdere rekanalisering . Shah rapporterte ET TILFELLE AV CCAO med spontan rekanalisering og påfølgende embolisk midtre cerebral arterie okklusjon .

det er lite data i litteraturen om DE ulike behandlingsstrategiene FOR CCAO. Vellykket revaskularisering er avhengig av tilstanden til de distale grenene. Som et resultat er det viktig å etablere patency av ICA og ECA før en intervensjon. Flere små serier rapportert i litteraturen har vist gode revaskulariseringsresultater for å lindre symptomene på cerebral iskemi.

Martin et al. rapporterte en serie på 8 tilfeller AV CCAO som ble behandlet kirurgisk(bypass med saphenøsvenen til enten carotis bifurcation, den indre halspulsåren eller den ytre halspulsåren). Denne studien fastslo følgende indikasjoner for kirurgisk behandling: ipsilateral TIA, nylig ikke-hemisfærisk hjerneslag og forbigående ikke-hemisfære cerebrale symptomer eller profylaktisk revaskularisering før større kirurgiske inngrep (planlagt aortakirurgi). Det var ingen perioperative slag, okklusjoner eller dødsfall . Naturhistorien TIL CCAO med patent ICA i asymptomatiske tilfeller er ikke kjent . De kirurgiske inngrep er bypass prosedyrer (subclavian TIL CCA, subclavian TIL ICA, subclavian TIL ECA, axillary TIL CCA, eller stigende aorta bifurcation pode TIL CCA) eller endarterectomy .

Pinté et al. rapportert en pasient MED CCA okklusjon som gjennomgikk en hybrid behandling bestående av endarterektomi pluss stenting . Endarterektomi ble utført med en fluoroskopisk styrt retrograd ring-stripper felles karotid endarterektomi og stenting av reststenose i den disoblitererte arterien.

Sharma et al. rapportert 3 tilfeller av trombotisk KCA-okklusjon assosiert med akutt iskemisk slag på grunn av tandemokklusjon i intrakranielle arterier som ble behandlet med en intravenøs vevsplasminogenaktivator. I 2 av 3 tilfeller var det markert tidlig nevrologisk forbedring .

Fordi det ikke finnes separate kunnskapsbaserte anbefalinger for aterosklerotisk CCA-okklusjon, er de generelle anbefalingene for behandling av pasienter med aterosklerotisk carotis okklusjon (inkludert aterosklerotisk CCAOs) gyldige i disse sjeldne tilfellene. Pasienter med akutt iskemisk slag på grunn av aterosklerotisk karotisarterie okklusjon (ACAO) bør få intravenøs vevsplasminogenaktivator hvis de oppfyller kvalifikasjonskriteriene. Pasienter som ikke er kvalifisert for intravenøs vevsplasminogenaktivator, bør få aspirin fordi heparin og heparinlignende stoffer ikke forbedrer utfallet. Terapi for å forhindre tilbakevendende slag hos PASIENTER MED ACAO bør bestå av livsstilsendringer, risikofaktorintervensjon og antiplatelet medisiner. Warfarin er ikke indisert, og kirurgiske eller endovaskulære prosedyrer har ikke vist seg å være effektive i behandling eller forebygging av slag på GRUNN AV ACAO. Asymptomatisk carotis okklusjon har en godartet prognose og krever ingen spesifikk behandling annet enn livsstilsendring og risikofaktorintervensjon .

5. Konklusjoner

den hyppigste årsaken TIL CCAO er aterosklerose. Tosidig sonografi er en viktig ikke-invasiv, pålitelig metode for å diagnostisere cca okklusjon og etablere patency av distale kar. Utfallet er forbedret i tilfeller med patent distale fartøy. I sjeldne tilfeller er spontan rekanalisering mulig. På grunn av den lave forekomsten AV CCAO, har behandlingsmetoder ikke blitt standardisert. Ved patent distale fartøy er kirurgisk revaskularisering mulig, men indikasjonene på kirurgi er diskutable.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.