Saksrapport

en 41 år gammel mann ble brakt til Beredskapsavdelingen (ED) av Emergency Medical Services (EMS) for endret mental status (AMS), feber og diffus myalgi. Fem dager før han kom TIL ED, begynte han å utvikle influensalignende symptomer, inkludert feber, muskelsmerter og alvorlig tretthet. Han opplevde en presyncopal hendelse på dagen for opptak, spørre sin forlovedeé å ringe EMS.som et resultat av hans alvorlige AMS ble pasienten intubert og plassert på mekanisk ventilasjon for å beskytte luftveiene. Hans forlovedeé rapporterte ikke kvalme, oppkast, diare eller hudutslett før presentasjonen. Hans tidligere medisinske historie var signifikant for kronisk hepatitt C-infeksjon sekundært TIL IV narkotikabruk. Kirurgisk og familiehistorie var ikke-støttende. Han hadde ingen allergier og tok ingen medisiner. Hans sosiale historie var viktig for å røyke 15 sigaretter per dag de siste 10 årene. Det ble ikke rapportert om ulovlig narkotikamisbruk.hans vitale tegn før intubasjon viste et blodtrykk på 144/95 mmHg, en hjertefrekvens på 130 slag / minutt, en oral temperatur på 101,9°F, respirasjonsfrekvens på 18 puste/minutt og oksygenmetning på 97% på romluft. På fysisk eksamen, han viste AMS, dukket giftig, og var i moderat nød. Hans hodeeksamen avslørte et normocephalisk, atraumatisk hode uten følbar eller synlig masse. En muntlig eksamen viste dårlig tanndannelse. En hals eksamen viste ingen lymfadenopati, vena venøse distention, eller carotis bruits. En kardiovaskulær undersøkelse var signifikant for takykardi, men normal s1 og S2 uten bilyd eller spenning på auskultasjon. Pustelyder var klare og symmetriske bilateralt, uten knitre, wheezes eller rhonchi. Magen hans var myk, uforstyrret og ikke-øm, med normale tarmlyder og ingen organomegali. En hudundersøkelse viste god turgor og mild cyanose, men ingen utslett. Ekstremitetene viste ingen lesjoner eller ødem i nedre ekstremiteter. Radial, posterior tibial og dorsalis pedis pulser av alle 4 ekstremiteter var 3 + i hele. En nevrologisk undersøkelse viste at pasienten ikke var våken, med En Glasgow coma score på 8.ET EKG viste sinus takykardi ved en ventrikulær hastighet på 115, normal akse og PR-varighet på 138 millisekunder, uten ST-eller T-bølgeavvik. En brystrøntgen avslørte ikke noen akutte abnormiteter, OG EN CT-hodeskanning viste normale ventrikler, sulci og cisterner, uten signifikant masseeffekt eller midtlinjeforskyvning.

Laboratoriestudier viste et antall hvite blodlegemer på 18 600 / mm3, hemoglobin på 14,1 g / dL og blodplatetall på 50 000 / mm3. CRP var 24,3 MG / DL og initial melkesyre var 3.1 mmol/L. Kjemipanel, nyrefunksjon, leverfunksjon og elektrolytter var alle innenfor normale grenser. To sett med blodkulturer ble sendt til laboratoriet, og pasienten ble startet på intravenøs ceftriaxon 2 gram hver 12 h og intravenøs vancomycin 1 gram hver 12 h for en første arbeidsdiagnose av meningitt. En lumbal punktering ble ikke gjort på grunn av risikoen for spinalblødning ved trombocytopeni. Pasienten ble deretter innlagt til intensivavdelingen for videre behandling.en dag Etter presentasjonen ble han vellykket extubated siden hans encefalopati hadde forbedret seg dramatisk, og han var i stand til å tolerere mekanisk ventilasjon avvenningsforsøk uten problemer. Begge blodkulturer oppnådd ved presentasjon vokste meticillinsensitive staphylococcus aureus (MSSA) organismer. Pasienten hadde ikke noen hudsår, lacerasjoner eller orale lesjoner som kunne forklare mssa-bakterien, så beslutningen ble da gjort for å utføre EN TTE, som ga i hovedsak normale resultater, med en normal ejeksjonsfraksjon, ingen tegn på hjerteklaffsykdom og ingen vegetasjoner.

To sett med gjentatte blodkulturer ble oppnådd 72 h etter den opprinnelige kulturen på presentasjonsdagen. Til tross for å være på bredspektret antibiotika for den tiden, fortsatte blodkulturene å vokse MSSA. Dette var i sammenheng med NYE CT-funn i brystet som viste bilateral diffus alveolær sykdom som kan representere septisk emboli og bilateral pleural effusjon, som ble oppnådd på grunn av at pasienten utviklet forverret respiratorisk nød. En gjentatt TTE ble utført, da det var bekymring for at å utføre EN TEE ville kompromittere respiratorisk status og kreve gjentatt endotracheal intubasjon på grunn av den skjøre respiratoriske statusen. Resultatet av gjentatt TTE var i hovedsak det samme som det første, og ingen vegetasjoner eller hjerteklaffsykdom ble funnet. Etter at hans respiratoriske status ble forbedret, ble en TEE endelig utført. Bemerkelsesverdig viste dette moderat mitralregurgitasjon og en 30×30 mm vegetasjon på a1 / A2 kamskjell av den fremre mitralventilbladet, som stakk ut til venstre atrium og ventrikel (Figur 1, ,22).

Transtorakal ekkokardiogram (2-kammersvisning) som viser en stor 3×3 cm vegetasjon (rød pil) På a1/A2 kamskjell av den fremre mitralventilen, som stikker ut mot venstre atrium. LV-venstre ventrikkel; LA-venstre atrium; al-fremre brosjyre; PL-bakre brosjyre; MV-mitralventil.

Transtorakal ekkokardiogram. To kammer utsikt. Viser en stor 3×3cm vegetasjon (Rød pil) På a1/A2 kamskjell av den fremre mitralventilen som stikker ut til venstre ventrikel. LV-venstre ventrikel; LA-venstre atrium; al-anterior leaflet; PL-posterior leaflet; MV-mitralventil.

Gitt disse bemerkelsesverdige nye funnene, ble kardiotorakal kirurgi konsultert for å bestemme pasientens kandidatur for en mitralventil erstatning. Operasjonen ble utført 3 uker etter den første presentasjonen, da pasientens generelle kritiske tilstand hadde stabilisert seg. Intraoperativt ble en 30 mm masse sett på den fremre brosjyren og involverte endokardiet, og på siden av ringrommet nær A1 Og P1. Mitralventilen ble ansett å være uopprettelig, og en #31 perikardial vevsventil ble plassert etter ringformet og endokardial debridement, sammen med reseksjon av absessen (Figur 3).

Operativ visning av mitralventilen etter reseksjon. Chordae tendineae (blå pil). Stor vegetasjon (hvite piler) delt inn i 2 deler.

pasientens blodkulturer viste ingen vekst av organismer etter 7 dager MED iv-antibiotika. Hans mentale og kliniske status fortsatte gradvis å bli bedre og ble tømt etter 25 dager med sykehusinnleggelse.