DISKUSJON

ved WPW syndrom er to vanlige livstruende arytmier som oppstår atrieflimmer som kan føre til ventrikkelflimmer og circus re-entrant takykardier som forårsaker paroksysmal supraventrikulær takykardi (PSVT) eller ventrikulær takykardi (VT). VT er svært vanskelig å behandle og kan til og med være livstruende. Pasienter med enten arytmi kan presentere med rask hjertefrekvens som starter og stopper brått eller kan til og med gi historie med hjertebank, dyspnø, angina smerte, angst, tretthet eller polyuri. DET har vært rapporter om avsløring AV WPW syndrom under enten generell eller regional anestesi. Det betyr at pasienten var asymptomatisk med normal EKG preoperativt og under anestesi re-entrant arytmi blir avslørt med kliniske symptomer OG EKG-endringer som tyder PÅ WPW syndrom.i tillegg til det klassiske wpw-syndromet finnes det undergrupper av pasienter som sies Å ha wpw-mønsteret. Disse pasientene har en overflate EKG-sporing som ligner PÅ WPW syndrom, men er asymptomatiske. Det er verdt å fremkalle historien om symptomene ovenfor hos pasienter som viser EN WPW-konfigurasjon på overflate EKG. Dette skyldes at asymptomatiske pasienter med intermitterende preeksitasjon ikke krever behandling. Prospektive elektrofysiologiske (EP) studier har vist at det er svært lav risiko (< 10%) for utvikling av takykardi hos disse pasientene. Videre identifiserer ingen klinisk eller EP-karakteristikk klart pasienter med sannsynlighet for å utvikle atrieflimmer og plutselig hjertedød.

Anestetiske legemidler har en tendens til å endre fysiologien til av-ledning. Disse to veiene kan dermed påvirkes ulikt av legemidler, ENDRINGER I EP-miljø og autonom tone under anestesi. Ledning via tilbehørsveien kan bare forekomme intermittent når et tillatende miljø er tilstede. Håndtering av saken med grundig preoperativ evaluering er viktig. Hvis pasienten er symptomatisk, anbefales det å oppnå hjertefrekvenskontroll preoperativt, slik det ble gjort hos vår pasient, med diltiazem. Hvis pasienten er asymptomatisk, er risikoen for arytmier perioperativt meget mindre. I generell anestesi er det viktig å unngå lette fly og legemidler som kan utløse takykardi (som atropin, glykopyrrolat, ketamin) som resulterer I PSVT eller atrieflimmer. Opioider som fentanyl, benzodiazepiner inkludert midazolam har vist seg å ikke ha noen effekt på ep-effekten av tilleggsveien.

Regional anestesi har betydelig fordel i forhold til generell anestesi, da multidrugadministrasjon, laryngoskopi stimulering, intubasjon og lette fly som fører til sympatiske stimuleringer unngås. Epiduralanestesi foretrekkes fremfor spinal på grunn av kontrollert og segmentblokkering med bedre hemodynamisk stabilitet. Subaraknoid blokk med lavdose bupivakain supplert med opioider gir rask innsettende med redusert risiko for hypotensjon. Det er referanser som viser forsvinningen av deltabølger etter propofol administrasjon, noe som gjør det stoffet av valget for induksjon. Isofluran og sevofluran har ingen effekt på ledningsevnen til AV-knuten, og dette kan gjøre disse midlene å foretrekke fremfor halotan for vedlikehold av kardiostabilitet under anestesi etter MANIFESTASJONEN AV WPW-mønsteret. Isofluran har i tillegg vist seg å øke refraktærperioden til tilbehørsvei i motsetning til halotan som ikke har en slik effekt. Vekuronium, på grunn av sin kardio stabil effekt, kan foretrekkes over pancuronium. Av de nyere muskelavslappende midler, cis-atracurium kan være agent av valget på grunn av sin høye autonome sikkerhet forholdet og fravær av histamin utgivelse. Mivacurium, hvis tilgjengelig, ville være et akseptabelt valg da reversering av nevromuskulær blokade ved bruk av neostigmin og atropin ikke er nødvendig.

vi valgte kombinert spinalepiduralanestesi for vår pasient, og sikret dermed pålitelig, hurtig innsettende, langvarig varighet og stabil hemodynamikk med bedre postoperativ smertebehandling. Tilstrekkelig forbelastning ble gjort for å opprettholde atrieflimmer og redusere behovet for sympatomimetika som kan utløse takykardi. Den eneste episoden av hypotensjon etter epidural tilskudd ble klart vellykket med fenylefrin som behandler hypotensjon uten å øke hjertefrekvensen hos pasienter MED WPW syndrom. Vi var forberedt på å håndtere arytmier med stoffer som lignokain, prokainamid, diltiazem, adenosin og defibrillator, om nødvendig. Postoperativt sørget PCEA for bedre pasientkomfort, analgesi og tidlig ambulering.

Til tross for å ta alle forholdsregler, hvis atrieflimmer oppstår, er behandlingsprinsippet å forlenge den anterograd refraktære perioden på tilbehørsveien i forhold til av-noden. Dette reduserer hastigheten på impulsoverføring gjennom tilbehørsveien, og dermed ventrikulærhastigheten. Dette er i direkte motsetning til målet om behandling av ikke-wpw atrieflimmer, som er å senke den ildfaste perioden TIL AV-noden. Hvis PSVT utfelles, bør vagale manøvrer først prøves. Hos hemodynamisk stabile pasienter kan lignokain eller adenosin administreres intravenøst for å bryte en re-entrant takykardi. Klasse i antiarytmiske legemidler som disopyramid og prokainamid kan brukes. Disse stoffene blokkerer overføring via tilbehørsveien ved å blokkere rask natriumkanal. Diltiazem konverterer OGSÅ PSVT til normal sinusrytme ved å avbryte re-entry kretsen ved AV nodal re-entrant takykardier og WPW syndrom. Hvis hemodynamisk ustabil, kan likestrømskardioversjon være nødvendig for atrieflimmer. Digitalis og verapamil er strengt kontraindisert hos pasienter med pre-excited atrieflimmer eller fladder med rask ledning over en tilbehørsvei.som konklusjon viser vår kasusrapport at et diagnostisert TILFELLE AV WPW syndrom kan håndteres uneventfully under kombinert spinal epidural anestesi. Vi anbefaler regional anestesi med tilstrekkelig forbelastning og behandling av eventuelle utløsende faktorer som hypotensjon med fenylefrin. Vi understreker også viktigheten av grundig preoperativ evaluering, grundig intraoperativ overvåking for atrielle og ventrikulære arytmier, og beredskap for behandling av slike forhold i tilfelle de utvikler seg.