Articles

Post-ROSC Sjekkliste: Standardisere Klinisk Praksis

by admin

i akuttmedisin, vi er så tungt trent i gjenoppliving at noen senior bosatt kunne resitere ACLS algoritmen til deg etter å ha blitt vekket opp på 3 am. Men det virkelige arbeidet begynner etter pulsavkastningen. Opptil to tredjedeler av pasientene med retur av spontan sirkulasjon (ROSC) vil ikke overleve for utslipp.1,2 denne tilnærmingen, modellert etter 2015 American Heart Association Guidelines3 Og en utmerket anmeldelse artikkel Av Dr. Jacob Jentzer et al,4 kan hjelpe deg gjennom kaoset for å stabilisere din neste POST-ROSC pasient.

LUFTVEIER

hvis du ikke allerede har under aktiv gjenopplivingstid, er det nå på tide å intubere pasienten. Sørg for at hemodynamikken er stabil først. Hvis du kan tilstrekkelig ventilere pasienten, er det ingen rush å intubere til du er helt forberedt. Mens du er i hodet, plasser et orogastrisk (og) eller nasogastrisk (ng) rør for å dekomprimere magen, noe som potensielt vil forbedre ventilasjonen og redusere aspirasjonsrisiko.

PUSTE

når pasienten er intubert, stiller du ventilatoren til standard lungebeskyttende innstillinger (tidevannsvolum 6-8 mL / kg). Selv om maksimal oksygenering bør brukes under arrestasjonen, er målet etter arrest bare for å holde SpO2 over 94%. Gjør dette ved å justere PEEP Og FiO2. Unngå overoksygenering. Bedside ultralyd kan bekrefte endotracheal tube plassering, men en kiste x-ray bør utføres også. End-tidevanns co2 overvåking bør målrette normocarbia (ETCO2 30-40 mmHg Eller PaCO2 35-45 mmHg) med mindre det er en spesiell grunn til å gjøre noe annet.

SIRKULASJON

Elektrokardiogram

ET 12-ledet EKG bør gjøres så snart som mulig etter ROSC. Opp til 30% AV ROSC pasienter vil ha EN ST-elevasjon hjerteinfarkt (STEMI), og de bør gå umiddelbart til hjertekateterisering lab.5,6 siden prognostisering av post-ROSC-pasienter er svært vanskelig tidlig, gjelder denne anbefalingen også for komatøse pasienter. Selv pasienter uten ST-elevasjon på EKG kan ha nytte av angiografi, da opptil 25% har akutt okklusjon.7 Endelig er en innledende ikke-sjokkbar rytme ikke en utelukkelse for fremvoksende perkutan koronar intervensjon (PCI), da 25% av disse pasientene også krevde koronar intervensjon etter ROSC.8,9

Blodtrykk

målet blodtrykk er EN SBP>90 mmHg og ET KART over >65 mmHg. Begynn med standard krystalloid væske gjenoppliving (30 mL/kg) mens du bruker ultralyd eller en rett ben heve å bestemme væske respons. En sentral linje og arteriell linje bør plasseres, og hvis pasienten har vedvarende hypotensjon, bør norepinefrin startes. Adrenalin er en rimelig andre vasopressor, og dobutamin bør vurderes for dårlig kontraktilitet.

Diagnostiske Tester

en ultralyd ved sengen bør utføres for å utelukke noen årsaker til arrestasjonen, som perikardial tamponade, spenningspneumothorax og muligens en massiv lungeembolus. ET CT – brystangiogram bør vurderes for å utelukke lungeemboli, da dette har en prevalens på 3% hos overlevende etter hjertestans.10 Laboratorier skal sendes, inkludert en arteriell blodgass (for ventilatorjustering) og laktat (for trending). Plasser Et Foley kateter for å spore urinutgang.

FUNKSJONSHEMMING

Målrettet Temperaturstyring (TTM) anbefales for alle pasienter uansett rytme. Pasienten skal avkjøles til 32-36°C så snart SOM mulig etter ROSC ved hjelp av hvilken teknikk som er tilgjengelig i institusjonen din, og holdes avkjølt i 24 timer.11 Kontroller skjelving etter behov med sedasjon eller lammelse og vurder en ikke-kontrast hode CT for å utelukke intrakraniell blødning.

Post-ROSC Checklist

System Action
Airway Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg
Place OG or NG tube
Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray
Breathing SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal
EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve
Circulation 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients
SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal
Place central line
Place arterial line
Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views
Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate
Place Foley catheter → Goal urinmengde 0,5-1 mL/kg/time
Vurder CT brystangiografi for å utelukke en lungeemboli
Vurder hodet CT

for mer informasjon, vil dr. sean kivlehan gi denne talen på 2017 ucsf high risk emergency medicine Hawaii-konferansen.

  1. McNally B, Robb R, Mehta M, Et al. Hjertestansovervåking utenfor sykehus – Hjertestansregister For Å Forbedre Overlevelse (CARES), Usa, 1. oktober 2005-31. desember 2010. Mmwr Surveill Summ. 2011;60(8):1-19.
  2. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Trender i overlevelse etter hjertestans på sykehus. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920.
  3. Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. Del 8: Post-Cardiac Arrest Care: 2015 American Heart Association Retningslinjer Oppdatering For Hjerte-Og Lungeredning Og Akutt Hjerte Omsorg. Sirkulasjon. 2015; 132 (18 Tillegg 2): S465-82. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. Forbedring Av Overlevelse Fra Hjertestans: En Gjennomgang Av Moderne Praksis og Utfordringer. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
  4. Amerikansk C, Samfunn for, O ‘ Gara P, et al. 2013 ACCF / AHA retningslinje for styring AV ST-elevation myokardinfarkt: sammendrag: en rapport Fra American College Of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, Et al. Virkningen av perkutan koronar intervensjon ytelse rapportering på hjerte gjenoppliving sentre: en vitenskapelig uttalelse Fra American Heart Association. Sirkulasjon. 2013;128(7):762-773.
  5. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Hjertestans: En Behandlingsalgoritme for Fremvoksende Invasive Hjerteprosedyrer hos Den Gjenopplivede Comatose Pasienten. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
  6. Stæ-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, Et al. POST-Resuscitation EKG For Utvelgelse Av Pasienter For Umiddelbar Koronar Angiografi Ved Hjertestans Utenfor Sykehuset. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10). Wilson M, Grossestreuer A, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. Forekomst av koronar intervensjon i hjertestans overlevende med ikke-sjokkbar innledende rytmer og ingen tegn PÅ ST-elevasjon MI (STEMI). Gjenoppliving. 2017;113:83-86.
  7. Bougouin W, Marijon E, Planquette B, Et al. Faktorer Forbundet Med Lungeemboli-Relatert Plutselig Hjertestans. Sirkulasjon. 2016;134(25):2125-2127.
  8. Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Temperaturstyring Etter Hjertestans: En Rådgivende Uttalelse Fra Advanced Life Support Task Force Av International Liaison Committee On Resuscitation Og American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee og Rådet For Kardiopulmonal, Kritisk Omsorg, Perioperativ Og Gjenopplivning. Gjenoppliving. 2016;98:97-104.

Bio

  • Siste Innlegg

    • Sean Kivlehan, MD MPH

    associate director
    international emergency medicine fellowship
    institutt for akuttmedisin
    brigham and women ‘ s hospital
    harvard medical school

    @sean_kivlehan

    INTERNASJONAL AKUTTMEDISIN ved @brighamwomens hospital &@harvardmed, @emsworldnews Paramedic

    Siste innlegg Av Sean Kivlehan, MD MPH (se alle)

    • Post-ROSC Sjekkliste: Standardisering klinisk Praksis – april 10, 2017
    • pv – kort: voksen scaphoid fraktur-februar 1, 2016
    • hva er internasjonal akuttmedisin? – 17. desember 2015