To voksne dental Medicaid mottakere Av New York State, Frank Ciaramello Og Richard Palazzolo, innlevert en gruppesøksmål juridisk klage I Us District Court For Southern District Of New York på August 2, 2018.

deres arkivering påstår At New York Department Of Health commissioner Dr. Howard Zucker nektet «New York Medicaid-kvalifiserte personer (tannbehandling) hvis utgifter knyttet til medisinsk nødvendige tannhelsetjenester ikke refunderes Av New Yorks Medicaid-program («New York Medicaid «eller » Programmet»), på grunn av Programmets kategoriske forbud mot tannimplantater og strenge grenser for erstatningsproteser.»

saksøkerne refererte Til New York State Medicaid Program Dental Policy And Procedure Code Manual i deres bedende. Håndboken utelukker spesielt behandling med tannimplantater i voksen Medicaid dekning. Det setter videre en åtte års minimumstid for utskifting av flyttbare orale proteser (komplette og partielle proteser). Saksøkerne hevder at «medisinsk nødvendighet» som formulert under vedtekter erstatter disse ekskluderende politikk.

Ciaramello rapporterte utilstrekkelige bein nivåer for å støtte en komplett lavere protese uten tannimplantater. Han uttalte at hans øvre protese var løs, falt ut på gaten, og ble påkjørt av et kjøretøy. Hans siterte helseproblemer inkluderer hypertensjon, koronarsykdom, diabetes og protein underernæring. Uten velegnet oral protese har han problemer med å tygge mat for riktig ernæring, noe som forverrer hans sykdommer.Palazzolo presenterte en medisinsk historie med bipolar lidelse, depresjon, angst og diabetes. Han rapporterte sin protese ble stjålet og nødvendig erstatning før åtte år ekskluderende tidsramme. Palazzolo har dype bekymringer om hans kompromitterte utseende, som han påstår forverrer sin kliniske depresjon.

saksøkerne er representert Av Legal Aid Society og det private advokatfirmaet Willkie Farr & Gallagher. «Vi håper denne saken vil sette En stopper For New Yorks vilkårlige restriksjoner på tannimplantater og erstatning proteser og sørge for at staten følger føderale Medicaid lover,» Sa Wesley Powell ,partner På Willkie Farr & Gallagher. «loven gjør det klart at disse tjenestene må leveres hvis de er medisinsk nødvendige, og den medisinske konsensus er at disse tjenestene er medisinsk nødvendige for noen pasienter, inkludert Mr. Ciaramella og Mr. Palazzolo. Selvfølgelig påvirker utilstrekkelig helse – og tanndekning og kategoriske behandlingsforbud ikke bare De Som er På Medicaid. De med privat forsikring lider også, » Sa Powell. «Det er viktig å merke seg at For Den Medicaid-kvalifiserte befolkningen, hvis de ikke mottar denne dekningen, har de ingen andre muligheter for å få implantater eller erstatningsproteser. De mangler bare de økonomiske ressursene til å betale ut av lommen, » Sa Powell. «New York State Dental Association mener at enhver vilkårlig retningslinje som bestemmer når et forsikringsprogram tillater at en dental fordel skal betales, er feil,» Sa Mark J. Feldman, DMD, administrerende direktør I New York Dental Association.»beslutningen om riktig omsorg for en dental pasient bør være basert på en bestemmelse av tannlegen basert på hva som er best for pasienten,» fortsatte Feldman. «Vi støtter konseptet med et gruppesøksmål, men føler at bare fokus på begrensede, spesifikke behandlinger ikke går langt nok til å eliminere tredjepartsinterferens i tannlege-pasientforholdet.»

kommunikasjonsdirektøren For New York State Health Department ble vellykket kontaktet for kommentar. Ingen svar har vært kommende hittil.

i oktober 2018 ble et oppgjør kun annonsert spesifikt For Ciaramella. Avtalen annonserte at Hvis Medicaid assurandøren avviser betaling For Ciaramellas protese-og implantatbehandling, noe Som er høyst sannsynlig, Vil New York Department of Health betale direkte for tjenester. søksmålet fortsetter til tross for oppgjøret Med Ciaramella, Og Palazzolo har siden fått tillatelse til fabrikasjon av nye proteser. Problemet handler om «medisinsk nødvendighet» FOR NY Medicaid-kvalifiserte pasienter, som definert og i samsvar med føderal lov.

senest ble seks nye litigants lagt til gruppesøksmålet. To av de voksne saksøkerne ble nektet endodontisk terapi til fordel for den dekkede tjenesten av tannutvinning. Andre hadde problemer over fornektelse av tannimplantater og behov for erstatning proteser før åtte års begrensning. New York har siden revidert policyforskriften effektiv 12. November 2018.Advokater for gruppesøksmålet har hevdet at de nye politiske endringene ikke er permanente og kan endres eller elimineres i fremtiden ved administrative tiltak. Litigants søker stabilitet i politiske endringer om en rettskraftig rettskjennelse eller ved å øke publikums bevissthet for å generere stabile lovendringer.et viktig sentralt begrep i dette tilfellet,» medisinsk nødvendighet», kan ha forskjellige nyanserte tolkninger i forskjellige stater. Men Under Medicaid-programmet, som er fellesfinansiert av statene og føderale regjeringen, «Er Stater tillatt (men ikke påkrevd) å sette parametere som gjelder for bestemmelse av medisinsk nødvendighet i enkelte tilfeller, men disse parametrene kan ikke motsette seg eller være mer restriktive enn det føderale lovbestemte kravet.»(National Academy For State Health Policy gir en oversikt over «medisinsk nødvendighet» for hver av de 50 statene.)

Diskusjon

de skattemessige forpliktelser i samsvar med medisinsk nødvendighet for voksen dental Medicaid bør ikke undervurderes. Dette inkluderer potensielt kostbar omsorg for faste og flyttbare proteser, endodontisk omsorg, implantattjenester og kirurgisk beintransplantasjon. Begrensede tider med erstatningsbehandlinger gjelder ikke.Mange av disse pasientenes tilfeller er også komplisert av svært involvert og kompromittert medisinsk historie, både med fysisk og psykisk helse. Denne pasientbehandlingen representerer ofte svært avansert og teknisk involvert restorativ behandling, med flere applikasjoner av spesialisttjenester. Man lurer på om statlige Medicaid-administratorer kan fortsette det patetiske spillet med å etablere en tidsplan for avgifter så lave at få om noen leverandører vil akseptere deltakelse. Dette blir spesielt problematisk for svært avanserte tilfeller, vanligvis involverer tannspesialister. Avgiftene er ofte satt så lavt som å effektivt nekte pasienter medisinsk nødvendig omsorg. Antall stater har valgt å utvide dental Medicaid dekning tidligere begrenset til barn for å også dekke vanskeligstilte voksne. Stater kan ikke bare kirsebærplukke noen få billige tannlege tjenester for disse voksne. Stater er pålagt å oppfylle føderale forpliktelser av medisinsk nødvendighet for disse pasientene.

En annen faktor for ofte uadressert er skattebetalernes stilling. Skattebetalerne finansierer Medicaid-programmet. Men hvis de er heldige nok til å nyte dental dekning gjennom en arbeidsgiver, har de fleste en årlig begrensning av fordeler, ofte $1000 til $1500.Skattebetalere kan møte alvorlige restriksjoner i tjenester, som utelukker eller begrenser tannimplantater, kirurgisk bein pode, og oral protese tjenester. Men de må alle ta opp realitetene i tidsbegrensninger for utskifting av dental restaureringer og proteser. Andre skattebetalere kjøper tannlege tjenester utenom lommen eller bare uten.

realiteten av å møte medisinsk nødvendighet for den voksne dental Medicaid befolkningen er helt klart en dyr unfunded regjeringen mandat. Dette vil sikkert bli forverret av antall stater som er enige Om Medicaid-utvidelse for lavinntektsbefolkninger.verken stater eller den føderale regjeringen kan virkelig finansiere en slik voksen dental Medicaid program uten betydelig restrukturering av offentlige utgifter bevilgninger. Faktisk er det nåværende dental Medicaid-programmet som det opererer i dag finansiert via uholdbare offentlige underskudd.

Dr. Davis praktiserer generell tannlege I Santa Fe, NM. Han bistår som sakkyndig vitne i dental svindel og malpractice juridiske saker. Han leder For Tiden Santa Fe District Dental Society Peer-Review Committee og fungerer som en stat dental association medlem til sin house of delegates. Han skriver og foreleser mye om relaterte saker. Han kan nås På denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere Javaskript for å kunne se den. eller smilesofsantafe.com.

Tennessee Tannlege Belastet Med Helsetjenester Svindel

De Fleste Tannleger Støtte Utvidet Medicare

Dental Tap Prosenter og Tvilsomme Bedfellows I Forsikringsbransjen