Arbeid

Arbeid er definert som utbruddet av vanlige sammentrekninger og cervikal forandring. Det er tradisjonelt delt inn i tre faser. Den første fasen omfatter utbruddet av arbeidskraft til fullstendig dilatasjon av livmorhalsen, og er delt inn i latente og aktive faser. Den aktive fasen begynner når frekvensen av cervikal dilatasjon akselererer, som oppstår ved 4 cm i gjennomsnitt. Den andre fasen består av tiden fra fullstendig dilatasjon av livmorhalsen til levering av spedbarnet. Den tredje fasen er fullført ved levering av morkaken. De opprinnelige arbeidskurvene ble plottet av Friedman på 1950-tallet og er det tradisjonelle grunnlaget for å definere langvarige arbeidsmønstre.18 Etterfølgende studier inkluderte flere pasienter som fikk epidural analgesi og viste en langsommere gjennomsnittlig progresjon av arbeidskraft enn sett i Friedman-kurven.19-21 dette antyder at mer tid bør tillates enn tidligere anbefalt før du griper inn for å fremskynde arbeidskraft. Tabell 2 viser rekkevidden av gjennomsnittlige lengder og øvre grenser for normal for hvert trinn av arbeidskraft.18-21

Første FASE AV ARBEIDSKRAFT

Pasienter i arbeid er vanligvis innlagt på sykehuset i første fase av arbeidskraft. Det er viktig å skille mellom de aktive og latente faser fordi kvinner innlagt i latent arbeid har en tendens til å bruke mer tid på arbeidsavdelingen og har flere inngrep enn de som har opptak forsinket til den aktive fasen.22 når en pasient er innlagt i latent fase, bør leger sette rimelige forventninger til arbeidsprogresjon for å unngå unødvendige inngrep og angst. I GBS-negative kvinner som er på sikt, bør opptak til arbeidsavdelingen forsinkes til den aktive fasen av arbeidskraft begynner.22

den vanligste intervensjonen i første fase av arbeidskraft er smertekontroll. Det er mange nonpharmacologic metoder tilgjengelig for å lette ubehag av arbeidskraft og forbedre opplevelsen, inkludert posisjonering, ambulasjon, massasje, aromaterapi, og akupressur. Det er imidlertid begrenset publiserte data tilgjengelig på disse metodene. En Cochrane gjennomgang viste at akupunktur og hypnose kan være gunstig for smertekontroll.23 En Annen Cochrane-gjennomgang fant at kvinner bør ha kontinuerlig støtte gjennom fødsel og fødsel for å redusere behovet for epidural analgesi og operativ levering og for å forbedre fødselsopplevelsen.24

Farmakologisk smertekontroll brukes ofte under arbeid; de vanligste tiltakene er intravenøs narkotika og epidural analgesi. Epidurals har vist seg å effektivt redusere smerte under arbeid, men kan føre til økning i instrumentell vaginal levering.25 Instrumenter kan brukes oftere fordi epidural analgesi forlenger den andre fasen av arbeidskraft, spørre intervensjon for en oppfattet dystocia.25 Avvikling av epiduraler sent i arbeid reduserer smertekontroll og reduserer ikke behovet for instrumentell levering.26 Pasienter som velger epiduraler, øker ikke risikoen for å få keisersnitt.25 Leger bør forvente at pasienter som får epidural skal ha tilstrekkelig smertekontroll og å utvikle seg mindre raskt enn forutsatt Av Friedman-kurven. Å forstå denne forsinkelsen kan forhindre unødvendige inngrep.

Fosterpulsovervåking under arbeid har blitt vanlig i Usa; den ble brukt i 85 prosent av leveranser i 2002.27 Overvåking brukes til å bestemme fostrets velvære. Den høye falske positive frekvensen av fosterpulsovervåking er velkjent, og kontinuerlig bruk øker keisersnitt og operative vaginale leveranser uten å redusere total perinatal dødelighet eller forekomsten av cerebral parese.27 tillegg av fosterpulsoksymetri reduserer ikke behovet for keisersnitt, og det er ingen bevis for å støtte bruken på dette tidspunktet.28,29 Føtal elektrokardiogram (EKG) overvåking er en nyere teknologi som har vist potensial fordi den reduserer acidose og behovet for operativ vaginal levering når den brukes som et supplement til kontinuerlig føtal hjertefrekvensovervåking. Foster EKG-overvåking krever interne elektroder og sprukne membraner for å registrere bølgeformer.30 Videre studier må gjøres før bruk av føtal EKG kan anbefales.

ANDRE FASEN av ARBEIDSKRAFT

under den andre fasen av arbeidskraft faller fosteret gjennom morsbjelken og blir til slutt utvist. Enorm stress er plassert på passasjen, noe som ofte resulterer i traumer til genitourinary tract, oftest perineum. Spontane tårer som krever suturering forekommer hos omtrent en tredjedel av kvinnene i Usa, og anal sphincter tårer forekommer på mindre enn 1 prosent.31

Reduksjon i perineal traumer er ønskelig fordi berørte kvinner har økt risiko for langvarig perineal smerte, langvarig dyspareuni, urinproblemer og fekal inkontinens.31 Prenatal perineal massasje kan redusere behovet for lacerasjonsreparasjon eller episiotomi, og kan redusere langvarig smerte hos kvinner uten tidligere vaginal fødsel.32 selv om disse fordelene var beskjedne, har teknikken ingen kjente skadelige effekter og kan være gunstig i noen primigravidas.

Mors pushing metoder kan påvirke andre trinns utfall. Coachet pushing med vedvarende pustehold (lukket glottis pushing) resulterer i et litt kortere andre trinn (med 13 minutter) sammenlignet med spontan utånding pushing (åpen glottis pushing).33 forsinket pushing (dvs. i stedet for å oppmuntre skyve umiddelbart ved fullstendig cervikal dilatasjon) forlenger den andre fasen av arbeidskraft, men forkorter varigheten av pushing34 og resulterer i et økt antall spontane leveranser.35 Varierende teknikker for å presse har ikke vist seg å påvirke perinatal dødelighet eller perineal traumer.33,35

det er motstridende bevis på mors stilling i den andre fasen av arbeidskraft. Oppreist eller lateral stilling kan tillate mer effektiv pushing og kan foretrekkes av noen pasienter til liggende stilling med stigbøyler. Fordi gode bevis mangler for å støtte en bestemt fødselsstilling, bør pasienten få lov til å levere i den stillingen som er mest behagelig for henne.36

Leveringsteknikker varierer etter region og lege. Forsøk har blitt gjort for å bestemme de beste måtene å lede arbeidsprosessen på. Studier som sammenligner» hands klar «- teknikken (dvs. ikke berører babyens hode eller støtter mors perineum til levering av hodet) med «hands on» – teknikken (dvs ., å påføre trykk på babyens hode under levering og støtte mors perineum) har ikke vist noen store forskjeller i utfall, inkludert forekomst av perineal traumer og tårer.37,38 Pasienter som leverte via» hands poised » – teknikken var mindre sannsynlig å ha episiotomier, men hadde en litt høyere risiko for perineal smerte etter levering.37 Gitt de subtile forskjellene i utfall, er enten tilnærming til levering hensiktsmessig.Episiotomi, et forsettlig snitt i perineum, ble først introdusert I Usa i 1850, men det ble ikke vanlig før 1920-tallet.31 mer enn 2 millioner episiotomier ble utført i 1981; dette redusert til ca 1 million i 1997.39 disse tallene ser ut til å være tungt drevet av lokale normer, legeerfaring i trening og legepreferanse.40

nylig har ideen om restriktiv episiotomi fått aksept. Sammenlignet med rutinemessig bruk, begrenser episiotomi å bruke når indikert øker sannsynligheten for å opprettholde et intakt perineum og reduserer helbredende komplikasjoner. Selv om restriktiv episiotomi øker risikoen for fremre perineal traumer, er det ingen signifikant forskjell i risiko for tredje grads tårer, dyspareuni eller urininkontinens sammenlignet med rutinemessig episiotomi.41 Fordeler med restriktiv episiotomi er sett med median og mediolateral episiotomi.42 praksisen med rutinemessig episiotomi bør forlates.Nonsuturing av perineal hud i første-og annengrads tårer og episiotomier resulterer i mindre smerte i opptil tre måneder etter levering43 og mindre dyspareuni tre måneder etter levering.44 Nonsuturing av muskellagene anbefales ikke på grunn av dårligere sårheling ved seks uker postpartum.45 når reparasjon av perineum er nødvendig, er bruk av en kontinuerlig, knutløs teknikk foretrukket over avbrutt suturering. Den knotless teknikken reduserer kortsiktig smerte og behovet for postpartum sutur fjerning uten å kompromittere sårheling eller langsiktige resultater.46 Reparasjon med absorberbar syntetisk sutur er foretrukket å catgut. Syntetisk sutur reduserer analgetisk bruk47 og reduserer dyspareunia ved 12 måneder.48

TREDJE FASEN av ARBEIDSKRAFT

under den tredje fasen av arbeidskraft, livmor muskel må trekke seg tilstrekkelig til å bremse mors blodtap når morkaken skiller seg fra livmorveggen.49 en forlenget tredje fase av arbeidskraft, som diagnostiseres etter 30 minutter hvis spontan placenta ikke forekommer, kan kreve ytterligere inngrep.

Postpartumblødning er definert som overflødig blodtap fra livmoren (mer enn 500 mL) under og etter fødselen. Årsaker til postpartumblødning inkluderer livmoratoni, beholdt vev, traumer i kjønnsorganet og koagulopatier.50

Aktiv styring av tredje fase av arbeid inkluderer administrasjon av et oksytocisk middel etter levering av fremre skulder, tidlig ledningsklemme og kontrollert ledningstrekk. Denne ledelsen reduserer mors blodtap, risiko for postpartumblødning, lengde på tredje fase og behovet for blodtransfusjon.49 Til tross for en økning i mors kvalme og oppkast, oppfordres aktiv styring av tredje fase sterkt.49 Placental cord drenering, som innebærer klemme og kutte ledningen etter levering og deretter umiddelbart unclamping morssiden (slik at blodet kan renne fritt), reduserer lengden av den tredje fasen av arbeidskraft.50,51

Tabell 3 gir et sammendrag av gunstige og ikke-fordelaktige intervensjoner i spontan vaginal fødsel.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51