Bertolotti’ s syndroom: een onderdiagnose oorzaak voor lage rugpijn
Abstract
Bertolotti ‘ s syndroom verwijst naar de aanwezigheid van pijn geassocieerd met de anatomische variant van sacralisatie van de laatste lendenwervel. Het is vaak een factor die niet wordt aangepakt in de evaluatie en behandeling van lage rugpijn. De aanwezigheid van een lumbosacrale overgangswervel is een veel voorkomende bevinding onder de algemene bevolking met een prevalentie die varieert tussen 4 en 30%, echter, deze bevinding is zelden geassocieerd met de oorzaak van lage rugpijn en dus, de prevalentie van het syndroom van Bertolotti in de algemene bevolking is onbekend doe onderdiagnose. De sacralisatie van de vijfde lendenwervel is gerelateerd aan veranderingen in de anatomie en biomechanica van de wervelkolom zonder algemene overeenstemming over de klinische betekenis ervan, maar het syndroom van Bertolotti moet worden beschouwd als een differentiële diagnose voor lage rugpijn, daarom moet de pathofysiologie, epidemiologie en behandeling een onderwerp van algemene kennis zijn voor artsen die deze aandoening vaak behandelen.
inleiding
Bertolotti ‘ s syndroom (BS) verwijst naar de aanwezigheid van pijn geassocieerd met de anatomische variant van de aanwezigheid van een lumbosacrale overgangswervel (LSTV). Het wordt herkend wanneer een langwerpig transversaal proces van de laatste lendenwervel fuseert met het eerste sacrale segment in variabele graden en deze anomalie wordt herkend als een mechanische oorzaak voor lage rugpijn .de assimilatie van de vijfde lendenwervel door het heiligbeen werd voor het eerst beschreven door Bertolotti in het jaar 1917. Hij was de eerste auteur om deze bevinding te relateren aan lage rugpijn. Lstv zijn aangeboren afwijkingen gedefinieerd als ofwel sacralisatie van het laagste lumbale segment of lumbarisatie van het hoogste sacrale segment . Castelvi ‘ s verdeelt de pathologie in vier groepen volgens de ontwikkeling van het transversale proces (Tabel 1). We presenteren een patiënt met deze aandoening die aanhoudende pijn had die pas verdween na injectie met lokale corticosteroïden.
casusrapport
een 42-jarige vrouw gepresenteerd aan de kliniek met een voorgeschiedenis van chronische lage rugpijn. Ze meldde geen relevante medische geschiedenis. Ze was in de afgelopen 4 jaar al behandeld door huisartsen met analgetica en thuisgebaseerde fysiotherapie zonder bevredigende resultaten. Ze had twee eerdere opnames bij de spoedeisende hulp waar morfine werd voorgeschreven om de pijn op haar onderrug onder controle te houden. Ze werd ambulant behandeld met diclofenac en tizanidine met gedeeltelijke verlichting van de symptomen. Haar belangrijkste klacht was pijn op de onderste lumbale rug zonder straling aan de onderste ledematen. In haar fysieke evaluatie presenteerde ze beperking tot volledige rotatie en buigen van de lumbale wervelkolom als gevolg van pijn. Lasegue sign was negatief, gevoeligheid, reflexen, sagittale balans, distale spierkracht en pulsen waren normaal. Röntgenfoto ‘ s toonden een overontwikkeld linker transversaal proces van de vijfde lendenwervel die contact maakt met het heiligbeen aan de linker sacrale vleugel met tekenen van degeneratie op dezelfde plaats (Fig. 1). Magnetic resonance imaging (MRI) studies werden verkregen (Fig.2-5). De patiënt werd naar de operatiekamer gebracht waar infiltratie met 1 mL lidocaïne en 40 mg triamcinolon werd uitgevoerd in de pseudoarticulatie tussen het linker transversale proces en het heiligbeen onder fluoroscopische begeleiding. Ze meldde een volledige verlichting van de pijn na de ingreep. Na drie maanden follow-up werd ze geleid met versterkende en stabiliserende oefeningen voor de lumbale wervelkolom en werd postural education gestart. Ze blijft asymptomatisch bij haar 12 maanden follow-up.
röntgenfoto ’s die een overontwikkeld linker transversaal proces vertonen, dat in contact komt met de linker sacrumvleugel (Castelvi’ S Type IIa).
röntgenfoto ’s die een overontwikkeld linker transversaal proces laten zien, dat in contact komt met het sacrum linker sacrale vleugel (Castelvi’ S Type IIa).
RMN van de patiënt met kleinere facetten in de afwijkende articulatie en gezonde schijf vergeleken met de bovenliggende (volgende figuur).
RMN van de patiënt met kleinere facetten in de afwijkende articulatie en gezonde schijf in vergelijking met de bovenliggende (volgende figuur).
degeneratieve veranderingen aan de facetten en de schijf in het aangrenzende segment.
degeneratieve veranderingen aan de facetten en de schijf in het aangrenzende segment.
toont het beschermende effect van de beperking van de beweging in de distale schijf tot de anomalie.
toont het beschermende effect van de beperking van de beweging in de distale schijf tot de anomalie.
toont het beschermende effect van de beperking van de beweging in de distale schijf tot de anomalie.
toont het beschermende effect van de beperking van de beweging in de distale schijf tot de anomalie.
discussie
fusie van de vijfde wervel met het heiligbeen is een veel voorkomende bevinding. De prevalentie is gemeld bij 4 tot 30% van de algemene bevolking. In totaal is 13% van de patiënten met een LSTV asymptomatisch, maar BS wordt slechts gediagnosticeerd bij 4-8% van de patiënten met lage rugpijn, 18,5% van deze patiënten is jonger dan 30 jaar .
lichamelijk onderzoek van patiënten met BS is vaak niet-specifiek, met gevoeligheid in de onderrug en beperking tot het bewegingsbereik, tekenen van radiculopathie kunnen aanwezig zijn, het contact tussen botten bij de pseudoarticulatie is gespeculeerd als een bron van pijn die zich kan manifesteren als sacro-iliacale pijn, heup, lies of zelfs het nabootsen van een L5-radiculaire pijn (pseudo-radiculopathie) .
gewone röntgenfoto ‘ s van de lumbosacrale wervelkolom tonen een werkzaamheid van 76-84% voor de detectie van LSTV. Ferguson röntgenfoto ‘ s van de lumbosacrale wervelkolom (AP radiografie met een 30° craniale hoek) presenteert met een hogere gevoeligheid bij het detecteren van LSTV. Mid-sagittal T2-gewogen MRI presenteert met 80% gevoeligheid en specificiteit voor de diagnose, met beendermergoedeem als één van de gemeenschappelijkste bevindingen . CT-aftasten is een complementaire beeldvormingsbron die helpt bij het definiëren van botstructuren, osteofyten en de staat van de pseudoarticulatie van het vijfde transversale proces .
De gedeeltelijke fusie aan het onderste deel van de lumbosacrale overgang veroorzaakt belangrijke veranderingen in de normale biomechanica op de niveaus direct boven en onder de LSTV. Veranderingen zoals hypermobiliteit en abnormale koppelmomenten zijn aanwezig op het niveau boven de LSTV, predisponerend voor vroege degeneratie (vroege disc pathologie en facet gezamenlijke degeneratieve ziekte). Beperkte beweging onder de LSTV produceert een beschermend effect tegen degeneratie van schijf en facetten en is gerelateerd aan veranderingen (facetten zijn kleiner en coronaal georiënteerd) in de afmetingen van de lagere niveau facet gewrichten . Deze veranderingen kunnen worden geverifieerd in de aangrenzende niveaus van de LSTV in onze patiënt.
Castellvi ‘ s Classificatie voor lumbosacrale overgangswervels.
| De Classificatie van Castellvi . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | beschrijving . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). |  Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. |  Type IIa |
Type III | volledige lumbarisatie/sacralisatie | vergroot transversaal proces, met unilaterale (A) of bilaterale (b) volledige fusie met de sacrale ala. |  Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other |  Type IV |
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Type IIa |
Type III | volledige lumbarisatie/sacralisatie | vergroot transversaal proces, met unilaterale (A) of bilaterale (b) volledige fusie met de sacrale ala. | Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other | Type IV |
Castellvi’s classification for lumbosacral transitional vertebrae.
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Type IIa |
Type III | volledige lumbarisatie/sacralisatie | vergroot transversaal proces, met unilaterale (A) of bilaterale (b) volledige fusie met de sacrale ala. | Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other | Type IV |
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Type IIa |
Type III | volledige lumbarisatie/sacralisatie | vergroot transversaal proces, met unilaterale (A) of bilaterale (b) volledige fusie met de sacrale ala. | Type IIIa |
| Type IV | Gemengde | Type IIa aan de ene kant en het type IIIa aan de andere | Type IV |
De oorzaak van onze patiënt de pijn kan worden gerelateerd aan de aanwezigheid van de pseudoarticulation tussen het heiligbeen en de vijfde lendenwervel (die al tekenen van artrose) of de degeneratieve veranderingen in de schijf en facetten van het niveau boven de LSTV.
infiltratie met lokale steroïden en anesthetica is een nuttig diagnostisch hulpmiddel om BS te bestuderen. Het wordt gebruikt om te bepalen welke patiënten pijn hebben uitsluitend ontstaan bij de pseudoarticulatie (volledige verlichting van pijn na de injectie van de pseudoarticulatie) en welke patiënten extra pijn hebben bij de irritatie van de zenuwwortel L4 of L5. Patiënten met een slechte respons op de intra-articulaire/periarticulaire en transforaminale injectie zijn kandidaten voor complexere operaties zoals resectie van het transversale proces van de vijfde lendenwervel en decompressie, maar dit is zelden nodig .
Kongsted niet bepalen welke procedure (injectie alleen of uitgebreide chirurgische ingreep) de beste klinische resultaten opleverde gezien de heterogeniteit en het lage niveau van bewijs van de huidige beschikbare literatuur . Wij geloven dat de beste aanpak is om een lokale steroïde injectie uit te voeren op het punt van de pseudoarticulatie bij patiënten zonder radiculaire pijn en een extra transforaminale injectie bij patiënten met radiculaire betrokkenheid. Een uitgebreide chirurgische aanpak zal nodig zijn bij patiënten met aanhoudende pijn. Nieuwe technieken zoals 3D geleide chirurgie en minimaal invasieve procedures kunnen worden toegepast op deze pathologie met goede resultaten .
conclusie
Het syndroom van Bertolotti is een frequente anomalie die gerelateerd kan zijn aan lage rugpijn. Het moet worden beschouwd als een differentiële diagnose wanneer een patiënt wordt geconfronteerd met compatibele radiografische bevindingen en aanhoudende rugpijn. Bevestiging van pijn afkomstig van de pseudoarticulatie kan worden gemaakt met steroïde injecties.
verklaring inzake belangenconflicten
geen gedeclareerd.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
. multimodaliteit beeldvorming bij het syndroom van Bertolotti: een belangrijke oorzaak van lage rugpijn bij jongvolwassenen
.
;
.
,
.
.
. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022398.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
.
.
;
:
.
Leave a Reply