us Pharm. 2020;45(7/8):18-24.

ABSTRACT: het vaststellen van de controle van de symptomen van astma met behulp van farmacologische en niet-farmaceutische interventies verbetert de kwaliteit van leven en voorkomt exacerbaties bij patiënten met astma. Het Globale Initiatief voor de richtlijnen van astma 2019 verstrekt aanbevelingen voor astmabehandeling die in vijf stappen wordt georganiseerd die met de strengheid van de ziekte correleren. Medicatie opties omvatten geïnhaleerde corticosteroïden( ICS), langwerkende bèta-2-agonisten, kortwerkende bèta-2-agonisten (SABAs), leukotrieen receptor antagonisten, en orale corticosteroïden. Recente gegevens tonen ongunstige resultaten voor SABAs alleen gebruikt voor als-nodig behandeling van symptomen van milde astma. Veranderingen in de richtlijnen omvatten het gebruik van een lage dosis ICS met formoterol voor de behandeling naar behoefte bij volwassenen met lichte astma, of voor gebruik wanneer een SABA zou worden gebruikt. Geschikte, effectieve medicatieschema ‘ s gecombineerd met counseling op de juiste inhalator techniek zal patiënten helpen astma-management doelen te bereiken.

astma, een chronische inflammatoire luchtwegaandoening die wordt gekenmerkt door hyperreactiviteit in de luchtwegen, kan zich voordoen met symptomen zoals piepende ademhaling, kortademigheid, beklemd gevoel op de borst en hoesten.1 Deze symptomen kunnen in tijd en in intensiteit variëren, makend efficiënt beheer van astma belangrijk. De symptoomtrekkers kunnen oefening, virale luchtweginfecties, en omgevingsfactoren, zoals het roken omvatten. Symptomen die onbehandeld blijven, kunnen tot exacerbaties leiden. Een exacerbatie is een acute episode waarin de symptomen drastisch verergeren en de longfunctie geleidelijk afneemt. Elk optreden van een exacerbatie rechtvaardigt een discussie over het huidige astma behandelingsregime van de patiënt vanwege de risico ‘ s van ziekenhuisopname, spoedeisende zorgbezoeken en astma-gerelateerde overlijden.

De 2019 Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines bevelen het gebruik van een kortwerkende bèta-2-agonist (SABA) – inhalator alleen niet aan voor de behandeling van lichte astma.; in plaats daarvan adviseren zij gebruik van lage dosis inhalatiecorticosteroïden (ICS)-formoterol indien nodig en voor onderhoudstherapie.2 bij patiënten met ernstig of moeilijk te behandelen astma kunnen andere opties worden overwogen als add-ons bij de behandeling met inhalatoren, zoals leukotrieenreceptorantagonisten (ltra ‘ s), tiotropium, Biologica, azitromycine en orale corticosteroïden (OCS).

astmacontrole geeft aan in welke mate astmakenmerken bij de patiënt kunnen worden waargenomen of door behandeling zijn verminderd of geëlimineerd.2 De astmacontrole moet gedurende de voorafgaande 4 weken worden herzien. De patiënt moet de volgende vragen worden gesteld: “In de afgelopen 4 weken, hebt u gehad: 1) overdag astmasymptomen meer dan twee keer per week? 2) elke nacht ontwaakt als gevolg van astma? 3) om een astmaverlichter voor symptomen meer dan twee keer per week te gebruiken? 4) om het even welke activiteitbeperkingen toe te schrijven aan astma?”Als de patiënt” nee ” antwoordt op alle vier de vragen, is zijn of haar astma goed onder controle. Als de patiënt “ja” aan één of twee van de vragen beantwoordt, wordt het astma gedeeltelijk gecontroleerd, maar als het antwoord “ja” aan drie aan vier van de vragen is, wordt het astma niet goed gecontroleerd.2 risicofactoren die een exacerbatie kunnen veroorzaken zijn ongecontroleerde astma, roken, blootstelling aan allergenen, luchtvervuiling, comorbiditeiten zoals obesitas en hoog SABA-gebruik.

Het beoordelen van de therapietrouw van de geïnhaleerde medicatie van de patiënt is een andere belangrijke stap. Er zijn een veelheid van redenen dat een patiënt niet aan astmamedicijn kan aanhangen, met inbegrip van moeilijkheid gebruikend inhalatorapparaten, medicatiekosten, vergeetachtigheid, het onvermogen om de voorgeschreven richtingen te begrijpen, en perceptie dat het medicijn niet noodzakelijk is.2

beheer en behandeling

doelstellingen van de behandeling voor astma zijn onder meer het bereiken van controle van de symptomen om normale activiteitsniveaus te handhaven, het voorkomen van aanhoudende beperking van de luchtstroom en het verminderen van de bijwerkingen van de geneesmiddelen die in Tabel 1 worden besproken. Farmacologische en niet-farmaceutische interventies verminderen het risico op toekomstige exacerbaties die leiden tot ziekenhuisopname of astma-gerelateerd overlijden.2

Nietfarmacologische behandeling

nietfarmacologische interventies voor alle astmapatiënten omvatten ademhalingsoefeningen, verhoogde fysieke activiteit, opname van een gezond dieet en het vermijden van blootstelling aan rook en andere stoffen.2 de beoefening van yoga en ademhalingsmethoden zoals de Buteyko-en Papworth-technieken verandert ademhalingspatronen om hyperventilatie te verminderen, waardoor vrijwillige vermindering van het gebruik van verlichting wordt bevorderd en astmasymptomen worden verbeterd.3 bij zwaarlijvige patiënten is gewichtsverlies in combinatie met tweewekelijkse aërobe-en krachtoefeningen effectiever dan fysieke activiteit alleen voor symptoombeheersing.2 Counseling op de juiste inhalator techniek zal helpen patiënten bereiken astma-management doelen.

farmacologische behandeling

aanpassingen worden aangebracht aan astmamedicatieschema ‘ s door middel van de controle-gebaseerde astmamedicatiecyclus afgebeeld in figuur 1.2

zodra een diagnose van astma is gesteld, moet een ICS-bevattende controllerbehandeling worden gestart vanwege de grotere verbetering van de longfunctie dan wanneer ICS controller behandeling niet wordt gebruikt. Dit is een belangrijke verandering in de 2019 GINA richtlijnen, omdat het eerder werd aanbevolen om pas gediagnosticeerde patiënten alleen een SABA te geven. De ICS-formoterol combinatie-inhalator is de voorkeursbehandeling indien nodig, ongeacht de ernst van astma. De alternatieve reliever therapie is een SABA; het moet echter worden gecombineerd met een tweede inhalator met ICS. ICS-formoterol inhalatoren zijn veilig en effectief, en hun vermogen om zowel te worden gebruikt als voor onderhoudstherapie maakt ze gemakkelijk voor patiënten te gebruiken.2

GINA beveelt de volgende stappen voor de behandeling van astma aan2:

• Stap 1: Deze stap wordt aanbevolen voor patiënten met lichte astma die minder dan twee keer per maand symptomen hebben en geen risico hebben op exacerbaties. Zoals eerder vermeld, op basis van nieuw bewijs, raden de 2019 GINA richtlijnen SABA niet langer alleen aan om astma te behandelen.
* Stap 2: Het voorkeursbehandeling voor de controller is indien nodig een lage dosis ICS-formoterol of een dagelijkse lage dosis ICS plus indien nodig SABA. Het ICS-formoterolregime vermijdt de noodzaak voor dagelijkse ICS, terwijl het vergelijkbare voordelen biedt voor inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie als dagelijkse ICS met SABA indien nodig.
* Stap 3: Voorkeursbehandelingen voor de controller omvatten een laag gedoseerde ICS-langwerkende bèta-2-agonist (LABA) plus indien nodig SABA of laag gedoseerde ICS-formoterol voor zowel de onderhoudsbehandeling als de reliever-behandeling.
* Stap 4: De voorkeursbehandeling voor controller is een lage dosis ICS-formoterol als onderhouds-en reliever-therapie of een medium dosis ICS-LABA als onderhouds-plus indien nodig SABA. Merk op dat ICS-formoterol niet moet worden gecombineerd met een ICS-LABA die een andere LABA bevat.
• Stap 5: aanhoudende exacerbaties of verergering van symptomen treden op ondanks therapietrouw en de juiste inhalatortechniek. Deze patiënten worden beschouwd als ernstig of moeilijk te behandelen astma en moeten worden doorverwezen naar een longarts.

intensivering door de hierboven beschreven stadia is aangewezen wanneer patiënten aanhoudend slechte symptoomcontrole of exacerbaties hebben ondanks een lage dosis ICS-behandeling gedurende 2 tot 3 maanden. Aftreden is aangewezen wanneer de patiënt gedurende ten minste 3 maanden een goede symptoomcontrole en stabiele longfunctie heeft. Opties om af te treden hangen af van welke medicatie de patiënt neemt en welke stap de patiënt neemt, maar voor de meeste patiënten is het resultaat slechter als de ICS of LABA volledig wordt gestopt.2 ICS dosering is weergegeven in Tabel 2.

symptomen kunnen worden beoordeeld met hulpmiddelen zoals de Astmacontrolevragenlijst, de Astmacontroletest en de drie vragen van het Royal College Of Physicians.2 deze vragenlijsten maken het mogelijk om een score te associëren met symptomen en vragen patiënten naar de frequentie en soorten symptomen zoals nachtelijke ontwaakt en beperkingen in de dagelijkse activiteiten.

exacerbaties

De term astma-exacerbatie verwijst naar de acute verslechtering van de longfunctie en symptomen die verder gaan dan wat de patiënt gewoonlijk ervaart. De voorkeursbehandeling voor verlichting tijdens een exacerbatie is een lage dosis ICS-formoterol, die naar behoefte kan worden verhoogd wanneer de symptomen verergeren. Gebruik van een ICS-LABA (beclomethason of budesonide en formoterol) als zowel verlichting als controller medicatie verbetert symptoom controle en vermindert ziekenhuisopnames en OCS gebruik in vergelijking met dezelfde of hogere dosis van een controller plus als-nodig SABA.4

een korte OCS-kuur is een behandelingsoptie tijdens een exacerbatie wanneer de patiënt na 2 tot 3 dagen niet reageert op een verhoogde dosis”reliever”en ” controller”, een voorgeschiedenis heeft van plotselinge ernstige exacerbaties of een snel verslechterende longfunctie heeft (piekuitademingsstroom of geforceerd uitademingsvolume in 1 seconde <60% van het persoonlijk record of de voorspelde waarde).4

bijwerkingen van astmamedicatie

zie Tabel 1 voor een samenvatting van de bijwerkingen van verschillende astmamedicatie.5-16

ernstig of moeilijk te behandelen astma

ernstig of moeilijk te behandelen astma verwijst naar ongecontroleerd astma in behandelingsstappen 4 en 5 ondanks adequate therapietrouw en behandeling van bijdragende factoren. Na de eerste beoordeling worden patiënten van 12 jaar en ouder met onvoldoende gecontroleerde astma die een medium dosis ICS plus een LABA en/of een derde controller gebruiken, zoals LTRA of theofylline met vertraagde afgifte, overgezet naar een onderzoek met een hoge dosis ICS gedurende 3 tot 6 maanden. Naast het verhogen van de ICS, kan een proef van een add-on nonbiologic zoals tiotropium, een leukotriene modifier, of OCS worden overwogen. Voor volwassen patiënten met aanhoudende astmasymptomen ondanks matige of hoge dosis ICS en LABA, bevelen de 2019 GINA richtlijnen azithromycin aan als add-on.

als niet-Biologica zoals LABA, tiotropium en leukotrieenmodificatoren de astmasymptomen van een patiënt niet onder controle houden, kunnen biologische geneesmiddelen worden overwogen afhankelijk van de prijs en de middelen van de patiënt. Behandeling met Anti-immunoglobuline E, zoals omalizumab, kan worden overwogen bij patiënten met allergisch astma. In het geval dat Biologica geen optie zijn voor een patiënt, kan een OCS in een dosering van 7,5 mg of minder per dag prednison-equivalent worden overwogen. Nochtans, worden OCS geassocieerd met wezenlijke bijwerkingen, zoals osteoporose, zwaarlijvigheid, diabetes, staar, hypertensie, en bijnieronderdrukking, en daarom moeten als laatste lijn worden beschouwd.

STUDIES

een dubbelblind onderzoek uitgevoerd door O ‘Byrne en collega’ s onderzocht het voordeel van het gebruik van een ICS plus een SABA in vergelijking met conventionele behandeling.In totaal werden 3.849 patiënten van 12 jaar of ouder met mild astma willekeurig toegewezen aan terbutaline (tweemaal daags placebo plus terbutaline 0,5 mg prn), budesonide-formoterol (tweemaal daags placebo plus budesonide-formoterol 200 mcg/6 mcg prn), of budesonide onderhoud (tweemaal daags budesonide 200 mcg plus terbutaline prn). Het primaire doel was te bepalen of budesonide-formoterol, indien nodig, superieur was aan terbutaline, indien nodig, voor de controle van de symptomen. Dit resultaat werd gemeten via gegevens uit een elektronisch symptoomdagboek.

indien nodig budesonide-formoterol was superieur in termen van controle van astma-symptomen in vergelijking met indien nodig terbutaline bij patiënten met lichte astma. Patiënten met Budesonide-formoterol vertoonden goed gecontroleerd astma gedurende 34,4% van de weken versus 31,1% van de weken in de terbutalinegroep (P=.046). Terbutaline werd geassocieerd met het hoogste jaarlijkse aantal ernstige exacerbaties (0.20) vergeleken met budesonide-formoterol (0,07) en budesonide onderhoud (0,09). Een voordeel van het gebruik van budesonide-formoterol was dat de blootstelling aan corticosteroïden was verminderd vanwege de 17% lagere dosis budesonide in deze groep in vergelijking met de budesonide-Onderhoudsgroep (respectievelijk 57 mcg vs.340 mcg).18

Bateman en collega ‘ s onderzochten de werkzaamheid van een geïnhaleerde glucocorticoïde component met een snelwerkende reliever voor lichte astma.Dit 52 weken durende, dubbelblinde, multicenter onderzoek omvatte 4.215 patiënten met licht astma van 12 jaar en ouder die in aanmerking kwamen voor behandeling met regelmatige geïnhaleerde glucocorticoïden. De deelnemers werden in twee groepen verdeeld om te beoordelen of indien nodig budesonide-formoterol of budesonide onderhoudstherapie tweemaal daags een betere werkzaamheid had met betrekking tot het jaarlijkse aantal ernstige exacerbaties. De budesonide-formoterolgroep was niet inferieur aan de budesonide-Onderhoudsgroep voor ernstige exacerbaties. Bovendien was de mediane dagelijkse dosis geïnhaleerd glucocorticoïd lager in de budesonide-formoterolgroep (66 mcg) dan in de budesonide-Onderhoudsgroep (267 mcg). De tijd tot de eerste exacerbatie was vergelijkbaar tussen de groepen; Er was echter een verschil van 0,11 U in het voordeel van de budesonide-Onderhoudsgroep, die lagere scores had op de Astmacontrolevragenlijst-5 (ACQ-5) in vergelijking met de budesonide-formoterolgroep. Het minimale klinisch belangrijke verschil in ACQ-5 scores is 0,5 U. Bovendien was er tussen de twee groepen geen verschil in bijwerkingen, astma-gerelateerde stopzettingen of sterftecijfer. Deze studie en de O ‘ Byrne studie ondersteunen de huidige 2019 GINA aanbeveling tegen het gebruik van een SABA alleen en voor het gebruik van ICS-formoterol in plaats daarvan.

een studie door Gibson en collega ‘ s onderzocht de werkzaamheid en veiligheid van orale azithromycine als add-on therapie bij patiënten met ongecontroleerd persistent astma die ook een medium of hoge dosis ICS plus een LABA namen.In deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie met parallelle groepen werden 420 patiënten willekeurig ingedeeld in één van de twee behandelingsgroepen (azithromycine 500 mg of placebo driemaal per week gedurende 48 weken). De primaire werkzaamheidseindpunten omvatten het percentage totale (ernstige en matige) astma-exacerbaties en de algehele astma-gerelateerde kwaliteit van leven gedurende de studieperiode.

in de Gibson-studie bleek azithromycine astma-exacerbaties te verminderen; 44% van de azithromycine-patiënten ondervond ten minste één exacerbatie, vergeleken met 61% van de placebopatiënten (P <.0001). Bovendien profiteerde het gebruik van azithromycin significant van astma-gerelateerde kwaliteit van leven, die door verbetering in alle categorieën van de beoordelingsschaal (d.w.z., activiteit, symptoom, emotie, en milieudomeinen) voor astma-gerelateerde kwaliteit van leven wordt aangeduid. Het enige andere opmerkelijke verschil tussen de studiegroepen was het optreden van diarree, dat significant hoger was bij azithromycine patiënten (34% Versus 19% van de placebopatiënten). Voor veiligheidsmonitoring werden ECG ‘ s uitgevoerd bij de screening, na 6 weken behandeling en aan het einde van de behandeling. Een QTc-verlenging langer dan 480 ms resulteerde bij twee patiënten (één uit elke groep) in terugtrekking uit het onderzoek.17

veranderingen in de 2019 richtlijnen

De 2019 richtlijnen omvatten vijf opmerkelijke veranderingen met betrekking tot astmabehandeling bij volwassenen. De eerste verandering is de overstap van SABA-only behandeling naar ICS-bevattende behandeling voor de behandeling van symptomen bij milde astma.De tweede verandering is het gebruik van add-on lage dosis azithromycine driemaal per week voor langdurige behandeling van patiënten met symptomatisch astma ondanks matige of hoge dosis ICS-LABA behandeling; er dient echter rekening te worden gehouden met mogelijke bijwerkingen.

de derde wijziging is de aanbeveling voor dupilumab, een anti–interleukine-4-receptor Alfa monoklonaal antilichaam, als extra behandelingsoptie voor patiënten van 12 jaar en ouder met ernstig type 2 astma of OCS-afhankelijk astma.Een onderzoek door Wenzel en collega ‘ s toonde aan dat dupilumab de longfunctie verhoogde en ernstige exacerbaties verminderde bij patiënten met niet-gecontroleerd persistent astma.

de vierde verandering is om een behandeling met een hoge dosis ICS-LABA alleen in Stap 5 op te nemen, terwijl het eerder was opgenomen in Stap 4 met een matige dosis ICS-LABA; dit komt door de aanbeveling dat een hoge dosis ICS slechts voor een paar maanden moet worden voorgeschreven op basis van de overweging van geassocieerde bijwerkingen.17 de vijfde wijziging is de overstap van OCS voor onderhoud van een “voorkeursbehandeling” naar een “andere regelaaroptie” in Stap 5, gebaseerd op het hoge risico op ongunstige resultaten.19

conclusie

Op basis van nieuwe gegevens wordt het gebruik van een SABA-inhalator alleen niet aanbevolen voor de behandeling van lichte astma; in plaats daarvan wordt een lage dosis ICS-formoterol aanbevolen voor indien nodig en onderhoudstherapie. Voor patiënten met ernstig of moeilijk te behandelen astma kunnen andere opties worden overwogen als aanvullende behandeling bij de behandeling met inhalatoren, waaronder LTRA, tiotropium, Biologica, azithromycine en OCS. Om betere medicatie therapietrouw te verzekeren, zouden de regimes van de astmatherapie patiënt-specifiek moeten zijn, met een stapsgewijze benadering die wordt genomen om een regime te vinden dat de astmasymptomen van de patiënt controleert terwijl het houden van de patiënt op de laagst mogelijke dosis, en zou ook rendabel moeten zijn.

1. Astma en allergie Stichting Van Amerika. Astma. www.aafa.org/asthma-symptoms. Geraadpleegd op 8 April 2020.
2. Wereldwijd initiatief voor astma. Global strategy for astmamanagement and prevention, 2019. www.ginasthma.org. Geraadpleegd op 8 April 2020.
3. Santino TA, Chaves GS, Freitas DA, et al. Ademhalingsoefeningen voor volwassenen met astma. Cochrane Database Syst Rev.2020;3(3):CD001277.
4. O ‘ Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Geïnhaleerd gecombineerd budesonide-formoterol indien nodig bij milde astma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865-1876.
5. Bateman ED, Reddel HK, O ‘ Byrne PM, et al. Naar behoefte budesonide-formoterol versus onderhoud budesonide bij milde astma. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-1887.
6. Symbicort (budesonide-formoterol) bijsluiter. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; januari 2017.
7. Reed CE. Astma bij ouderen: diagnose en behandeling. J Allergie Clin Immunol. 2010;126(4):681-687.
8. ProAir HFA (albuterol) bijsluiter. Frazer, PA: Teva Respiratory, LLC; februari 2019.
9. Flovent HFA (fluticason) bijsluiter. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; januari 2019.
10. Singulair (montelukast) bijsluiter. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; April 2020.
11. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden en gerelateerde schade onder volwassenen in de Verenigde Staten: populatie gebaseerde cohort Studie. BMJ. 2017; 357: j1415.
12. Foster JM, McDonald VM, m Guo, Reddel HK. “I have lost in every facet of my life”: De verborgen last van ernstige astma. Eur Respir J. 2017; 50(3): 1700765.
13. Rayos (prednison) bijsluiter. Deerfield, IL: Horizon Pharma, Inc; 2012.
14. Spiriva HandiHaler (tiotropium) bijsluiter. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; februari 2018.
15. Spiriva Respimat (tiotropium) bijsluiter. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; maart 2019.
16. Xolair (omalizumab) bijsluiter. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; Mei 2019.
17. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Effect van azithromycine op astma-exacerbaties en de kwaliteit van leven bij volwassenen met persistent ongecontroleerd astma (AMAZES): een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek. Lancet. 2017;390(10095):659-668.
18. O ‘ Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Lage dosis geïnhaleerde budesonide en formoterol bij mild persistent astma: de gerandomiseerde OPTIMA-studie. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(8):1392-1397.
19. Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Werkzaamheid en veiligheid van Dupilumab bij matig tot ernstig ongecontroleerd astma. N Engl J Med. 2018;378(26):2486-2496.
20. Wenzel s, Castro M, Corren J, et al. Werkzaamheid en veiligheid van Dupilumab bij volwassenen met ongecontroleerd persistent astma ondanks het gebruik van medium tot hoge doses inhalatiecorticosteroïden plus een langwerkende bèta-2-agonist: een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd pivotale Fase 2b-dosisbereik-onderzoek. Lancet. 2016;388(10039):31-44.

de inhoud in dit artikel dient uitsluitend ter informatie. De inhoud is niet bedoeld als vervanging voor professioneel advies. Het vertrouwen op de informatie in dit artikel is uitsluitend op eigen risico.