De term smalle QRS tachycardie duidt op personen met een QRS–duur ≤120 ms, terwijl brede QRS tachycardie verwijst naar tachycardie met een QRS-duur >120 ms.1 smalle QRS-complexen zijn het gevolg van snelle activering van de ventrikels via het his-Purkinje-systeem, wat suggereert dat de oorsprong van de aritmie is boven of binnen de zijn bundel. Echter, vroege activering van de His bundel kan ook optreden bij hoge septum ventriculaire tachycardie (VT), wat resulteert in relatief smalle QRS complexen van 110-140 ms.2 brede QRS tachycardie kan VT, supraventriculaire tachycardie (SVT) uitvoeren met bundel branch block (BBB) aberratie, of over een accessoire route, en goed voor 80%, 15% en 5% van de gevallen, respectievelijk.3 de juiste diagnose van VT is van cruciaal belang voor de behandeling, aangezien een verkeerde diagnose en de toediening van geneesmiddelen die gewoonlijk voor SVT worden gebruikt, schadelijk kunnen zijn voor patiënten met VT.4

In dit artikel bespreken we de differentiële diagnostische methoden die in de klinische praktijk worden aangetroffen. De tekst is hoofdzakelijk gebaseerd op de onlangs gepubliceerde richtsnoeren van het ESC inzake SVT.1

regelmatige tachycardie

in de regel dient de standaarddiagnose van een brede QRS-tachycardie VT te zijn totdat het tegendeel is bewezen. VT wordt gedefinieerd als een tachycardie (snelheid >100 BPM) met drie of meer opeenvolgende slagen die afkomstig zijn uit de ventrikels.5,6 differentiële diagnoses omvatten (Tabel 1):7

• SVT met BBB. Dit kan zich voordoen als gevolg van reeds bestaande BBB of de ontwikkeling van aberrancy tijdens tachycardie, bekend als Fase 3-blok, dat vaker een right bundle branch block (RBBB) patroon heeft als gevolg van de langere vuurvaste periode van de rechter bundeltak.
• SVT met antegradegeleiding via een AP die deelneemt aan het circuit (antidromische atrioventriculaire re-entrant tachycardie) of een omstander is tijdens AF, focale atriale tachycardie/flutter of atrioventriculaire nodale re-entrant tachycardie.
• SVT met verbreding van het QRS-interval geïnduceerd door geneesmiddelen of elektrolytverstoringen. Klasse IC-en IA-geneesmiddelen veroorzaken gebruiksafhankelijke vertraging van de geleiding en klasse III–geneesmiddelen verlengen de brekingsgraad in grotere mate bij het his-Purkinje-weefsel dan in het ventriculaire myocardium. Beide kunnen resulteren in atypische BBB morfologieën tijdens SVT die VT nabootsen.
• apicale ventriculaire pacing, pacemaker-gerelateerde endless loop tachycardie en artefacten kunnen ook VT nabootsen.

elektrocardiografische differentiaaldiagnose

als de QRS-morfologie identiek is tijdens sinusritme en tachycardie, is VT onwaarschijnlijk. Echter, bundeltak re-entrant VTs en hoog septum VTs verlaten dicht bij het geleidingssysteem kunnen morfologie vergelijkbaar met sinusritme. De aanwezigheid van een contralaterale BBB patroon in sinusritme is meer indicatief voor VT.

atrioventriculaire dissociatie

de aanwezigheid van atrioventriculaire dissociatie of capture / fusion beats in het 12-leads ECG tijdens tachycardie zijn belangrijke diagnostische kenmerken van VT (Tabel 2). Atrioventriculaire dissociatie kan moeilijk te herkennen zijn omdat P-golven vaak verborgen worden door brede QRS-en T-golven tijdens een brede QRS-tachycardie. P golven zijn meestal prominenter in inferieure leads en gewijzigde Borst lead plaatsing (Lewis lead).3 de relatie tussen atriale en ventriculaire gebeurtenissen is 1:1 of groter, dat wil zeggen meer atriale dan ventriculaire slagen, in de meeste SVTs. Atrioventriculaire nodale re-entrant tachycardie kan worden geassocieerd met 2: 1 geleiding, maar dit is zeldzaam.8 hoewel VA-geleiding kan worden gevonden bij maximaal 50% van de patiënten met VT en een 1:1 relatie mogelijk is, hebben de meeste VTs een relatie van <1:1, d.w.z. meer QRS-complexen dan P-golven.

QRS-duur

A QRS-duur >140 ms met RBBB of >160 ms met linker bundel branch block (LBBB) patroon suggereert VT. Deze criteria zijn niet nuttig voor het onderscheiden van VT van SVT in specifieke instellingen, zoals pre-opgewonden SVT of wanneer klasse IC of klasse IA antiaritmica worden toegediend.9

Open in nieuw tabblad
Open ppt

Open in nieuw tabblad
Open ppt

QRS–as

omdat VT-circuits, vooral na MI of bij cardiomyopathieën, vaak buiten de normaal his-Purkinje netwerk, significante as verschuivingen zijn waarschijnlijk optreden die diagnose mogelijk maken. Bij SVT-patiënten met aberrancy is de QRS-as beperkt tussen -60° en +120°. Extreme asafwijking (van -90° tot ±180°) is sterk indicatief voor VT in aanwezigheid van RBBB en LBBB.7

concordantie van het Borstlood

de aanwezigheid van negatieve concordantie van het borstlood (d.w.z. wanneer alle QRS–complexen in leads V1-V6 negatief zijn) is bijna kenmerkend voor VT, met een specificiteit van >90%, maar is alleen aanwezig bij 20% van de VTs (figuur 1). Positieve concordantie kan wijzen op VT of een antidromische tachycardie door gebruik te maken van een linker posterieure of linker laterale bijkomende route.10

rechter bundeltak blok Morfologie

in de V1 lood, typische rbbb aberrancy heeft een kleine initiële r’, omdat in RBBB het hoge septum voornamelijk wordt geactiveerd vanuit de linker septum bundel. Dit betekent dat rSR’, rSr’ of rR ‘ patronen zichtbaar zijn in lood V1. Bij VT vordert het activeringsgolffront echter zo van de LV naar de rechter precordiale v1-leiding dat een prominente R-golf (monofasische R, Rsr’, bifasische QR-complex of brede R >40 ms) vaker wordt waargenomen.11 bovendien, een dubbel-piek R golf (m patroon) in lood V1 begunstigt VT als de linker piek groter is dan de rechter piek – het zogenaamde ‘konijnenoor’ teken. Een groter rechter konijnenoor karakteriseert RBBB aberrancy maar sluit VT niet uit.

In het v6-lood wordt een kleine hoeveelheid normale rechter ventriculaire spanning weggestuurd van V6. Aangezien dit een kleine vector is in RBBB-aberrancy, is de R: S-verhouding >1. In VT, alle van de rechter en een deel van de linker ventriculaire spanning is gericht weg van V6, wat leidt tot een R:S-Verhouding <1 (rS-en QS-patronen). Een rbbb-morfologie met een R:S-verhouding <1 in V6 wordt zelden gezien bij SVT met aberrancy, voornamelijk wanneer de patiënt een afwijking van de linkeras heeft tijdens sinusritme.

Open in nieuw tabblad
Open ppt

Open in nieuw tabblad
Open ppt

differentiëren van fasciulair VT van SVT met bifasciculair blok (RBBB en linker hemiblock) is zeer uitdagend. Kenmerken die SVT in deze context aangeven zijn onder meer QRS >140 ms, r’ in V1, totaal negatieve QRS in aVR en R/S-verhouding >1 in V6.

Open in nieuw tabblad
Open ppt

linker bundeltak blok Morfologie

In de V1 lood, de aanwezigheid van brede R golf, onduidelijke of gekerfde neergaande slag van de S golf en vertraagde nadir van de S golf zijn sterke voorspellers van VT om dezelfde redenen als vermeld voor RBBB.11

in de V6-lood is geen Q-golf aanwezig in de laterale precordiale lood in ware LBBB. De aanwezigheid van een Q-of QS-golf in lood V6 begunstigt VT, wat erop wijst dat het activeringsgolffront zich van de apicale plaats van de linker ventrikel verwijdert.

een aantal algoritmen zijn ontwikkeld om VT te onderscheiden van SVT.12-14 de meest bekende zijn het Brugada-algoritme en het Vereckei-algoritme, dat één AVR-lead gebruikt.12,13,15

rs Interval in de precordiale Leads

de afwezigheid van Rs complex in de precordiale leads, dat wil zeggen alleen r en S complexen worden gezien op ECG, wordt alleen gevonden in VTs (Figuur 2). Een RS-complex wordt gevonden in alle SVT ’s en in 74% van de VT’ s. Geen SVT met afwijkende geleiding heeft een interval >100 ms tussen het begin van de R-golf en het diepste deel van de S-golf op zijn langste duur, ongeacht de morfologie van de tachycardie.Ongeveer de helft van de VTs heeft een RS-interval ≤100 ms en de andere helft heeft een RS-interval >100 ms. The Brugada et al. algoritme heeft een gevoeligheid en specificiteit van 98,7% en 96,5%, respectievelijk.12

Open in nieuw tabblad
Open ppt

QRS Complex in het AVR-lood

tijdens sinusritme en SVT beweegt het golffront van depolarisatie zich weg van het AVR-lood, wat een negatief QRS-complex in het AVR-lood oplevert, met enkele uitzonderingen, bijv. inferieur myocardinfarct. De aanwezigheid van een initiële R-golf (RS-complex) in het AVR-lood suggereert daarentegen VT (Figuur 3). The Vereckei et al. algoritme heeft een 91,5% algemene nauwkeurigheid in de diagnose van VT.13

R-Golfpiektijd bij lood II ≥50 ms

Dit criterium heeft het potentiële voordeel dat lood II gemakkelijk te verkrijgen is en bijna altijd aanwezig is op ECG-ritmestrips die in verschillende instellingen zijn opgenomen, bijvoorbeeld ECG-bewaking in spoedeisende hulp en intensive care-eenheden. In lood II is een piektijd van R-golf ≥50 ms, ongeacht of het complex positief of negatief is, gemeld met een gevoeligheid van 93% en een specificiteit van 99% voor het identificeren van VT (figuur 1), maar deze resultaten werden niet geverifieerd bij de eerste grote externe toepassing van dit criterium.10,16

alle criteria hebben beperkingen. Verschillende aandoeningen, zoals bundeltak re-entrant tachycardie, fasciculaire VT, VT met exitplaats dicht bij het his–Purkinje-systeem en Wide-QRS tachycardie die optreedt tijdens behandeling met antiaritmica, zijn moeilijk te diagnosticeren met behulp van de vermelde morfologische criteria. Dit is het meest uitgesproken in VT afkomstig van septale sites, in het bijzonder Purkinje sites en de septale uitstroom tract regio ‘ s.17 links posterior fascicular VT, de meest voorkomende vorm van idiopathische linkerventrikel VT, wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd als SVT met RBBB en links anterior hemiblock aberratie.2

differentiatie tussen VT en antidromische atrioventriculaire re-entrant tachycardie is uiterst moeilijk omdat de QRS-morfologie bij antidromische atrioventriculaire re-entrant tachycardie vergelijkbaar is met die van een VT die ontstaat bij het inbrengen van de bijkomende route in het ventriculaire myocardium. Een algoritme voor differentiële diagnose is afgeleid op basis van de analyse van 267 tachycardie met brede QRS, bestaande uit VT en antidromische atrioventriculaire re-entrant tachycardie. De uit deze analyse afgeleide criteria bleken een gevoeligheid van 75% en een specificiteit van 100% te hebben en het algoritme werd gevalideerd in een andere studie, maar de ervaring is nog steeds beperkt.18,19

verschillende onafhankelijke studies hebben aangetoond dat verschillende ECG-gebaseerde methoden specifieke eigenschappen hebben van 40-80% en nauwkeurigheid van ~75%.2,10,19-22 een soortgelijke diagnostische nauwkeurigheid van ~ 75% zou moeiteloos worden bereikt door elke brede QRS-tachycardie te beschouwen als een VT omdat slechts 25-30% SVTs is. Opkomende benaderingen om deze algoritmen te integreren om nauwkeurigere scoresystemen te bieden worden geëvalueerd.

Open in nieuw tabblad
Open ppt

Figuur 4 toont de ECG-morfologie van idiopathische ventriculaire tachycardie met verschillende plaatsen van oorsprong24 en Figuur 5 toont de lokalisatie van de oorsprong van littekengerelateerde VT.

elektrofysiologisch onderzoek

in bepaalde gevallen, zoals tachycardie met een borderline QRS-duur en/of bij afwezigheid van atrioventriculaire dissociatie, is een elektrofysiologisch onderzoek noodzakelijk voor de diagnose.

onregelmatige tachycardie

een onregelmatig ventriculair ritme duidt meestal op AF, multifocale atriale tachycardie of focale atriale tachycardie / atriale flutter met variabele atrioventriculaire geleiding, en kan optreden in de context van zowel smalle als brede QRS-complexen. Wanneer AF met snelle ventriculaire tarieven wordt geassocieerd, wordt de onregelmatigheid van deze ventriculaire reactie minder gemakkelijk ontdekt en kan als regelmatige SVT verkeerd worden gediagnosticeerd.Als de atriale snelheid hoger is dan de ventriculaire snelheid, dan is atriale flutter of atriale tachycardie (focaal of multifocaal) meestal aanwezig. Polymorfe VT en, zelden, monomorfe VT kunnen ook onregelmatig zijn. Af en toe kan een junctionele, niet-re-entrant tachycardie een variabele snelheid hebben.

de differentiële diagnose van een onregelmatige brede QRS tachycardie is ofwel pre-opgewonden AF of polymorfe VT of atriale aritmie met variabel blok in de context van aberrancy. Pre-opgewonden AF manifesteert zich als onregelmatigheid, variërende QRS morfologie en snelle ventriculaire snelheid als gevolg van de korte RP van de accessoire route. De veranderende QRS morfologie is het resultaat van variërende mate van fusie als gevolg van activering over zowel de bijkomende weg als de atrioventriculaire knoop (of over twee bijkomende wegen) wat ook resulteert in variatie in de breedte van de deltagolf. Het ventriculaire tarief neigt om hoger te zijn dan in die met niet-pre-opgewonden AF.28