retinale gaten en tranen worden vaak aangetroffen tijdens verwijd fundus-onderzoek van zowel symptomatische als asymptomatische patiënten. Retinale defecten komen in verschillende vormen en maten en kan ofwel gedeeltelijke of volledige dikte. Hun oorzaken zijn even verschillend.

wat volgt is een geïllustreerde, leerzame gids die verschillende soorten retinale gaten en scheuren, hun mogelijke etiologieën en managementstrategieën afbeeldt en beschrijft.

Fig. 1. Atrofische retinale gat (rode pijlen) genoteerd zowel op (A) fundus foto en (B) okt. De ring van pigmentatie (blauwe pijlen) is een reactieve reparatie toe te schrijven aan scheiding van neurosensory retina en het netvliespigmentepitheel. C) een groot atrofisch gat dat bij routineonderzoek is geconstateerd en vervolgens met laser is behandeld. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Fig. 2. De bovenstaande afbeeldingen tonen atrofische retinale gaten (blauwe pijlen) met omliggende gebieden van vitreoretinale adhesie (rode pijlen) zichtbaar in de beelden boven en onder. Klik op de afbeelding om te vergroten.

atrofische retinale gaten

Deze worden meestal gevonden tijdens routinematig onderzoek van het perifere netvlies (figuur 1). De meeste patiënten die deze vertonen hebben geen geassocieerde symptomen. Terwijl atrofische gaten secundair aan focale degeneratie van de neurosensorische retina voorkomen en niet het resultaat zijn van glasvochttractie, kunnen ze omliggende gebieden van abnormale vitreoretinale adhesie vertonen (Figuur 2).1,2 vaak bevinden deze gaten zich in of liggen ze naast roosterdegeneratie en kunnen ze gedeeltelijk of volledig van dikte zijn (figuren 3 en 4).1,2

Fig. 3. Roosterdegeneratie met meerdere retinale gaten. OCT toont een breuk van de volledige dikte (blauwe pijl) en omliggende sub-en intraretinale vloeistof (rode pijl) in de zogenaamde “manchet van vloeistof.”De progressie van deze vloeistof kan leiden tot een chronisch progressieve rhegmatogene netvliesloslating. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Fig. 4. De kleine spleten (blauwe pijl) genoteerd binnen patches van rooster vertegenwoordigen meestal een gedeeltelijke opgraving van de neurosensorische retina. Aangezien deze kunnen worden beschouwd als “halfdikte gaten,” is er geen bedreiging voor chronische flux van vloeistof naar de subretinale ruimte. Zorgvuldig onderzoek en sclerale depressie is nodig om onderscheid te maken tussen volledige en gedeeltelijke dikte retinale gaten, omdat hun beheer kan variëren. OCT kan helpen om het onderscheid te maken. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Er is geen duidelijke consensus over het beheer van atrofische retinale gaten; daarom kiezen veel artsen ervoor om te monitoren.3-5 echter, een volledige dikte retinale gat kan overdracht van vloeistof uit de glasvochtholte naar de subretinale ruimte mogelijk maken en kan resulteren in subretinale vochtophoping en een rhegmatogene retinale loslating (RRD).5

vaak leiden atrofische ronde gaten tot langzaam groeiende chronische loslating (Figuur 5).6 RRDs in de inferieure of temporale retinale kwadranten, of beide, worden vaak gevonden in volledig asymptomatische patiënten die zich niet bewust zijn van superieur of nasaal veldverlies.5

Laserprofylaxe van atrofische gaten kan het risico op netvliesloslating verminderen en brengt minimaal tot geen risico met zich mee (Figuur 6).3-5

Fig. 5. Chronische inferotemporale netvliesloslating (rode pijlen) waargenomen bij deze asymptomatische patiënten. Bij één patiënt (A) is het atrofische gat (blauwe pijlen) een geïsoleerde bevinding, terwijl bij een andere patiënt (B) het atrofische gat (blauwe pijl) wordt geassocieerd met roosterdegeneratie (gele pijl).

Fig. 6. Laserprofylaxe wordt waargenomen rond een enkel atrofisch gat (eerder vermeld in Figuur 1A) en meerdere gaten (genoteerd in Figuur 3B). Hier, in (A), kunt u blancheren van de laser onmiddellijk na het aanbrengen, terwijl in (B) een typische hyperpigmentatie wordt opgemerkt met de tijd. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Operculated Retinal gaatjes

In tegenstelling tot atrofische gaatjes, ontstaan operculated gaatjes meestal in focale gebieden van vitreoretinale afwijkingen. Hun voorgangers kunnen worden gedefinieerd als retinale tufts of een andere pathologie die ofwel een te sterke glasvocht adhesie of vooral zwakke retinale structuur veroorzaken. Een vormende gebeurtenis kan dan worden neergeslagen door trauma of een natuurlijke afgifte van glasvocht tractie, resulterend in een gat met een volledige dikte en een bovenliggende retinale operculum.7,8

Fig. 7. Vitreous tufts zijn aangeboren vitreoretinale ontwikkelingsafwijkingen. Ze kunnen zich presenteren als (A) niet-cystische tuft, (B) cystische tufts of (C) tufts met een aangrenzend halfdikte gat, hier te zien op fundus en OCT beelden. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Fig. 8. Deze afbeeldingen tonen voorbeelden van ronde gaten. In (A) blijft het operculum van de patiënt aan de rand van het netvlies bevestigd. Op okt de manchet van vloeistof wordt genoteerd rond het gat. Bij een andere patiënt (B), hoewel het operculum wordt vrijgegeven in de glasvochtholte (blauwe pijl), wordt de rand van het netvlies gat opgeheven, waardoor vloeistof toegang tot de subretinale ruimte (blauwe cirkel). Klik op de afbeelding om te vergroten.

Vitreous tufts zijn congenitale vitreoretinale ontwikkelingsafwijkingen. Deze hebben cystische en niet-cystische variaties (Figuur 7).2 de scheiding van deze abnormaal aangehechte glasvocht klomp tijdens een brede of gelokaliseerde posterieure glasvocht loslating (PVD) kan resulteren in ronde operculated gaten (Figuur 8). Andere kunnen leiden tot onregelmatig gevormde operculated retinale gaten (figuur 9). Deze gaten kunnen chronische of acute RRDs veroorzaken (figuren 9 en 10). Er bestaat geen consensus over de behandeling van symptomatische en asymptomatische operculatiegaten. Profylactische laser wordt meestal aanbevolen voor symptomatische gevallen. Behandeling van asymptomatische gaten kan het risico op netvliesloslating verminderen met minimaal tot geen risico voor de patiënt (Figuur 11).4,5

Fig. 9. Deze gevallen vertonen onregelmatige retinale breuken met gelokaliseerde subretinale vloeistof, waardoor subklinische rhegmatogene retinale loslating. De eerste patiënt (A) vereist chirurgische interventie, hetzij pneumatisch (gevolgd door retinopexy) of vitrectomie met gas en laser om de netvliesloslating te herstellen, omdat de overmatige vloeistof rond het netvliesgat laser alleen niet effectief zal laten zijn. De tweede (B) kan worden behandeld met profylactische laser. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Fig. 10. De beelden van de patiënt (A) vertonen een operculated gat wat resulteert in een acute RRD. Patiënt (B), die een reeds bestaand rooster had, vertoont een operculated gat tijdens PVD wat resulteert in acute RRD. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Fig. 11. De patiënt in Figuur 8B wordt hier getoond na profylactische laserbehandeling. De gedeeltelijke resolutie van de vloeistofmanchet wordt opgemerkt terwijl progressie naar netvliesloslating wordt vermeden. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Hoefijzertranen

hoefijzertranen (Hsrt) zijn breuken op de volledige dikte van het neurosensorische netvlies die optreden als gevolg van glasvochttractie en meestal worden veroorzaakt door PVD. Risicofactoren voor HSRT zijn veroudering, reeds bestaande roosterdegeneratie, bijziendheid en trauma. Hoewel lichtflitsen en drijvers vaak voorkomende symptomen zijn die geassocieerd worden met deze bevinding, kunnen deze waargenomen worden bij asymptomatische patiënten, in het bijzonder bij afwezigheid van RRD (Figuur 12).9,10

hoefijzerretinale tranen zijn de oorzaak van de meeste RRDs (Figuur 13).9,10 alle HSRT moet kort na de diagnose door een laser worden omgeven (Figuur 14).

Fig. 12. Afbeelding (A) onthult HSRT (blauwe pijl) zonder bijbehorende symptoom of netvliesloslating; echter, een klein netvliesgat (rode pijl) heeft geresulteerd in een langzaam vorderende netvliesloslating, waardoor een langzaam bewegende schaduw in de perifere visie van de patiënt. In (B) wordt een hoefijzertetinale breuk (blauwe pijl) geassocieerd met roosterdegeneratie (rode pijl) gezien bij een asymptomatische patiënt. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Fig. 13. Na PVD-symptomen ontwikkelde deze patiënt (A) een superotemporale RRD veroorzaakt door een kleine HSRT (blauwe pijl), terwijl een andere patiënt (B) een inferieure macula van RRD van HSRT (blauwe pijl) heeft ontwikkeld. Deze patiënten hadden een chirurgische ingreep nodig. De RRD in (C) wordt veroorzaakt door meer dan één netvliesscheur, niet een ongewone bevinding. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Fig. 14. Uiterst links, hoefijzertranen zonder netvliesloslating (A) worden behandeld met laser. De onmiddellijke en lange termijn van effect van laser (B) wordt getoond, terwijl in hyperpigmentatie op lange termijn. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Giant retinal Breaks en retinale dialyse

Giant retinal breaks zijn scheuren met een volledige dikte van ten minste drie uur (figuur 15). Netvliesloslating veroorzaakt door gigantische pauzes kunnen verschillende chirurgische modaliteiten vereisen in vergelijking met andere RRDs. Bijvoorbeeld, perfluorkoolstof (PFO) kan worden gebruikt om een netvliesloslating intraoperatief ontvouwen.11,12

retinale dialyse is een pauze waarbij het voorste gedeelte grenst aan de ora serrata (figuur 16A). De meerderheid van deze gevallen worden geassocieerd met oculair trauma, en de meeste worden gediagnosticeerd bij jonge patiënten zonder posterieure glasvocht loslating. Het beheren van netvliesdialyse kan ook uitdagend zijn.

Fig. 15. Deze meer-dan-drie-Klok-Uur brede retinale pauze (A) met beperkte netvliesloslating wordt gezien, terwijl (B) toont een bijna totale RRD. Klik op de afbeelding om te vergroten.

loslating van het netvlies kan worden voorkomen door de mate van dialyse met laserretinopexy te behandelen. Als netvliesloslating aanwezig is, moet de behandeling worden aangepast aan de individuele patiënt. Opties zijn onder meer: vitrectomie met gas of olie, sclerale knik met of zonder vitrectomie en laserretinopexy kunnen nog steeds worden gebruikt als de loslating beperkt is (Figuur 16B). Het maken van de juiste chirurgische beslissing leidt tot goede resultaten bij de overgrote meerderheid van de patiënten.13-15

Fig. 16. Hierboven, (A) retinale dialyse geassocieerd met RRD behandeld met sclerale gesp. Rechts (B), werden meerdere gedialyseerde gebieden in de afwezigheid van netvliesloslating behandeld met profylactische laser. Klik op de afbeelding om te vergroten.

concluderend

retinale gaten en scheuren zijn er in alle vormen en maten met verschillende managementstrategieën en risico op complicatie. De enige complicatie die tot op zekere hoogte wordt geassocieerd met alle vormen van netvliesbreuken is netvliesloslating, wat kan resulteren in significant verlies van het gezichtsvermogen. Als zodanig, alle retinale gaten en scheuren —ongeacht grootte, locatie of vorm—moeten grondig worden geëvalueerd en goed beheerd om het risico van verlies van het gezichtsvermogen voor de getroffen patiënten te verminderen. Dr. Rafieetary is een optometrist bij het Charles Retina Institute in Germantown, TN.

Dr. Huddleston is een vitreoretinaal chirurg aan het Charles Retina Institute in Germantown, TN.

1. Kothari A, Narendran V, Saravanan VR. In vivo sectionele beeldvorming van de retinale periferie met behulp van conventionele optische coherentietomografie systemen. Indian J Ophthalmol. 2012;60(3):235-9.

2. Choudhry N, Golding J, Manry MW, Rao RC. Ultra-Widefield Steering-Based Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Imaging of the retinale periferie. Oftalmol. 2016;123(6):1368-74.

3. Sheu SJ, Lee YC, Chen CJ, Wu TT. Moeten asymptomatische atrofische retinale gaten profylactisch worden behandeld in pseudofakische ogen na Nd: YAG laser posterior capsulotomy? Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2001;64(1):31-8.

4. Wilkinson CP. Interventies voor asymptomatische netvliesbreuken en roosterdegeneratie voor het voorkomen van netvliesloslating. Cochrane database Syst Rev. 2014; 9 (9):CD003170.

5. Blindbaek S, Grauslund J. Profylactic treatment of retinal breaks – a systematic review. Acta Ophthalmol. 2015;93(1):3-8.

6. Williams KM, Dogramaci M, Williamson TH. Retrospectieve studie van de matogene netvliesloslating secundair aan ronde netvliesgaten. EUR J Ophthalmol. 2012;22(4):635-40.

7. Byer N. Cystic retinale tufts en hun relatie tot netvliesloslating. Arch Ophthalmol. 1981;99(10):1788-90.

8. Murakami-Nagasako F, Ohba N. Phakische netvliesloslating geassocieerd met cystische retinale tuft. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1982;219(4):188-92.

9. Combs JL, Welch RB. Retinale pauzes zonder onthechting: natuurlijke historie, management en lange termijn follow-up. Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80:64-97.

10. Davis MD. Natuurlijke geschiedenis van Netvliesbreuken zonder onthechting. Arch Ophthalmol. 1974;92(3):183-94.

11. Berrocal M, Chenworth M, Acaba L. Management van gigantische retinale scheur detachementen. J Ophthalmic Vis Res.2017;12(1):93.

12. Ao J, Horo S, Farmer L, Chan WO, Gilhotra J. primaire laser fotocoagulatie voor de behandeling van giant retinale tranen. Retin Cases Brief Rapport 2018;12(4):371-374.

13. Hamrick KE, Helgeson MK. Netvliesdialyse. Optom Clin. 1992;2(3):93-112.

14. Qiang Kwong T, Shunmugam M, Williamson TH. Kenmerken van rhegmatogene retinale loslating secundair aan retinale dialyses. Kan J Ophthalmol. 2014;49(2):196-9.

15. Chang JS, Marra K, Flynn HW, Berrocal AM, Arroyo JG. Scleraal knikken in de behandeling van netvliesloslating als gevolg van retinale dialyse. Oogchirurgie, Lasers Beeldvorming Retin. 2016;47(4):336-40.