de 2018 AHA/ACC richtlijn over het beheer van bloedcholesterol was een welkome update van de 2013 ACC / AHA richtlijn over de behandeling van bloedcholesterol ter vermindering van atherosclerotisch Cardiovasculair Risico bij volwassenen.1 Onze nieuwe richtlijn versterkt het belang van een hart-gezonde levensstijl, het gebruik van statines als het eerstelijnsmiddel in primaire en secundaire cardiovasculaire preventie en het belang van risicostratificatie om degenen te identificeren die het meest profiteren van deze maatregelen. Ook van belang is dat onze nieuwe richtlijn een specifieke sectie bevat over hypertriglyceridemie. Deze rubriek bestaat uit één klasse I-en drie klasse IIa-aanbevelingen, gevolgd door een synopsis en ondersteunende tekst om artsen te helpen bij het herkennen en behandelen van patiënten met hypertriglyceridemie.

secundaire factoren identificeren en aanpakken

De klasse I-aanbeveling identificeert eerst een populatie van 20 jaar of ouder met matige hypertriglyceridemie, gedefinieerd als nuchtere of niet-nuchtere triglyceriden (TG) 175-499 mg/dL (1,9-5.6 mmol/L) en adviseert om secundaire factoren te zoeken en te behandelen (zie Tabel 1). De overige drie aanbevelingen bouwen hierop voort.

Tabel 1: Secundaire Factoren

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6mmol/L) met een ASCVD-risico van 7,5% of hoger voor wie de bovenstaande factoren zijn aangepakt. Het identificeert aanhoudend verhoogd TG als een risicoversterker die initiatie of intensivering van statinetherapie bevordert om ASCVD-risico te verminderen.

gebruik van statinetherapie bij ernstige hypertriglyceridemie

de derde aanbeveling (klasse IIa) onderschrijft de initiatie van statines bij patiënten met ernstige hypertriglyceridemie met ASCVD gelijk aan of groter dan 7,5%, in overeenstemming met het aanpakken van secundaire factoren.

andere therapieën bij ernstige hypertriglyceridemie

de vierde aanbeveling (klasse IIa) is gericht op die met ernstige hypertriglyceridemie en in het bijzonder die met triglyceriden ≥1.000 mg/dL (11,3 mmol/l). Het is complexer en richt zich op veel van de factoren die traditioneel worden besproken in de behandeling van hypertriglyceridemie. Hoewel de meeste gevallen van ernstige hypertriglyceridemie een genetische component hebben, dragen secundaire aandoeningen vaak bij en wordt het aanpakken van secundaire factoren opnieuw aanbevolen.

inzicht in de biochemische samenstelling van patiënten met hypertriglyceridemie is essentieel voor het volgen van de fijne kneepjes voor de behandeling van matige Versus ernstige hypertriglyceridemie. De synopsis bespreekt dit in de 2018 ACC / AHA richtlijn en is samengevat in Tabel 2.

Tabel 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

verminderen ASCVD risico
en
risico op acute pancreatitis

-aanpakken secundaire factoren
-statine
en
-zeer laag vetgehalte
dieet
-vermijd geraffineerde koolhydraten en alcohol
-Omega-3 vetzuren
-fibraten

er zijn twee categorieën hypertriglyceridemie, matig en ernstig. In de eerste, worden de bovenmatige TGS gedragen in zeer low-density lipoprotein (VLDL) versus terwijl in de laatste zij in VLDL en chylomicrons worden gedragen. Terwijl VLDL wordt verondersteld om atherogenic te zijn, gelijkend op LDL, geven opgeheven chylomicrons een verhoogd risico van scherpe pancreatitis. Dit risico neemt met de graad van verhoging van TGs toe en zij die TGs in de waaier van 500-999 mg/dL hebben lopen risico van verdere significante schommelingen in TGS, die hen bij bijzonder hoog risico voor scherpe pancreatitis plaatsen.

als de TGs verhoogd blijven of stijgen nadat secundaire factoren zijn aangepakt, wordt artsen geadviseerd om de TGs verder te verlagen met een zeer vetarm dieet, geraffineerde koolhydraten en alcohol te vermijden, omega-3-vetzuren te gebruiken en fibraattherapie te overwegen in geval van bezorgdheid over acute pancreatitis. Als een fibraat nodig is, wordt fenofibraat aanbevolen boven gemfibrozil vanwege een lager risico op myopathie.

de richtlijnen benadrukken dat hoewel statines bekend zijn dat ze TG ‘ s verminderen, ze alleen acute hypertriglyceridemische pancreatitis niet kunnen voorkomen in de setting van secundaire oorzaken. Eerder fibraten of omega-3 vetzuren zijn de go-to farmacologische therapieën. De ACC / AHA richtlijnen geven passerende vermelding aan niacine als een TG-verlagende therapie, maar niet expliciet aan te bevelen. Er wordt benadrukt dat statinetherapie niet wordt geadviseerd voor zwangere vrouwen met hypertriglyceridemie vanwege onduidelijke effecten tijdens de zwangerschap. Het wordt geadviseerd om ernstige of levensbedreigende hypertriglyceridemie tijdens de zwangerschap te behandelen in overleg met een lipidenspecialist.

2016 ESC / EAS-Richtlijn

hoe zijn de 2018-richtlijnen vergeleken met de huidige 2016 European Society of Cardiology (ESC) en European Atherosclerosis Society (EAS) – richtlijn betreffende hypertriglyceridemie?2 Hoewel er enige variatie in de details, de 2018 ACC/AHA en 2016 ESC / EAS richtlijnen zijn afgestemd in het geven van sterke aanbevelingen voor levensstijl wijziging en selectief gebruik van farmacotherapie.

Er zijn bescheiden verschillen in de TG cutpoints in de richtsnoeren. De 2018 ACC / AHA classificeert matige hypertriglyceridemie als 150-499 mg/dL en ernstige hypertriglyceridemie als 500 mg / dL of meer. De ESC / EAS-richtlijn classificeert ook nuchtere TGs van <150 mg/dL (1,7 mmol/L) als wenselijk, waarbij wordt opgemerkt dat ongeveer een derde van de personen een concentratie van 150 mg/dL of hoger heeft. De ESC / EAS-richtlijn classificeert niveaus zoals meer dan ~ 880 mg/dL (~10 mmol/L) zoals die actie vereisen om scherpe pancreatitis te verhinderen, en adviseert dat de patiënten pancreatitis zelfs met TGS tussen ~440-880 mg/dL (~5-10 mmol / L) kunnen ontwikkelen.

een bijzonder nuttig element van de ESC / EAS-richtlijn 2016 is een tabel waarin meer in detail wordt ingegaan op de omvang en de mate van bewijs van verschillende leefstijlinterventies bij het verlagen van TG-rijke lipoproteïnespiegels (zie Tabel 3).

Tabel 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

Vergelijkbaar met de ACC/AHA aanbeveling voor een zeer laag vet dieet in ernstige hypertriglyceridemie, de ESC/EAS-richtlijn bespreekt beperking van het vetgehalte van 10-15% van het dieet. Voor farmacotherapie bij ernstige hypertriglyceridemie onderschrijft de ESC / EAS-richtlijn fenofibraat, n-3-vetzuren (2-4 g/dag) en niacine.

de evoluerende rol van TG-verlagende therapieën bij ASCVD-risicoreductie

wat verder gaat dan statinetherapie, is de rol van farmacotherapie voor TG-verlaging om ASCVD te verminderen onzeker. De meeste actie heeft plaatsgevonden dit afgelopen jaar met omega-3 vetzuur therapie. Een meta-analyse van 78.000 patiënten gepubliceerd in JAMA Cardiology eerder dit jaar toonde geen vermindering van cardiovasculaire voorvallen met n-3 vetzuren in vergelijking met placebo.3 Consistent met dit waren de VITAL (vitamine D en omega-3 studie) en ASCEND (een studie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij Diabetes) studies gepubliceerd eerder dit jaar, die beide niet een voordeel van lagere dosis omega-3 vetzuur therapie in primaire preventie aan te tonen in een brede populatie en individuen met diabetes, respectievelijk.4,5 beide studies gebruikten 840mg n-3 vetzuren, waaronder 460mg eicosapentaeenzuur (EPA) en 380mg docosahexaeenzuur (DHA). In tegenstelling, gebruikte de REDUCE-IT (Een studie van AMR101 om zijn vermogen te evalueren om cardiovasculaire gebeurtenissen in hoog risico patiënten met hypertriglyceridemie en op statine te verminderen) studie gezuiverde EPA bij een hogere dosis van 4 g/dag, wat een opvallende 25% relatieve risicovermindering in ASCVD opleverde.6

conclusie

de ACC / AHA 2018 richtlijn onderstreept het cruciale belang van het beoordelen van de hypertriglyceridemische patiënt voor leefstijlfactoren, secundaire stoornissen en betrokken medicijnen. Farmacologische behandeling bij ernstige hypertriglyceridemie is gecentreerd op fenofibraat-en omega-3-vetzuurtherapie, met als doel pancreatitis te voorkomen. Voor ASCVD risico reductie, statines worden geadviseerd als de hoeksteen, met opkomende bewijs op omega-3 vetzuur therapie uit de vermindering-IT studie ingesteld om toekomstige richtlijnen te beïnvloeden. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: een rapport van de American College Of Cardiology/American Heart Assocaition Task Force on Clinical Practice Guidelines. Ik Heb Nog Geen Reacties. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC / EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart 2016; 37: 2999-3058.

klinische onderwerpen: Diabetes en cardiometabole ziekte, dyslipidemie, preventie, hypertriglyceridemie, lipidenmetabolisme, Nonstatines, nieuwe middelen, statines, dieet

: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Atherosclerose, primaire preventie, Risicoreductiegedrag, Pancreatitis, nierinsufficiëntie, chronisch, cyclofosfamide, Spierziekten, hypothyreoïdie, leverziekten, Sirolimus, Cholesterol, Cyclosporines, galzuren en zouten

< terug naar lijst