klinische benadering van patiënten met frequente PVC’ S

Achtergrond:
Premature ventriculaire complexen, of PVC ‘ s, zijn een veel voorkomend klinisch probleem. Terwijl de patiënten asymptomatisch kunnen zijn, veroorzaken deze PVC ‘ s typisch sensaties van overslaan, hartkloppingen, en mogelijk pijn op de borst, kortademigheid of duizeligheid.

diagnose stellen:
de 12-lead ECG is zeer nuttig bij het identificeren van de PVC-morfologie, aangezien bepaalde klinische syndromen zeer karakteristieke PVC-morfologie vertonen (zie hieronder). Bovendien kan de 12-lead ECG worden gebruikt om te beoordelen of PVC ‘ s monomorf/monotopisch (suggereert een enkele plaats van aritmie oorsprong) en of men moet zoeken naar mogelijke structurele hartziekte (dwz LVH, Q-waves bij patiënten met een eerdere myocardinfarct).

Holter monitoring kan helpen PVC ‘ s te correleren met symptomen en is een geschikt instrument om PVC-frequentie te kwantificeren (wat een belangrijke impact kan hebben met betrekking tot de klinische behandeling). Patiënten met een hoge frequentie van PVC (> 20-40% van alle slagen) kunnen een agressievere therapie nodig hebben, onafhankelijk van de symptomen. Er zijn enkele meldingen geweest van frequente PVC ‘ s die resulteerden in een “tachycardie geïnduceerde” cardiomyopathie, die kan worden teruggedraaid bij succesvolle eliminatie van PVC ‘ s door katheter ablatie (ref 1).

monitoring van voorvallen is zeer effectief bij het correleren van de symptomen van een patiënt met de aan-of afwezigheid van aritmieën, en een dergelijke correlatie dient de basis te vormen voor invasieve therapieën.wanneer PVC ’s eenmaal gedocumenteerd zijn, is het vaak nuttig om een echocardiogram te maken om onderliggende structurele hartziekten te evalueren en stresstests uit te voeren om de impact van fysieke activiteit op PVC’ s te beoordelen. Aanvullende diagnostische tests (nucleaire perfusie studie, cardiale katheterisatie, cardiale MRI, enz.) moeten worden gebaseerd op het individuele klinische scenario.
PVC-therapieën: uit klinisch oogpunt is het nuttig om patiënten met frequente PVC ’s te verdelen in patiënten met en patiënten zonder structurele hartziekte:

PVC’ s bij patiënten met structurele hartziekte zoals LVH, cardiomyopathie en congestief hartfalen, voorafgaand myocardinfarct, enz. Vaak vertonen de PVC ‘ s een rechter bundeltakblok (afkomstig van de linker ventrikel) met variabel aspatroon. Een meer subtiele vorm van cardiomyopathie, aritmogene rechter ventriculaire dysplasie, die meestal presenteert met een linker bundel tak PVC Patroon, moet ook worden overwogen, en klinische aanwijzingen voor deze aandoening zijn de aanwezigheid van omgekeerde T-golven in leads V1 tot en met V3, de aanwezigheid van lage amplitude potentialen, vertraagde onduidelijke QRS in leads V1 en V2, en de aanwezigheid van rechter ventriculaire wand beweging afwijkingen op een zorgvuldig uitgevoerd echocardiogram (ref 2).
PVC ‘ s bij patiënten zonder structurele hartziekte moeten hier doorgaans twee syndromen worden overwogen (ref 3):
(1) (meest voorkomende) idiopathische rechter ventriculaire uitstroom tract PVC ‘ s/nsVT; hier toont de PVC-morfologie een linker bundeltak blokpatroon (in lood V1) met inferieure frontale vlakas (positieve QRS in lood 2, 3, aVF).
2) (minder vaak) idiopathische linker ventrikelseptum PVC ‘ s (niet zelden geassocieerd met niet – aanhoudende of aanhoudende ventriculaire tachycardie); hier toont de PVC-morfologie een rechter bundeltakblokpatroon (in lood V1) – met een meestal superieure as (negatieve QRS in leads 2, 3, aVF).
therapeutische opties:

(1) Dit hangt sterk af van de symptomen van de patiënt en de waargenomen PVC – frequentie-eenmaal geïdentificeerd, en hartziekte is uitgesloten, kunnen veel patiënten gerustgesteld worden. Als ze leren om potentiële triggers zoals stress, alcohol of cafeïne te vermijden, kan dit alles wat nodig is.

(2) Als medische therapie is verplicht tot afname van symptomen van een proef van calcium channel blocker (diltiazem), of een beta-blokker is een zeer goede eerste stap, (een aantal van deze PVC-entiteiten waarbij een calcium-gemedieerde cellulaire proces of adrenergically gedreven – een aanwijzing kan hier worden verhoogd PVC frequentie overdag uren op de Holter of met oefening)

(3) Als deze drug trials niet resulteren in voldoende klinische verbetering die we vaak toe te voegen anti-aritmica, zoals klasse I-C-drugs (flecaïnide of propafenone) of klasse III drugs (sotalol) voor het onderdrukken van symptomatische Pvc – deze geneesmiddelen worden vaak gebruikt in combinatie met een bètablokker of calciumkanaalblokker, maar kunnen ook als monotherapie worden gebruikt.

(4) als de patiënt niet reageert op of intolerant is voor bovenstaande medische therapie, kan katheterablatie van PVC ‘ s zeer nuttig zijn. Deze therapie is vooral nuttig bij patiënten met idiopathische PVC ’s in afwezigheid van structurele hartziekte en bij patiënten met monomorfe PVC’ s.

bij patiënten met een significante structurele hartziekte vertonen PVC ‘ s vaak meerdere morfologieën, waardoor katheterablatie niet de ideale therapeutische keuze is; indien inderdaad zeer symptomatisch ondanks maximale medische therapie (d.w.z. bètablokkers, ACE-remmers), kan suppressieve antiaritmica met sotalol of amiodaron nodig zijn. (Van Opmerking: klasse I-C geneesmiddelen moeten worden vermeden bij patiënten met structurele hartziekte.)

Er dient te worden opgemerkt dat geen van de bovengenoemde behandelingen, met uitzondering van katheterablatie, PVC ‘ s en symptomen volledig kan elimineren. Dit is een belangrijk concept om met patiënten te bespreken om hun therapieverwachtingen te beheren.

In samenvatting:PVC ’s en symptomen gerelateerd aan PVC’ s worden vaak gezien in de klinische praktijk, kunnen optreden bij patiënten met of zonder structurele hartziekte, en vereisen vaak therapie om de symptomen te verbeteren.
eenmaal geïdentificeerd ….* assess PVC morfology on 12 lead ECG (monomorfe or not – need long 12 lead rhythm strip)
* correleer PVC ‘ s met symptomen door event monitoring
• kwantificeer PVC frequentie met een Holter monitor
• evalueer voor mogelijke structurele hartziekte
PVC therapieën kunnen bestaan uit …
• vermijden van PVC-triggers zoals stress, cafeïne of alcohol,
• therapiestudies met bètablokker of calciumkanaalblokker
• antiaritmica zoals flecaïnide, propafenon of sotalol,
• bij geselecteerde patiënten PVC-mapping en PVC focus ablatie katheter ablatie.

(1) circulatie 2005; 112: 1092 Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the RV outflow tract.
(2) oplage 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.