DISCUSSION

The medical importance of the genus Bungarus, its member species, details of physical characterisation, and distribution in South East Asia werd beschreven in the early 19th century.1,2 men geloofde dat het gif van de gewone krait (B caeruleus) depressie van vitale centra in de hersenstam veroorzaakt en haemolysines en hemorragines bevat.1

momenteel is het duidelijk dat bungarotoxinen de transmissie op de neuromusculaire junctie blokkeren.7,15 het sterftecijfer van 77% onder 35 bleek veel voorkomende kraitbeten in India16 en sterfgevallen van 27 patiënten die alleen traditionele behandeling in Sri Lanka5 werden gemeld in respectievelijk het jaar 1954 en 1987. Veldonderzoeken en case studies die in het verleden zijn gedaan, hebben de ecologie, epidemiologie en enkele klinische aspecten van kraitbeet in Sri Lanka beschreven.3,4,5,7,17 sommige studies concludeerden dat 97% van de slangenbeten in Sri Lanka te wijten waren aan Krait en Russell ‘ s adderbeten.In 1996 werden in Sri Lanka 27 082 slangenbeten en 164 sterfgevallen gemeld. 18 de incidentie en prevalentie van beten en sterfgevallen als gevolg van verschillende slangen zijn echter niet beschikbaar in de nationale statistieken. Niettemin, de laatste statistieken van het Algemene Ziekenhuis, Anradhapura, toonden de incidentie van soortspecifieke slangenbeet als Russell ‘ s Adder 48%, niet-giftige slangen 33%, Krait 9%, humpneus Adder 7%, en cobra 2%. De huidige studie is het grootste onderzoek naar de ontwikkeling van krait in Sri Lanka dat belangrijke bevindingen heeft opgeleverd die verdere discussie en debat waard zijn.

De Krait is een nachtactieve, terrestrische slang die dicht bij menselijke woningen leeft, maar niet van nature kwaadaardig is.3 het kruipt in huizen over de grond of door het dak en vertoont boomachtige neigingen.1,3,4,7,13 de huidige studie getuigt van deze feiten, maar vond ook een occasionele dag bijten en bijten in de toppen van bomen. Het is ook waargenomen door anderen dat de beten optreden ‘ s nachts, terwijl de slachtoffers slapen.1,3,4,7,8 waarom de slang de voorkeur geeft om in menselijke woningen te kruipen en hoe de mens het slachtoffer wordt, is nog niet gedocumenteerd. De krait voedt zich meestal met kleine slangen.1,3 de krait wordt echter aangetrokken door muizen, ratten en gekko ‘ s die overvloedig voorkomen in huizen.1,3 tijdens de slaap kunnen mensen worden gebeten door het per ongeluk hanteren of over de slang rollen, of blootgestelde delen van het menselijk lichaam kunnen verkeerd worden geïdentificeerd als prooi. Dit kunnen mogelijke provocerende factoren zijn voor een kraitbeet, ook al blijft de gewone krait van nature indolent. Het seizoensgebonden patroon van de kraitbeet is verklaard met paringsgedrag,1,3,4, maar de huidige studie heeft de invloed van veranderende omgeving zoals regen en ernstige droogte als bijdragende factoren aangetoond.

buikpijn is een belangrijk en onverklaarbaar symptoom dat in deze studie werd waargenomen en door andere auteurs werd genoemd.7,8,16,17 wanneer een patiënt zich niet bewust is van de beet en ‘ s nachts wakker wordt met kolieken in de buik, voornamelijk in het epigastrium, kunnen ze een verkeerde diagnose krijgen vanwege een gebrek aan bewustzijn van artsen. Het vinden van submucosale bloedingen in de maag bij acute dood kan verantwoordelijk zijn voor dit symptoom. Echter, het vinden van maagerosies in veel necropsie kan worden gerelateerd aan acute stress.

Mottling bloedingen in de andere organen en bijnierbloedingen bij een patiënt die shock ontwikkelde voor de dood, kunnen direct gerelateerd zijn aan envenoming of een secundaire manifestatie. Niettemin zijn er in het verleden enkele gevallen van bloedingsneiging gemeld.Een significant aantal patiënten had myalgie, maar het gebrek aan faciliteiten verhinderde het testen van myoglobine in plasma en urine. Een eerdere studie van vijf veelvoorkomende kraitbeten bij Anuradhapura had myoglobinemie aangetoond bij één patiënt die myalgie had.Een van de patiënten die door de Malayaanse krait (Bungarus candidus) werd aangetast, had gegeneraliseerde spierpijn en-gevoeligheid.Dit suggereert dat presynaptische fosfolipase A2 rabdomyolyse kan veroorzaken. Geen van de huidige patiënten had echter renale gevolgen van rabdomyolyse. De vraag is: beïnvloedt een soortgelijk proces de gladde spieren in de maag en darm om buikpijn en minuscule bloedingen te produceren?

ernstige ademhalingsverlamming werd waargenomen bij de helft van het aantal patiënten en zij zouden zijn overleden zonder hulp bij beademing. Vergelijkbare resultaten zijn gemeld in een eerdere studie waarin twee van de vijf patiënten hulp nodig hadden bij beademing, en het geeft ons inzicht in de overlevingskans in de natuurlijke evolutie van envenoming in gewone kraitbeet.7 kort na de oprichting van de intensive care unit in Anuradhapura werd een studie uitgevoerd bij een reeks van 30 patiënten die in 1990 werden behandeld met geassisteerde beademing en de duur van de beademing varieerde van acht uur tot 10 dagen (mediaan 33 uur), wat vergelijkbaar is met de duur van de huidige reeks.11 De snelheid van de ontwikkeling van ademhalingsverlamming in het onderhavige onderzoek liet een breed bereik zien van 30 minuten tot 50 uur en een ander onderzoek liet een tijdsspanne zien van 7 tot 12 uur.15

in vergelijking met cobrabeet, die een man in 30 minuten kan doden, kan de progressie van envenoming traag zijn in een incidenteel geval van kraitbeet.1,7

het fenomeen van hypokaliëmie moet worden verklaard. In een eerder onderzoek werd hypokaliëmie waargenomen bij drie patiënten en men dacht dat dit te wijten was aan respiratoire alkalose als gevolg van hyperventilatie.Hypokaliëmie werd beschouwd als een indicator voor het aanpassen van de snelheid en het volume van de ademhaling bij kunstmatige beademing.De incidentie van hypokaliëmie was in dit onderzoek echter zeer hoog en ging gepaard met metabole acidose, ook al waren er normale bloedgassen. De meest waarschijnlijke verklaring is de interne verschuiving van kalium in cellen toe te schrijven aan β-adrenerge stimulatie als resultaat van autonome dysfunctie.Echter, externe verliezen en interne verschuiving van K+ en H+ als gevolg van hormonen zoals insuline, renine en aldosteron moeten worden uitgesloten.

vertraagde neuropathie verschilt van acute neuromusculaire verlamming en heeft structurele schade aan zenuwvezels, zenuwuiteinden of demyelinisatie nodig. Een case rapport heeft symmetrische distale motorische neuropathie uitgelicht na Ceylon krait beet in 1988.22 de neurotoxines veroorzaken waarschijnlijk ultrastructurele schade aan motorische zenuwuiteinden.Excitatie van zowel parasympathische als sympathische autonome systemen verklaart de meeste klinische manifestaties zoals verhoogde secreties, verwijde pupillen, tachycardie en hypertensie. Een patiënt die een Maleisische kraitbeet had had vaste verwijde pupil, zweten, tachycardie, en hypertensie als gevolg van parasympathische afwijkingen.Verandering van het sensorium en progressie tot een diep comateuze toestand wordt niet alleen verklaard door cerebrale hypoxemie en de vergrendelde positie als gevolg van ernstige neuromusculaire verlamming. Deze patiënten waren goed zuurstofrijk en de hersenstamfunctietesten waren negatief. Bovendien, geassocieerd anterograde geheugenverlies is sterk suggestief van wijdverspreide depressie van cerebrale functies. Documentatie van deze observaties zijn weinig in de literatuur. Een patiënt met Ceylon krait beet bleef diep bewusteloos tot de dood.12

het polyvalente tegengif, dat in India wordt vervaardigd, heeft twijfelachtige werkzaamheid bij het omkeren van vastgestelde neuromusculaire en respiratoire verlamming.7,8,17 Theakston et al tonen duidelijk de klaring van gifantigenemie met intraveneus polyvalent tegengif.7 Het had geen effect op gebonden antigeen in neuromusculaire kruisingen, die vrij snel optreedt met envenoming, maar het neutraliseert het ongebonden gif in het bloed. Dit concept wordt ondersteund door de afwezigheid van correlatie tussen herstel van de ademhaling en dosis toegediende antisera waargenomen in de studie. Ontwikkeling van zeer penetrable monospecific antigif tegen de lokale soort om gebonden gif tegen te gaan kan langdurige neuromusculaire verlamming omkeren. Het vinden van een geschikte drug om GIF te verdringen geëtiketteerd aan de neuromusculaire verbinding is overwogen door vele arbeiders. Anticholinesterase was getest en er werd geen voordeel gevonden bij het omkeren van verlamming in twee veel voorkomende kraitbeten en het werd verder bevestigd door neurofysiologische tests bij zes patiënten in een recente studie.7,15 echter, anticholinesterase had dramatische verbetering in één patiënt na Malayan krait beet veroorzaakt.

neurotoxinen van de Aziatische cobra zijn voornamelijk postsynaptisch in werking en hun effect kan worden omgekeerd door de toediening van anticholinesterase.Daarom kan de ontwikkeling van een nieuw medicijn met presynaptische werking nuttig zijn in gemeenschappelijke kraitbeten, in plaats van verder anticholinesterase te testen.

het tot nu toe besproken algemene beeld gaat verder dan de werking van presynaptisch neuromusculair blok door β-bungarotoxine, fosfolipase A2. Studies melden het bestaan van 16 isotoxinen in de β-bungarotoxine familie.25,26 Antistollings-en neurotoxische activiteiten werden gevonden in het eiwit geïsoleerd uit gewone Krait gif dat werd onderworpen aan sequentie en kristalstructuur bepaling.Het enzym fosfolipase A2 wordt gedeeld door veel slangen en het heeft een breed scala aan effecten, waaronder hemolyse, vasodilatatie, rhabdomyolyse en afgifte van endogene autocoïden naast neuromusculaire blokkering.28 verdere studies naar giftoxicologie zouden het begrip van het algemene beeld van kraitbeet vergemakkelijken.

Deze studie identificeerde factoren zoals slechte reanimatie, vertraging in ziekenhuisopname en complicaties die bijdroegen tot overlijden bij een gewone kraitbeet in Sri Lanka. Verbetering van intensive care faciliteiten in ziekenhuizen, bewustzijn van het klinische verloop, en anticipatie en beheer van complicaties kan de morbiditeit te overwinnen. Het opleiden van populaties met een hoog risico over het bijtpatroon van de krait en over preventieve maatregelen zal waarschijnlijk de incidentie van slangenbeet verminderen.