Case Report

een 41-jarige man werd naar de Spoedeisende Hulp (ED) gebracht door de Emergency Medical Services (EMS) voor veranderde mentale toestand (AMS), koorts en diffuse myalgie. Vijf dagen voor aankomst op de ED begon hij griepachtige symptomen te ontwikkelen, waaronder koorts, spierpijn en ernstige vermoeidheid. Op de dag van zijn opname beleefde hij een presyncopale gebeurtenis, waarbij zijn verloofde EMS belde.

als gevolg van zijn ernstige AMS werd de patiënt geïntubeerd en op mechanische beademing geplaatst om zijn luchtwegen te beschermen. Zijn verloofde meldde geen misselijkheid, braken, diarree of huiduitslag voorafgaand aan zijn presentatie. Zijn medische geschiedenis was significant voor chronische hepatitis C infectie secundair aan IV drugsgebruik. Chirurgische en familiegeschiedenis waren niet contributant. Hij had geen allergieën en nam geen medicijnen. Zijn sociale geschiedenis was belangrijk voor het roken van 15 sigaretten per dag voor de afgelopen 10 jaar. Er werd geen melding gemaakt van illegaal drugsgebruik.zijn vitale functies voorafgaand aan intubatie toonden een bloeddruk van 144/95 mmHg, een hartslag van 130 slagen/minuut, een orale temperatuur van 101,9°F, ademhalingssnelheid van 18 ademhalingen/minuut en zuurstofverzadiging van 97% op de lucht in de kamer. Op lichamelijk onderzoek toonde hij AMS, leek giftig, en was in matige nood. Zijn hoofdonderzoek onthulde een normocephalisch, atraumatisch hoofd zonder voelbare of zichtbare massa ‘ s. Een mondeling examen onthulde een slecht gebit. Een nekonderzoek onthulde geen lymfadenopathie, halsslagader veneuze uitzetting, of halsslagader bruts. Een cardiovasculair onderzoek was significant voor tachycardie, maar normale S1 en S2 zonder geruis of sensatie op auscultatie. Ademgeluiden waren helder en symmetrisch bilateraal, zonder gekraak, piepende ademhaling of rhonchi. Zijn buik was zacht, niet verteerd, en niet gevoelig, met normale darmgeluiden en geen organomegalie. Een huidonderzoek toonde goede turgor en lichte cyanose, maar geen uitslag. De ledematen vertoonden geen laesies of oedeem van de onderste ledematen. Radiale, posterieure tibiale en dorsalis pedis pulsen van alle 4 extremiteiten waren 3 + door. Een neurologisch onderzoek toonde aan dat de patiënt niet alert was, met een Glasgow coma score van 8.

een ECG vertoonde sinustachycardie met een ventriculaire snelheid van 115, normale as en PR-duur van 138 milliseconden, zonder st-of T-golfafwijkingen. Een röntgenfoto van de borst onthulde geen acute afwijkingen, en een CT-scan van het hoofd toonde normale ventrikels, sulci, en reservoirs, zonder significant massa-effect of middellijnverschuiving.

laboratoriumonderzoeken toonden een aantal witte bloedcellen aan van 18 600 / mm3, hemoglobine van 14,1 g/dL en bloedplaatjes van 50 000/mm3. De CRP was 24,3 MG/DL en het melkzuur initieel was 3.1 mmol/L. Chemiepaneel, nierfunctie, leverfunctie en elektrolyten lagen allemaal binnen de normale grenzen. Twee sets bloedculturen werden naar het laboratorium gestuurd en de patiënt werd gestart met intraveneus ceftriaxon 2 gram om de 12 uur en intraveneus vancomycine 1 gram om de 12 uur voor een eerste werkdiagnose van meningitis. Een lumbaalpunctie werd niet gedaan vanwege het risico op ruggenmergbloeding in de setting van trombocytopenie. De patiënt werd vervolgens opgenomen op de intensive care voor verdere behandeling.een dag na de presentatie werd hij met succes geëtubeerd omdat zijn encefalopathie dramatisch was verbeterd en kon hij zonder problemen mechanische beademingsproeven verdragen. Beide bloedculturen verkregen op presentatie groeide methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) organismen. De patiënt had geen huidwonden, snijwonden, of orale laesies die de MSSA bacteriëmie kon verklaren, dus de beslissing vervolgens werd genomen om een tte uit te voeren, die in wezen normale resultaten, met een normale ejectiefractie, geen tekenen van valvulaire hartziekte, en geen vegetaties.

twee sets herhaalde bloedculturen werden 72 uur na de oorspronkelijke kweek op de dag van presentatie verkregen. Ondanks het gebruik van breedspectrumantibiotica voor die tijd, bleef de bloedculturen groeien MSSA. Dit was in combinatie met nieuwe CT-bevindingen op de borst die bilaterale diffuse alveolaire ziekte aantonen die septische embolie en bilaterale pleurale effusies kan vertegenwoordigen, die werden verkregen als gevolg van de patiënt die een verslechterende ademnood ontwikkelde. Er werd een herhaalde TTE uitgevoerd, omdat er bezorgdheid was dat het uitvoeren van een TEE de ademhalingsstatus in gevaar zou brengen en herhaalde endotracheale intubatie zou vereisen vanwege de fragiele ademhalingsstatus. Het resultaat van de herhaalde TTE was in wezen hetzelfde als de eerste, en er werden geen vegetaties of hartklepziekte gevonden. Nadat zijn ademhaling was verbeterd, werd er eindelijk een TEE uitgevoerd. Opmerkelijk genoeg vertoonde dit matige mitralisregurgitatie en een vegetatie van 30×30 mm op de A1 / A2-mantel van de voorste mitralisklep, die uitsteeg naar het linker atrium en ventrikel (figuren 1, ,22).

transthoracale echocardiogram (2-kameraanzicht) met een grote vegetatie van 3×3 cm (rode pijl) op de A1 / A2-sint-jakobsschelp van de voorste mitralisklep, die naar het linker atrium uitsteekt. LV-linker ventrikel; LA-linker atrium; al-anterior folder; PL-posterieure folder; MV-mitralisklep.

transthoracale echocardiogram. Twee kamer uitzicht. Toont een grote 3×3cm vegetatie (rode pijl) op de A1/A2 coquille van de voorste mitralisklep blaadje dat uitsteekt naar de linker ventrikel. LV-linker ventrikel; la-linker atrium; AL – anterior folder; PL-posterior folder; MV-mitralisklep.

gezien deze opmerkelijke nieuwe bevindingen werd cardiothoracale chirurgie geraadpleegd om te bepalen of de patiënt in aanmerking komt voor een mitralisklepvervanging. De operatie werd uitgevoerd 3 weken na de eerste presentatie, toen de algehele kritieke toestand van de patiënt was gestabiliseerd. Intraoperatief werd een massa van 30 mm gezien op het voorste blaadje en het endocardium, en op de zijde van de annulus bij de A1 en P1. De mitralisklep werd onherstelbaar geacht, en een #31 pericardiale weefselklep werd geplaatst na ringvormige en endocardiale debridement, samen met resectie van het abces (Figuur 3).

operatieve weergave van de mitralisklep na resectie. De chordae tendineae (blauwe pijl). Grote vegetatie (witte pijlen) verdeeld in 2 delen.

De bloedculturen van de patiënt vertoonden geen groei van organismen na 7 dagen IV antibiotica. Zijn mentale en klinische toestand bleef geleidelijk verbeteren en werd ontslagen na 25 dagen ziekenhuisopname.