discussie

Hier wordt een geval van “onschuldige” lucht gerapporteerd die incidenteel in het hoofdkanaal van de alvleesklier wordt aangetroffen. De patiënt had geen pancreatobiliary ziekte of voorgeschiedenis ervan. Ze had aparte gal-en alvleesklieropeningen met dichtbevolkte openingen, maar vertoonde geen alvleesklier-of galsymptomen. Voor zover wij weten, is dit pas het derde geval van onschuldige lucht in het hoofdkanaal van de alvleesklier.

Dit verschijnsel is slechts zelden gemeld en kan verband houden met een spontane of operatief geïnduceerde verandering van de anatomie van de galwegen. De oorsprong van deze lucht is niet bekend, maar er zijn twee mogelijke verklaringen gegeven. Eerst, is het waarschijnlijk dat de lucht in de alvleesklierkanaal het resultaat van gal-pancreatische terugvloeiing in patiënten is die gal-enterische anastomoses hebben ontvangen of sfincterotomy hebben ondergaan. Ten tweede, bij patiënten die dergelijke operaties niet hebben ondergaan, is de waarschijnlijke oorzaak van pancreas luchtkanaal een duodenal-pancreas kanaal reflux. Deze mogelijkheid kwam voort uit de observatie dat zes van de 11 patiënten met lucht in het pancreaskanaal eerdere gal-of pancreasoperatie hadden ondergaan of sfincterotomie hadden ondergaan; deze patiënten hadden allemaal pneumobilia. Nochtans, bestonden deze patiënten slechts 5% van allen uit die galanastomoses hadden ontvangen of sfincterotomie hadden ondergaan, zodat scheen dit mechanisme slechts in een minderheid van dergelijke patiënten te werken. Duodenal-pancreatische duct reflux optreden bij patiënten die geen pancreatobiliary chirurgie of sfincterotomie hebben ondergaan kan worden verklaard door het dier experiment van DiMagno et al. Dat wil zeggen, tijdens duodenale fase III motorische activiteit van de interdigestieve periode, de gemiddelde duodenale druk soms hoger is dan de gemiddelde pancreasdruk, en reflux van duodenale inhoud in de pancreas kanaal kan optreden. Over het algemeen, speelt de sluitspier van Oddi een belangrijke rol in het regelen van secretoire stroom en het voorkomen van dergelijke terugvloeiing, maar patiënten die een sfincterotomy hebben ondergaan of papillitis hebben gehad kunnen de sluitspierfunctie hebben veranderd zodat de terugvloeiing vaker zou kunnen voorkomen. Bij drie patiënten met een gemeenschappelijk kanaal was lucht echter alleen aanwezig in het pancreaskanaal en niet in het galstelsel. Dit kon noch door een gal-alvleesklierterugvloeiing noch door een duodenal-alvleesklierterugvloeiing worden verklaard. Verder onderzoek naar de aanwezigheid van lucht in het pancreaskanaal is nodig.

in alle voorgaande rapporten werd lucht in het pancreaskanaal aangetoond met CT-scans of echografie. Het is bekend dat CT gevoelig is voor het detecteren van kleine hoeveelheden gas. Over het algemeen wordt lucht in het pancreaskanaal nooit aangetoond op gewone röntgenfoto ‘ s. In ons geval werd lucht in het pancreaskanaal eerst gevonden door een CT-scan en vervolgens gevonden in MRCP en ERCP studies. In een vorige casusreeks ondergingen negen van de 11 patiënten een tweede echografie en de lucht in het pancreaskanaal werd slechts bij vijf bevestigd. In een ander geval, lucht in de alvleesklier kanaal gevonden eerst op CT-scans werd niet getoond in de tweede MRCP. Dit spontane verdwijnen van de lucht leek te worden gerelateerd aan de cyclisch variabele diameter van de pancreas kanaal geassocieerd met luchtafvoer of de fasische motorische activiteit van de sluitspier van Oddi. Zoals in ons geval, waarom de lucht in het pancreaskanaal bleef bestaan werd niet volledig begrepen. Echter, in ons geval, de grote duodenale papil had aparte gal en pancreas openingen met patulous openingen. Deze anatomie kan een oorzaak zijn geweest van lucht in het pancreaskanaal dat ook de persistentie van lucht beïnvloedde. Waarom er geen pneumobilia was en de CBD was verwijd is ook niet volledig begrepen; mogelijk verschilde de mate van veranderde sfincterische functie tussen de afzonderlijke gal-en pancreasopeningen.

in de meeste gevallen die in de literatuur zijn gemeld, hadden de patiënten een voorgeschiedenis van gal-en/of pancreasziekte, zoals pancreatitis of cholangitis, of een voorgeschiedenis van pancreatobiliaire chirurgie of sfincterotomie. Twee patiënten hadden geen voorgeschiedenis van pancreatobiliary ziekte of chirurgie en geen pancreatobiliary symptomen. Onze patiënt had ook geen voorgeschiedenis van pancreatobiliary ziekte of chirurgie en geen gerelateerde symptomen. Daarom lijkt dit het derde gerapporteerde geval van onschuldige lucht in het pancreaskanaal te zijn. Afzonderlijke ductopeningen met patulous openingen kunnen worden gerelateerd aan de aanwezigheid van lucht in de pancreas kanaal en de verwijde CBD, maar hoe dergelijke patulous openingen gevormd is niet bekend.

samengevat: wanneer lucht in het pancreaskanaal wordt ontdekt, dient de arts een voorgeschiedenis van pancreatobiliaire ziekte, een voorgeschiedenis van pancreatobiliaire chirurgie en sfincterotomie en alle gerelateerde symptomen te onderzoeken. Als de lucht onschuldig is, zoals in ons geval, moet ERCP worden uitgevoerd om elke veranderde sfincterische functie of anatomie te evalueren, zoals patulous openingen.