discussie

bij het WPW-syndroom zijn twee vaak voorkomende levensbedreigende aritmieën atriumfibrilleren, wat kan leiden tot ventriculaire fibrilleren en circusherinnerende tachycardie die paroxysmale supraventriculaire tachycardie (PSVT) of ventriculaire tachycardie (VT) veroorzaakt. De VT is zeer moeilijk te behandelen en kan zelfs levensbedreigend zijn. Patiënten met ofwel aritmie kunnen zich presenteren met een snelle hartslag te beginnen en te stoppen abrupt of kan zelfs een voorgeschiedenis van hartkloppingen, dyspneu, angina pijn, angst, vermoeidheid of polyurie. Er zijn meldingen geweest van ontmaskering van het WPW-syndroom onder algemene of regionale verdoving. Dit betekent dat de patiënt preoperatief asymptomatisch was met een normaal ECG en onder verdoving opnieuw optredende aritmie wordt ontmaskerd met klinische symptomen en ECG-veranderingen die wijzen op het WPW-syndroom.

naast het klassieke WPW-syndroom bestaan er subgroepen van patiënten met het WPW-patroon. Deze patiënten hebben een oppervlakte-ECG die vergelijkbaar is met dat van het WPW-syndroom maar zijn asymptomatisch. Het is de moeite waard om de geschiedenis van de bovenstaande symptomen op te wekken bij patiënten met een WPW-configuratie op oppervlakte-ECG. Dit is omdat asymptomatische patiënten met intermitterende pre-excitatie geen behandeling nodig hebben. Prospectieve elektrofysiologische (EP) studies hebben aangetoond dat er bij deze patiënten een zeer laag risico is (<10%) op de ontwikkeling van tachycardie. Verder identificeert geen enkele klinische of EP-eigenschap duidelijk patiënten die waarschijnlijk atriumfibrilleren en plotselinge hartdood ontwikkelen.

anesthetica hebben de neiging om de fysiologie van AV-geleiding te veranderen. Deze twee routes kunnen dus verschillend worden beïnvloed door geneesmiddelen, veranderingen in het EP-milieu en autonome tonus tijdens anesthesie. De geleiding via de bijkomende weg kan slechts met tussenpozen voorkomen wanneer een tolerant milieu aanwezig is. Het managen van de zaak met een grondige preoperatieve evaluatie is belangrijk. Als de patiënt symptomatisch is, is het raadzaam om de hartslag preoperatief te regelen, zoals bij onze patiënt werd gedaan, met diltiazem. Als de patiënt asymptomatisch is, is het risico op aritmieën perioperatief zeer minder. Bij algemene anesthesie is het cruciaal om lichte vliegtuigen en geneesmiddelen te vermijden die tachycardie kunnen precipiteren (zoals atropine, glycopyrrolaat, ketamine) wat resulteert in PSVT of atriumfibrilleren. Opioïden zoals fentanyl, benzodiazepinen waaronder midazolam hebben geen effect op de EP-effecten van de bijkomende route.

regionale anesthesie heeft een significant voordeel ten opzichte van algemene anesthesie omdat multidrugtoediening, stimulatie van laryngoscopie, intubatie en lichte vliegtuigen die leiden tot sympathische stimulaties worden vermeden. Epidurale anesthesie heeft de voorkeur boven spinale als gevolg van gecontroleerde en segmentale blok met een betere hemodynamische stabiliteit. Subarachnoïdblok met een lage dosis bupivacaine aangevuld met opioïden zorgt voor een snel optreden met een verminderd risico op hypotensie. Er zijn verwijzingen die aantonen dat deltagolven verdwijnen na toediening van propofol, waardoor het de drug van keuze is voor inductie. Isofluraan en sevofluraan hebben geen effect op de AV-knoopgeleiding en dit kan deze middelen de voorkeur geven boven halothaan voor het behoud van cardiostabiliteit onder anesthesie na manifestatie van het WPW-patroon. Isofluraan is bovendien gevonden om bijkomende weg vuurvaste periode in tegenstelling tot halothaan te verhogen die geen dergelijk effect heeft. Vecuronium kan, vanwege het cardiostabiele effect, de voorkeur krijgen boven pancuronium. Van de nieuwere spierverslappers kan cis-atracurium het middel van keuze zijn vanwege de hoge autonome veiligheidsratio en de afwezigheid van histamine-afgifte. Mivacurium zou, indien beschikbaar, een aanvaardbare keuze zijn aangezien opheffing van de neuromusculaire blokkade met neostigmine en atropine niet vereist is.

We kozen voor gecombineerde spinale epidurale anesthesie voor onze patiënt, waardoor betrouwbare, snelle aanvang, langdurige duur en stabiele hemodynamiek met een betere postoperatieve pijnbestrijding wordt gegarandeerd. Voldoende voorbelasting werd gedaan om de atriumvulling te handhaven en de noodzaak van sympathicomimetica te verminderen, die tachycardie kan veroorzaken. De enkele episode van hypotensie na epidurale suppletie werd met succes behandeld met fenylefrine dat hypotensie behandelt zonder de hartslag te verhogen bij patiënten met het WPW-syndroom. We waren bereid om aritmieën te behandelen met medicijnen zoals lignocaine, procaïnamide, diltiazem, adenosine en defibrillator, indien nodig. Postoperatief zorgde de PCEA voor beter patiëntcomfort, analgesie en vroege ambulatie.

ondanks het nemen van alle voorzorgsmaatregelen is het behandelingsprincipe, als atriumfibrilleren optreedt, dat de anterograde refractaire periode van de bijkomende route wordt verlengd ten opzichte van de AV-knoop. Dit vertraagt de snelheid van impulstransmissie door de bijkomende weg, en dus, het ventriculaire tarief. Dit is in directe tegenspraak met het doel van de behandeling van niet-WPW atriale fibrillatie, die de vuurvaste periode van de AV-knoop vertragen. Als PSVT wordt neergeslagen, moeten eerst vagale manoeuvres worden geprobeerd. Bij hemodynamisch stabiele patiënten kan lignocaine of adenosine intraveneus worden toegediend om een re-entrant tachycardie te breken. Klasse-I antiaritmica zoals disopyramide en procaïnamide kunnen worden gebruikt. Deze drugs blokkeren transmissie via de bijkomende weg door snel natriumkanaal te blokkeren. Diltiazem zet ook PSVT om naar een normaal sinusritme door het onderbreken van het re-entry circuit in Av nodal re-entrant tachycardie en WPW syndroom. Als hemodynamisch instabiel is, kan de gelijkstroomcardioversie nodig zijn voor atriumfibrilleren. Digitalis en verapamil zijn strikt gecontra-indiceerd bij patiënten met pre-opgewonden atriumfibrilleren of flutter met snelle geleiding over een bijkomende route.concluderend toont ons casusrapport aan dat een gediagnosticeerd geval van WPW-syndroom onophoudelijk kan worden behandeld onder gecombineerde spinale epidurale anesthesie. We raden regionale anesthesie aan met adequate voorspanning en behandeling van precipiterende factoren zoals hypotensie met fenylefrine. We benadrukken ook het belang van grondige preoperatieve evaluatie, nauwgezette intraoperatieve monitoring voor atriale en ventriculaire aritmieën, en paraatheid voor de behandeling van dergelijke aandoeningen in het geval ze zich ontwikkelen.