presentatie van het geval

een 53-jarige man werd in September 2005 in het ziekenhuis opgenomen met pijn op de borst. Hij had een voorgeschiedenis van nasofaryngeaal carcinoom in 1986, waarvoor hij werd behandeld met gefractioneerde radiotherapie (62,5 Gy totaal). Zijn Bloeddruk (BP) was 100/70 mmHg op het moment van de diagnose. Hij was in remissie na radicale radiotherapie, maar had gedeeltelijk hypopituïtarisme waarvoor hij thyroxine vervanging nodig had. Zes maanden voor opname klaagde hij over borstongemak, werd opgemerkt dat hij hypertensief was in de kliniek met bloeddruk 156/93 mmHg en polsslag van 107 bpm, en werd gestart met atenolol. Nierfunctietesten, elektrolyten, nuchtere lipiden, schildklierstimulerend hormoon en vrij T4 (thyroxine) waren normaal. Bij aanvang was het elektrocardiogram (ECG) niet opvallend. Een test was negatief. Op de dag van opname beschreef de patiënt retrosternale borststrakheid van 10 minuten. Dit ging gepaard met hartkloppingen en misselijkheid. Zijn medicijnen waren felodipine, propranolol, alprazolam en thyroxine. Bij opname was hij opvallend hypertensief (bloeddruk 182/123 mmHg). Bij onderzoek was de patiënt afebrile. Zijn bloeddruk was voortdurend verhoogd. Zijn hartslag was 80 bpm. Cardiovasculair onderzoek was verder onopvallend. Hij had geen hoorbare halsslagader of buikwonden. Neurologisch onderzoek was onopvallend. Fundoscopie was normaal. De urineanalyse bij het bed was normaal. Plasma elektrolyten, nierfunctie, leverfunctie en amylase waren allemaal normaal. De nuchtere glucose was 6,3 mmol / L.De grootte van het hart was normaal op röntgenfoto ‘ s van de borst. ECG toonde sinusritme (90 bpm) en onvolledige rechter bundel tak blok. De patiënt werd aanvankelijk behandeld voor het vermoeden van acuut coronair syndroom en werd gestart met een intraveneuze nitraatinfusie. Kort daarna zakte zijn bloeddruk abrupt naar 97/62 mmHg en werd de nitraatinfusie stopgezet. Herhaalde ECG met rechtszijdige borstlijnen toonde geen bewijs van rechter ventriculair infarct. Seriële troponine T testen waren negatief. Bij verdere vragen beschreef hij een geschiedenis van 6 maanden van episodisch borstklachten, hartkloppingen en zweten. Hij beschreef ook een duidelijke fluctuatie in de bloeddruk met thuiswaarden rond 80/40 mmHg en duidelijk verhoogde waarden in de kliniek. Tijdens de opname werd een frequente fluctuatie in de BP met een systolische BP (SBP) tussen 106-226 mmHg en een diastolische BP (DBP) tussen 62-114 mmHg opgemerkt. Dit ging gepaard met een rusttachycardie met frequente schommelingen van de hartslag.

feochromocytoom werd vermoed op basis van de symptomen van de patiënt en de labiele bloeddruk, maar herhaalde collecties van urinaire catecholamines waren normaal tijdens de opname ondanks gedocumenteerde paroxysmen tijdens de collecties. De patiënt ontkende het gebruik van recreatieve drugs. Psychiatrische beoordeling ondersteunde geen diagnose van angststoornis of paniekaanvallen. De ambulante bloeddrukmeting van 24 uur toonde een gemiddelde slapende bloeddruk aan van 107/69 mmHg met een gemiddelde hartslag van 85 slagen per minuut, maar frequente bloeddrukpieken tijdens dagelijkse activiteiten tijdens het ontwaken, met een gemiddelde bloeddruk overdag van 139/94 mmHg en een gemiddelde hartslag bij ontwaken van 95 slagen per minuut (figuur 1). Gezien de sterk fluctuerende bloeddruk en rusttachycardie, werd ook autonoom falen overwogen. De patiënt had geen hartslagrespons op staan, met een verminderde hartslagrespons op het Valsalva-manoeuvre (RR-ratio 1,07, leeftijd-overeenkomende ondergrens van normaal: 1,24), consistent met parasympathisch falen. Er was geen orthostatische hypotensie, en mentale rekenkunde met de serial-7 test veroorzaakte een significante stijging van de bloeddruk, wat suggereert dat er geen sympathische mislukking was. Een intraveneuze bolusinjectie van 50 µg nitroprusside veroorzaakte een significante daling van de bloeddruk, maar veroorzaakte geen veranderingen in de hartslag. Evenzo ging een stijging van de bloeddruk geïnduceerd met een bolusinjectie van 50 µg fenylefrine niet gepaard met een verandering in de hartslag, wat een diagnose van baroreflex-falen ondersteunde. Onderzoek van zijn medische geschiedenis bevestigde uitgebreide bestraling aan beide zijden van de nek tijdens de behandeling van zijn nasofaryngeale carcinoom, en dit werd beschouwd als de waarschijnlijke oorzaak van zijn baroreflex falen. Ter ondersteuning van deze theorie, toonde een halsslagader duplex echografie diffuse verdikking van de intimale wand met focale plaques die de bolgebieden van beide halsslagaders beïnvloeden (Figuur 2).