Cytoreductieve chirurgie is de beste manier om overlevingsresultaten te beïnvloeden

Achtergrond

historisch gezien is cytoreductieve of debulking chirurgie de hoeksteen geweest van de behandeling van gevorderde eierstokkanker. Aanvankelijk voorgesteld door Meigs in 1934, primaire debulking chirurgie (PDS) is herhaaldelijk geassocieerd met verbeterde overall survival (OS). Over deze aanpak wordt echter veel gediscussieerd. Sommige providers vragen de waarde van uitgebreide debulking chirurgie als de eerste stap in de behandeling van gevorderde eierstokkanker, in plaats daarvan pleiten voor het gebruik van neoadjuvante chemotherapie (NACT). De enige twee gepubliceerde prospectieve gerandomiseerde studies waarin PDS en NACT worden vergeleken, zijn de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 55971 trial en de chorus trial. Deze hebben als basis gediend voor de voorstanders van de NACT-benadering.

De EORTC 55971 studie werd uitgevoerd door de gynaecologische Kankergroep van EORTC en de klinische Trials van het National Cancer Institute of Canada. Van 1998 tot 2006, EORTC 55971 ingeschreven meer dan 600 vrouwen met omvangrijke stadium III of IV gevorderde eierstokkanker. De onderzoekers meldden geen significant verschil in progressievrije overleving (PFS) of OS tussen de twee behandelingsarmen, en concludeerden dat NACT met interval debulking surgery (IDS) niet inferieur was aan, en mogelijk veiliger was dan, PDS.

De CHORUS-studie, waarin meer dan 550 vrouwen met gevorderde eierstokkanker werden opgenomen en gerandomiseerd, ondersteunde deze resultaten en concludeerde dat NACT/IDS vergelijkbare overleving en verminderde chirurgische morbiditeit opleverde, vergeleken met PDS.

in 2016 publiceerden de Society of Gynecologic Oncology en de American Society of Clinical Oncology klinische praktijkrichtlijnen voor het gebruik van NACT bij nieuw gediagnosticeerde gevorderde eierstokkanker. Inbegrepen was een aanbeveling dat vrouwen met resecteerbare ziekte die geschikt waren voor PDS kon worden aangeboden NACT of PDS. Deze aanbeveling was grotendeels gebaseerd op de conclusies van de eerder genoemde gerandomiseerde proeven.

wij stellen dat PDS de beste behandelingsoptie is voor vrouwen met een aantoonbare ziekte die medisch geschikt zijn voor een operatie, en dat NACT niet gelijkwaardig is aan PDS in deze populatie.

Generalizability of the EORTC and CHORUS Trials

Residual disease

Ovariumkankerchirurgie verschilt van andere kankeroperaties in die zin dat het doel is om alle macroscopische tumorimplantaten te verwijderen, in plaats van een microscopische marge achter te laten. In 1975 rapporteerde Griffiths een verband tussen overleving en maximale diameter van resterende ziekte na PDS. Sindsdien hebben talrijke studies aangetoond dat maximale chirurgische doeltreffendheid, zoals aangetoond door de hoeveelheid resterende ziekte, is de enige significante modifiable prognostische factor (factoren zoals leeftijd, tumorgraad, stadium, enz., zijn niet modifiable) voor overleving, anders dan het type postoperatieve chemotherapie toegediend. Resecteerbaarheid was echter geen onderdeel van de preoperatieve inclusiecriteria in de EORTC-of de CHORUS-proef. Dus, slechts 41% van de patiënten bleef achter met een residuele ziekte van minder dan 1 cm (dat wil zeggen, waren optimaal debulked). Dit betekent dat de meerderheid van de patiënten bij wie PDS werd geprobeerd een suboptimale chirurgische uitkomst had; zelfs de meest vurige aanhangers van PDS zouden toegeven dat suboptimale chirurgie de overleving niet verbetert. De gerapporteerde optimale cytoreductiepercentages in de literatuur variëren van 15% tot meer dan 85%. Centra ervaren in ovariale tumor cytoreductive chirurgie meestal bereiken optimale resectie tarieven van 75% of meer. Deze bevindingen roepen twee vragen op:1) werden in EORTC 55971 de primaire debulking-operaties geprobeerd en de KOORPROEVEN gelijkwaardig aan die welke men zou vinden in gespecialiseerde, meer ervaren tertiaire zorgcentra met een hoog volume?

2) was de patiëntenpopulatie scheef in de richting van gevallen die moeilijker te verwijderen waren?

waarde van maximale chirurgische inspanning

in het EORTC-onderzoek werd de resterende tumor het vaakst gedocumenteerd op het middenrif, buikvlies en bekken. Uiteindelijk hangt de beslissing om te debulken af van de training en expertise van de chirurg. Chirurgische paradigma ‘ s zijn veranderd sinds deze proeven begonnen met het werven van patiënten meer dan een decennium geleden. Vele gynaecologische oncologen hebben zich naar uitgebreidere en radicale chirurgie bewogen in een poging om overblijvende ziekte op het ogenblik van PDS te verminderen. Debulking operaties omvatten nu uitgebreidere bovenbuik procedures, zoals diafragma strippen en / of resectie, splenectomie, distale pancreatectomie, gedeeltelijke lever resectie, cholecystectomie, en resectie van tumor uit de porta hepatis. Deze uitgebreide procedures vereisen gebruik van alle chirurgische middelen in een instelling. De patiënt verdient elke behandeling die nodig is om veilig maximale cytoreductie te bereiken. Veilige resectie van diafragmatische en peritoneale ziekte kan buiten de capaciteit van een algemene gynaecologische of gynaecologische oncologie chirurg; echter, deze procedures zijn goed binnen de mogelijkheden van een hepatobiliaire chirurg of algemene chirurgische oncoloog. Hedendaagse benaderingen die het chirurgische armamentarium in geavanceerde eierstokkanker verbeteren hebben geresulteerd in hogere tarieven van volledige bruto resectie en optimale resectie (residuele ziekte ≤ 1 cm), en, bijgevolg, langere OS. Meerdere Amerikaanse en internationale studies hebben de haalbaarheid en veiligheid van een meer radicale chirurgische aanpak in gespecialiseerde centra aangetoond, met morbiditeit, mortaliteit en de timing van chemotherapie niet statistisch verschillend van wat wordt gezien met chirurgie beperkt tot het bekken.

overleving

hoewel gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT ‘ s) De gouden standaard zijn voor het bepalen van de beste behandelingsoptie, zijn ze niet zonder beperkingen. Met name kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd naar populaties die niet in het onderzoek zijn vertegenwoordigd. RCT ‘ s vertegenwoordigen meestal een zeer verschillende subset van een populatie. De EORTC en CHORUS trials zijn belangrijke voorbeelden van dit potentieel voor selectie bias.

de PFS en OS voor de NACT-armen van de EORTC-en CHORUS-onderzoeken komen overeen met die welke in andere NACT-onderzoeken zijn beschreven; de mediane overlevingstijden van 23 tot 30 maanden in de PDS-armen zijn echter somber laag. Andere RCT ‘ s in deze populatie van ontvangers van primaire chirurgie melden mediane overlevingstijden van 45 tot 66 maanden. Bovendien toonde een retrospectieve beoordeling van een identieke steekproefpopulatie van patiënten die gedurende dezelfde periode werden behandeld in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) een mediane overleving aan van 50 maanden voor alle patiënten die werden behandeld met PDS, en een recentere publicatie van MSKCC meldde een mediane overleving van 72 maanden voor alle patiënten die PDS hadden ondergaan, ongeacht de reststatus van de ziekte (inclusief zowel degenen met optimale cytoreductie als degenen met suboptimale reductie). De grote overlevingsverschillen tussen EORTC 55971 en CHORUS en de MSKCC-serie leiden ons tot de conclusie dat er een selectie bias in de EORTC en CHORUS trials kan zijn geweest. Er waren waarschijnlijk enkele unieke kenmerken in die patiënten die de zorgverleners kozen om te werven en / of degenen die bereid zijn om te worden gerandomiseerd. Bijvoorbeeld, waren de vrouwen in het KOORONDERZOEK ouder, hadden een hoger aandeel slecht gedifferentieerde tumors, en hadden een slechtere prestatiestatus dan patiënten in andere vergelijkbare studies. Bovendien hadden beide onderzoeken verrassend lage aanwervingspercentages. De korter dan verwachte mediane operatieve tijd van 165 minuten in de PDS-arm is ook een indicatie van de chirurgische inzet, expertise en volledigheid van de operatieve teams. Ondanks de opname van enkele centra met een zeer hoog volume, rekruteerde elke grote instelling gemiddeld slechts 1 tot 2 patiënten per jaar. Wie waren deze patiënten en hoe werden de overige niet-gecruite patiënten behandeld? We kunnen geen gegevens extrapoleren uit deze patiëntenpopulatie, die mogelijk al een slechtere prognose hadden dan de gemiddelde patiënt met gevorderde eierstokkanker.

Chemoresistance

op het moment van diagnose en aanvang van de behandeling presenteert een patiënt een tumor die bestaat uit zowel chemosensitieve als chemoresistante cellen. Chirurgische debulking verwijdert de overgrote meerderheid van tumorcellen van beide types en vermindert de hoeveelheid cellen die spontaan kunnen muteren in geneesmiddelresistente fenotypen. NACT is in wezen een vorm van ” chemische tumor debulking.”Echter, als chemotherapie is de eerste behandeling van een patiënt, meer tumorcellen aanwezig zijn, en ze hebben een langere tijd om te bouwen verhoogde chemoresistance. Ook kan het onderbreken van de chemotherapie door IDS in het midden van de 6 tot 8 cycli van chemotherapie te introduceren de tumorcellen nog steeds aanwezig extra tijd geven om chemoresistance op te bouwen. Dit vormt een significant risico omdat bijna alle patiënten van wie de ziekte zich uiteindelijk herhaalt chemoresistance ontwikkelen, en 1 op 4 aanwezig is met platina-resistente ziekte op het moment van hun eerste herhaling. Het risico op het ontwikkelen van chemoresistantie is hoger bij patiënten die worden behandeld met NACT, zelfs als volledige bruto resectie wordt bereikt op het moment van de operatie. Bovendien is het minder waarschijnlijk dat patiënten die met NACT zijn behandeld, reageren op een platina-combinatie op het moment van recidief.

Patiëntselectie voor NACT

de percentages van nactgebruik bij Stadium IIIC en IV ziekte zijn de afgelopen tien jaar toegenomen. Dit is niet noodzakelijk een slechte zaak, aangezien PDS niet geschikt is voor elke patiënt gediagnosticeerd met gevorderde eierstokkanker. Het is echter absoluut noodzakelijk dat deze toename van het gebruik van NACT optreedt in de juiste patiëntenpopulatie. Het doel is om medische zorg zodanig te personaliseren dat elke patiënt de beste behandeling krijgt voor haar specifieke tumorlast-een die haar zal voorzien van de langste OS en de hoogste kwaliteit van leven mogelijk. Gegevens suggereren dat patiënten ouder dan 75 jaar met slechte prestaties en voedingsstatus, die uitgebreide chirurgie nodig zouden hebben om een optimale cytoreductie te bereiken, het best kunnen worden bediend door een neoadjuvante aanpak. Patiënten die niet optimaal debulked kunnen worden, worden ook het best behandeld met NACT. Onlangs publiceerden Makar et al een analyse van vijf fase III studies, drie Cochrane reviews en vier meta-analyses. De auteurs stelden voor om patiënten met gevorderde eierstokkanker in vijf categorieën te verdelen op basis van patronen van tumoruitspreiding, respons op chemotherapie en prognose, om beter te bepalen welke patiënten voor PDS en welke voor NACT moeten worden geselecteerd. Zij concludeerden dat NACT is de voorkeur alleen in gevallen waarin de belangrijkste tumor bulk is beperkt tot de bovenbuik, en wordt geassocieerd met massale ascites of de aanwezigheid van miliaire verspreiding en/of massale mesenterische metastasen, die meerdere intestinale resecties op het moment van PDS zou vereisen. Zij merkten ook op dat NACT verkieslijk is in stadium IV ovariumkanker met meerdere intrahepatische en/of longmetastasen, of met massieve ascites met miliaire verspreiding. In 2014 publiceerden Suidan et al een algoritme dat drie klinische en zes radiologische bevindingen identificeerde die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op suboptimale uitkomst op het moment van PDS. Eenmaal gevalideerd, kan dit algoritme blijken te zijn een nuttig instrument voor de selectie van patiënten. Laparoscopie voor patiënten met twijfelachtige resecteerbaarheid kan ook nuttig zijn bij de selectie van patiënten. Het biedt de chirurg de mogelijkheid om de buikholte te beoordelen en weefsel te verzamelen zonder de patiënt te onderwerpen aan de morbiditeit van een laparotomie die de overleving niet zal verbeteren.

conclusie

PDS gevolgd door chemotherapie op basis van platina geeft patiënten met gevorderd ovariumcarcinoom de beste kans op de langste overleving. Als een patiënt geschikt is voor een operatie en mogelijk resecteerbare ziekte heeft, moet haar PDS worden aangeboden. NACT heeft zijn voordelen, maar moet worden gereserveerd voor vrouwen die ongeschikt worden geacht voor chirurgische behandeling of die preoperatieve of laparoscopische bevindingen hebben die wijzen op niet-reseceerbare ziekte.

omdat primaire cytoreductieve operaties complex kunnen zijn, is preoperatieve voorbereiding cruciaal. Dit vereist soms overleg met algemene chirurgen, chirurgische oncologen, of hepatobiliaire chirurgen, evenals de bereidheid van deze collega ‘ s om te helpen, in het geval dat de ziekte ondervonden bij PDS is moeilijk of onmogelijk voor de gynaecologische oncoloog te verwijderen. Dit soort voorbereiding kan moeilijk zijn in medische centra met minder ervaring in dit soort operaties en kan de keuze van de provider van NACT over PDS beïnvloeden. Waar mogelijk, patiënten met gevorderde eierstokkanker moeten worden behandeld door ervaren gynaecologische oncologen bij gespecialiseerde instellingen die de infrastructurele ondersteuning die nodig is om deze complexe gevallen tegemoet te komen bieden. Zoals het zich bevindt, moet de kwestie van PDS vs NACT voor geavanceerde eierstokkanker nog adequaat worden opgelost. De international Trial on Radical Upfront Surgery in Advanced Ovarial Cancer (TRUST) is momenteel het werven van patiënten naar centra met bewezen, robuuste chirurgische programma ‘ s met artsen die bereid zijn om alle in aanmerking komende deelnemers willekeurig. Hopelijk zullen de resultaten van deze studie bijdragen aan ons begrip van deze kwestie. Tot die tijd moeten we vertrouwen op een goed klinisch oordeel om patiënten op de juiste wijze te selecteren voor primaire chirurgie of primaire chemotherapie.

financiële informatie: de auteurs hebben geen significant financieel belang in of een andere relatie met de fabrikant van een in dit artikel genoemd product of aanbieder van een dienst.

1. Meigs JV, Greenough RB. Tumoren van de vrouwelijke bekkenorganen. Am J Med Sci. 1935;189:430.

2. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. Volledige cytoreductieve chirurgie is haalbaar en maximaliseert overleving bij patiënten met gevorderde epitheliale eierstokkanker: een prospectieve studie. Gynaecol Oncol. 1998;69:103-8.

3. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. Een meta-analyse van residuele ziekte en overleving in stadium III en IV carcinoom van de eierstok. EUR J Gynaecol Oncol. 1995;16:349-56.

4. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. Overlevingseffect van maximale cytoreductieve chirurgie voor gevorderd ovariumcarcinoom tijdens het platinum Tijdperk: een meta-analyse. J Clin Oncol. 2002;20:1248-59.

5. Vergote I, Tropà © CG, Amant F, et al. Neoadjuvante chemotherapie of primaire chirurgie bij Stadium IIIC of IV eierstokkanker. N Engl J Med. 2010;363:943-53.

6. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Primaire chemotherapie versus primaire chirurgie voor nieuw gediagnosticeerde gevorderde eierstokkanker( CHORUS): een open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde, non-inferioriteitsstudie. Lancet. 2015;386:249-57.

7. Vergote I, Trope C, Amant F, et al. Gerandomiseerde studie EORTC-GCG/NCIC-CTG waarin primaire debulking chirurgie werd vergeleken met neoadjuvante chemotherapie bij Stadium IIIC-IV eierstokkanker, eileiderkanker en buikvlieskanker (OVCA). Gepresenteerd op de 12e tweejaarlijkse bijeenkomst van de International Gynecologic Cancer Society; 25-28 oktober 2008; Bangkok. Abstr 1767.

8. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Chemotherapie of operatie vooraf voor nieuw gediagnosticeerde gevorderde eierstokkanker: resultaten van de MRC CHORUS trial. J Clin Oncol. 2013; 31 (suppl):abstr 5500.

9. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvante chemotherapie voor nieuw gediagnosticeerde, geavanceerde eierstokkanker: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2016;34:3460-73.

10. Griffiths CT. Chirurgische resectie van tumor bulk in de primaire behandeling van ovariumcarcinoom. Natl Kanker Inst Monogr. 1975;42:101-4.

11. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, et al. Het effect van de diameter van de grootste resterende ziekte op de overleving na primaire cytoreductieve chirurgie bij patiënten met suboptimaal residueel epitheliaal ovariumcarcinoom. Am J Verloskundige Gynaecol. 1994;170:974-80.

12. van der Burg ME, van Lent M, Buyse M, et al. Het effect van debulking chirurgie na inductie chemotherapie op de prognose bij gevorderde epitheliale eierstokkanker: Gynaecologische kanker Cooperative Group van de Europese Organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker. N Engl J Med. 1995;332:629-34.

13. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Agressieve chirurgische inspanning en verbeterde overleving bij eierstokkanker in een gevorderd stadium. Verloskundige Gynaecol. 2006;107:77-85.

14. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Verbeterde progressievrije en algehele overleving bij gevorderde eierstokkanker als gevolg van een verandering in het chirurgische paradigma. Gynaecol Oncol. 2009;114:26-31.

15. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, et al. Rol van chirurgische uitkomst als prognostische factor in gevorderde epitheliale ovariumkanker: een gecombineerde verkennende analyse van 3 prospectief gerandomiseerde fase 3 multicenter trials. Kanker. 2009;115:1234-44.

16. Winter WE, Maxwell GL, Tian C, et al. Prognostische factoren voor stadium III epitheliale ovariumkanker: een gynaecologische oncologie groep studie. J Clin Oncol. 2007;25:3621-7.

17. Eisenkop SM, Spirtos NM, Friedman RL, et al. Relatieve invloeden van tumorvolume vóór de operatie en de cytoreductieve uitkomst op overleving voor patiënten met gevorderde eierstokkanker: een prospectieve studie. Gynaecol Oncol. 2003;90:390-6.

18. Dauplat J, Le Bouà ” dec G, Pomel C, Scherer C. Cytoreductive surgery for advanced stage of ovarial cancer. Semin Surg Oncol. 2000;19:42-8.

19. Zivanovic O, Eisenhauer EL, Zhou Q, et al. Het effect van omvangrijke bovenste abdominale ziekte cephalad aan de grotere omentum op chirurgische uitkomst voor stadium IIIC epitheliale ovariale, eileider, en primaire peritoneale kanker. Gynaecol Oncol. 2008;108:287-92.

20. Ren Y, Jiang R, Yin S, et al. Radicale chirurgie versus standaard chirurgie voor primaire cytoreductie van volumineuze Stadium IIIC en IV eierstokkanker: een observationele studie. BMC kanker. 2015;15:583.

21. Angioli R, Plotti F, Aloisi A, et al. Heeft uitgebreide bovenbuikchirurgie tijdens primaire cytoreductie invloed op de kwaliteit van leven op lange termijn? Int J Gynaecol Kanker. 2013;23:442-7.

22. Barlin JN, Long KC, Tanner EJ, et al. Optimale (≤1 cm) maar zichtbare resterende ziekte: is uitgebreide debulking gerechtvaardigd? Gynaecol Oncol. 2013;130:284-8.

23. Chi DS, Zivanovic O, Levinson KL, et al. De incidentie van belangrijke complicaties na het uitvoeren van uitgebreide bovenbuik chirurgische ingrepen tijdens primaire cytoreductie van gevorderde ovariale, tubale en peritoneale carcinomen. Gynaecol Oncol. 2010;119:38-42.

24. Fanfani F, Fagotti A, Gallotta V, et al. Bovenbuikchirurgie bij gevorderde en terugkerende eierstokkanker: rol van diafragmatische chirurgie. Gynaecol Oncol. 2010;116:497-501.

25. Kehoe SM, Eisenhauer EL, Chi DS. Bovenbuik chirurgische procedures: levermobilisatie en diafragma peritonectomie / resectie, splenectomie, en distale pancreatectomie. Gynaecol Oncol. 2008; 111:S51-S55.

26. Bristow RE, Chi DS. Platina – gebaseerde neoadjuvante chemotherapie en interval chirurgische cytoreductie voor gevorderde eierstokkanker: een meta-analyse. Gynaecol Oncol. 2006;103:1070-6.

27. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. OCEANS: een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd fase III-onderzoek met chemotherapie met of zonder bevacizumab bij patiënten met platina-gevoelige recidiverende epitheliale ovariumkanker, primaire peritoneale of eileiderkanker. J Clin Oncol. 2012;30:2039-45.

28. Aghajanian C, Goff B, Nycum LR, et al. Final overall survival and safety analysis of OCEANS, een fase 3-studie met chemotherapie met of zonder bevacizumab bij patiënten met platina-gevoelig recidiverend ovariumcarcinoom. Gynaecol Oncol. 2015;139:10-6.

29. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. Een analyse van patiënten met omvangrijk gevorderd stadium ovariaal, tubaal en peritoneaal carcinoom behandeld met primaire debulking chirurgie (PDS) gedurende een identieke periode als de gerandomiseerde EORTC-NCIC studie van PDS vs neoadjuvante chemotherapie (NACT). Gynaecol Oncol. 2012;124:10-4.

30. Mueller JJ, Zhou QC, Iasonos A, et al. Neoadjuvante chemotherapie en primaire debulking chirurgie gebruik voor gevorderd stadium eierstokkanker bij een uitgebreid kankercentrum. Gynaecol Oncol. 2016;140:436-42.

31. Fotopoulou C, Sehouli J, Aletti G, et al. Waarde van neoadjuvante chemotherapie voor nieuw gediagnosticeerde gevorderde eierstokkanker: een Europees perspectief. J Clin Oncol. 2017;35:587-90.

32. Goldie JH, Coldman AJ. De genetische oorsprong van geneesmiddelresistentie in neoplasmata: implicaties voor systemische therapie. Cancer Res. 1984; 44: 3643-53.

33. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevacizumab gecombineerd met chemotherapie voor platina-resistente recidiverende ovariumkanker: de AURELIA open-label gerandomiseerde fase III studie. J Clin Oncol. 2014;32:1302-8.

34. Petrillo M, Ferrandina G, Fagotti A, et al. Tijdstip en patroon van recidief bij patiënten met ovariumkanker met hoge tumorverspreiding die behandeld werden met primaire debulking chirurgie versus neoadjuvante chemotherapie. Ann Surg Oncol. 2013;20:3955-60.

35. Rauh-Hain JA, Nitschmann CC, Worley MJ, et al. Platina resistentie na neoadjuvante chemotherapie vergeleken met primaire chirurgie bij patiënten met gevorderd epitheliaal ovariumcarcinoom. Gynaecol Oncol. 2013;129:63-8.

36. da Costa AA, Valadares CV, Baiocchi G, et al. Neoadjuvante chemotherapie gevolgd door interval debulking chirurgie en het risico van platina resistentie bij epitheliale ovariumkanker. Ann Surg Oncol. 2015; 22(suppl 3): S971-S978.

37. Melamed A, Hinchcliff EM, Clemmer JT, et al. Trends in het gebruik van neoadjuvante chemotherapie voor gevorderde eierstokkanker in de Verenigde Staten. Gynaecol Oncol. 2016;143:236-40.

38. Makar AP, Tropà © CG, Tummers P, et al. Gevorderde eierstokkanker: primaire of interval debulking? Vijf categorieën van patiënten met het oog op de resultaten van gerandomiseerde studies en tumorbiologie: primaire debulking chirurgie en interval debulking chirurgie voor gevorderde eierstokkanker. Oncoloog. 2016;21:745-54.

39. Suidan RS, Ramirez PT, Sarasohn DM, et al. Een multicenter prospectieve studie die het vermogen van preoperatieve computertomografiescan en serum CA-125 evalueert om suboptimale cytoreductie te voorspellen bij primaire debulking chirurgie voor gevorderde eierstokkanker, eileiderkanker en buikvlieskanker. Gynaecol Oncol. 2014;134:455-61.