Q&a probeert evenwichtige antwoorden te geven op die krullende maar veel voorkomende vragen in verloskunde en gynaecologie voor de bredere O&G Magazine lezers, inclusief diplomaten, stagiairs, studenten geneeskunde en andere gezondheidswerkers.

Q

‘ Wat is de rol van vaginale cytologie na hysterectomie?’

a
uitstrijkjes van het vaginale gewelf zijn bedoeld om invasieve of pre-invasieve ziekte van de vagina te detecteren bij vrouwen die geen baarmoederhals meer hebben. Vaginale intra-epitheliale neoplasie (VAIN) komt veel minder vaak voor dan cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN), met een incidentie van 0,2 tot 0,3 per 100 000 vrouwen.1 vaginale kanker heeft een incidentie van 0,7 per 100 000 vrouwen2, waardoor het een zeldzame gynaecologische maligniteit is.

een recente studie naar vaginale cytologie bij vrouwen die een hysterectomie ondergingen als gevolg van gynaecologische maligniteiten, CIN 3 of goedaardige gynaecologische aandoeningen, toonde aan dat er in deze groepen ijdele laesies optraden met respectievelijk 7,1%, 3,0% en 0,5%.3 Gezien de lage prevalentie van vaginale en vaginale kanker, wijst het beschikbare bewijsmateriaal op een lage positieve voorspellende waarde voor vaginale cytologie wanneer gebruikt als screeningsinstrument in afwezigheid van symptomen of klinische symptomen.3,4

hysterectomie bij benigne ziekte

abnormale cytologie wordt gevonden in minder dan twee procent van de uitstrijkjes van de vaginale manchet na hysterectomie bij benigne ziekte.1,2,3 data te Verzamelen van meer dan 6000 vrouwen, Stokes-Lampard et al gemeld dat na hysterectomie voor goedaardige indicaties, 1,8 procent van de vrouwen had een abnormale vaginale kluis smeren, 0.12 procent had een abnormale biopsie en geen kanker geconstateerd.2

De huidige aanbevelingen zijn dat vrouwen die hysterectomie hebben ondergaan voor goedaardige aandoeningen op elke leeftijd, die een voorgeschiedenis van normale uitstrijkjes hebben en van wie de cervicale histologie geen dysplasie of maligne verandering vertoont, niet gescreend mogen worden op Vaginale of vaginale kanker met behulp van welke modaliteit dan ook, aangezien zij een minimaal risico lopen. Bij vrouwen waar een normale uitstrijkgeschiedenis van Pap niet beschikbaar is of waar histologie van het monster van de hysterectomie niet beschikbaar is, kan een uitstrijkje van de vaginale gewelf bij aanvang worden uitgevoerd. Als dit negatief is, zijn verdere uitstrijkjes alleen nodig zoals aangegeven door de symptomen.5

vrouwen die een subtotaal hysterectomie hebben ondergaan waarbij de baarmoederhals in situ blijft, hebben doorlopende cervicale cytologie nodig volgens de nationale screeningsrichtlijnen voor de preventie van baarmoederhalskanker.5

hysterectomie voor cervicale dysplasie

hysterectomie voor CIN is een bekende risicofactor voor de daaropvolgende ontwikkeling van VAIN, met gerapporteerde percentages variërend van 0,9 tot 6,8 procent.6 in een systematische review, vrouwen die onderging hysterectomie voor CIN 3 had een incidentie van abnormale vault uitstrijkjes van 14 procent. Echter, minder dan twee procent van de patiënten onderging een abnormale biopsie en slechts een enkel geval van vaginale kanker werd gedetecteerd (0,03 procent). 86 procent van de abnormale uitstrijkjes deed zich voor binnen twee jaar na de hysterectomie.2 Shockaert et al detecteerde VAIN 2+ bij 7,4 procent van de vrouwen die Pap uitstrijkjes hadden na hysterectomie voor CIN 2/3 of stadium 1A 1 cervicaal carcinoom.6 vrouwen die VAIN 2+ ontwikkelden na hysterectomie waren significant ouder dan vrouwen die dat niet deden. Het mediane interval tussen hysterectomie en biopsie bleek tevergeefs 2+ was 35 maanden.6 deze gegevens wijzen erop dat deze vrouwen het risico lopen tevergeefs te zijn na hysterectomie voor hooggradige cervicale dysplasie, met name in de eerste twee jaar.

Dit risico op het ontwikkelen van VAIN wordt grotendeels bepaald door de geschiktheid van de excisie van de CIN of ACIS op het moment van hysterectomie. Als de uitsnijdingsmarges betrokken zijn bij hooggradige dysplasie of niet adequaat worden beoordeeld door histologie van het monster van de hysterectomie, is er een verhoogd risico op ijdele of invasieve kanker in het gebied van de kluis. Vaginale vaginale vaginale uitstrijkjes en vaginale colposcopie moeten jaarlijks verder worden uitgevoerd, met gerichte biopsies indien nodig.Wanneer een hooggradige laesie (CIN 2/3 of adenocarcinoom in situ) bij hysterectomie volledig is verwijderd, is het redelijk dat vrouwen gedurende vijf jaar jaarlijkse vaultcytologie ondergaan en als de resultaten normaal zijn, daarna terugkeren naar het aanbevolen screeningsinterval.5

vrouwen met eerder behandelde CIN 2/3 die vervolgens normale uitstrijkjes hebben, een negatief hoog risico humaan papillomavirus (HPV) DNA-onderzoek hebben en geen residuele ziekte hebben op histologie van de baarmoederhals, moeten vaginale cytologie blijven ondergaan met het aanbevolen screeningsinterval totdat dergelijk bewijs beschikbaar is om aan te geven dat het verwijderen van het HPV-virus uit de baarmoederhals ook duidt op klaring uit de vagina.

vrouwen met een voorgeschiedenis van laaggradige CIN die zijn teruggekeerd naar de normale cervicale cytologie voorafgaand aan de hysterectomie hebben geen vaginale vaginale vaginale uitstrijkjes nodig, tenzij symptomatisch.

hysterectomie bij invasieve baarmoederhalskanker

de vagina is een veel voorkomende plaats voor recidiverende baarmoederhalskanker en de vroege detectie van deze recidieven is gericht op de behandeling van patiënten met potentieel curatieve salvagetherapie.

hoewel de meeste richtlijnen suggereren vaginale cytologie na hysterectomie voor cervicaal carcinoom bij elk follow-up visit7,8, is de werkzaamheid van uitstrijkjes in deze context niet goed onderzocht. Klinische symptomen en lichamelijk onderzoek zal de meerderheid van recidieven met weinig cervicale kanker recidieven worden gedetecteerd door vaginale cytologie alleen detecteren.9,10,11 verder kan de interpretatie van cytologie problematisch zijn bij patiënten die zijn behandeld met adjuvante radiotherapie.

in een overzicht van 13 onderzoeken naar follow-up van baarmoederhalskanker werd in 0-17 procent van de gevallen asymptomatische recidiverende ziekte gedetecteerd met behulp van vaginale gewelfcytologie.12 Injumpa et al toonden aan dat het detectiepercentage van vaginale recidieven door vaginale cytologie slechts 2,4% was, waarbij de test een slechte gevoeligheid had.

het merendeel van de recidieven van baarmoederhalskanker treedt op in de eerste twee tot drie jaar na de behandeling3 en >90% is opgetreden na vijf jaar.12 Li et al in hun cohort van vrouwen met cervicale plaveiselcelcarcinoom, behandeld met hysterectomie, vonden dat alle vaginale hooggradige dysplasie en terugkerende plaveiselcelcarcinomen werden gedetecteerd in de eerste twee jaar van follow-up.1

huidige surveillanceaanbevelingen voor vrouwen na behandeling van baarmoederhalskanker omvatten jaarlijkse vaginale cytologie en grondig onderzoek van de vaginale gewelf om lokaal recidief en pre-invasieve ziekte in de vagina op te sporen.

de rol van HPV-DNA-testen met een hoog risico bij vrouwen die behandeld worden voor invasieve baarmoederhalskanker of hooggradige cervicale dysplasie na hysterectomie is niet duidelijk en vereist nader onderzoek.5 met de introductie van nieuwe richtlijnen voor screening op baarmoederhalskanker, gebaseerd op primaire HPV-tests, die in Australië en Nieuw-Zeeland zullen plaatsvinden, wachten we op verdere monitoringgegevens om te adviseren over het nut van HPV-gebaseerde testen in de post-hysterectomie populatie.

hysterectomie voor endometriumkanker

na behandeling van endometriumkanker zal ongeveer drie tot vijf procent van de patiënten een lokale herhaling van de ziekte ervaren die beperkt is tot de vagina en het centrale bekken11, 14 en die kan worden hersteld met curatieve therapie. Meer dan 80 procent van deze vrouwen zal presenteren met vaginale bloeden of hebben een klinisch zichtbare laesie in de vagina.Daarom zal een geschiedenis van vaginale bloedingen en zorgvuldig visueel onderzoek en palpatie van de vaginale gewelf de overgrote meerderheid van de patiënten identificeren die verdere evaluatie voor terugkerende ziekte nodig hebben.

Vaginale cytologie alleen is niet effectief bij het identificeren van vaginale recidieven bij asymptomatische patiënten, met minder dan één procent van asymptomatische vaginale recidieven wordt gedetecteerd door routine vaginale cytologie.14,15 ten slotte is geen significant overlevingsvoordeel aangetoond voor patiënten bij wie recidieven worden gedetecteerd tijdens routinematige follow-upbezoeken in vergelijking met patiënten die aanwezig zijn voor interne onderzoeken vanwege het ontstaan van symptomen.14,15

daarom wordt routinematige vaginale cytologie bij asymptomatische vrouwen onder toezicht na hysterectomie voor endometriumadenocarcinoom niet langer aanbevolen.

andere populaties met een hoog risico

vrouwen die eerder voor tevergeefs werden behandeld, blijven een risico lopen en moeten na hysterectomie elke één tot twee jaar vaginale cytologie blijven ondergaan, afhankelijk van de risicofactoren voor de patiënt, de mate van tevergeefs en de volledigheid van de excisie. Vrouwen met een voorgeschiedenis van HPV-gerelateerde vulval-of anale dysplasie of maligniteit dienen ook vaginale cytologie te blijven ondergaan met intervallen van één tot twee jaar.

evenzo zijn immunogecompromitteerde vrouwen gepredisponeerd voor plaveiselcelmaligniteit in de lagere geslachtsorganen en dienen zij elke twee jaar en jaarlijks te worden gevolgd met vaginale cytologie als zij in het verleden dysplasie van de lagere geslachtsorganen hebben gehad.

vrouwen die in utero aan diethylstilboestrol (DES) werden blootgesteld, hebben een verhoogd risico op duidelijke celkanker van de vagina en baarmoederhals en dienen vaginale uitstrijkjes en zorgvuldige palpatie van de vaginale wanden te blijven krijgen met tussenpozen van één tot twee jaar na de hysterectomie.

conclusie, vaginale cytologie voor baarmoederhalskanker screening is aan te raden voor vrouwen die te maken hebben ondergaan totale hysterectomie, indien zij de volgende kenmerken:

• voordat vaginale hooggradige dysplasie of kanker;
• voordat baarmoederhalskanker, vulval en anale dysplasie of kanker;
• CIN 2/3 of cervicale adenocarcinoma in situ wordt gediagnosticeerd bij hysterectomie;
• in utero blootstelling aan DES; of
• immunosuppressie (bijvoorbeeld HIV, geschiedenis van massief orgel orhaematopoietic cel transplantatie).

routinematige vaginale cytologie wordt niet langer aanbevolen bij asymptomatische vrouwen na hysterectomie voor benigne aandoeningen of behandeling van endometriumadenocarcinoom.