twee volwassen tandheelkundige Medicaid ontvangers van de staat New York, Frank Ciaramello en Richard Palazzolo, een class action juridische klacht ingediend bij de Amerikaanse District Court voor het Southern District van New York op Augustus 2, 2018. hun indiening beweert dat New York Department of Health commissioner Dr. Howard Zucker ontkend “New York Medicaid-in aanmerking komende personen (tandheelkundige behandeling) waarvan de kosten in verband met medisch noodzakelijke tandheelkundige diensten zijn niet terugbetaalbaar door New York’s Medicaid programma (‘New York Medicaid ‘of het’ programma’), vanwege het categorisch verbod van het programma op tandheelkundige implantaten en strikte beperkingen op vervangende kunstgebitten.”

de eisers verwezen naar de New York State Medicaid Program Dental Policy and Procedure Code Manual in hun pleidooi. De handleiding sluit specifiek behandeling met tandheelkundige implantaten in volwassen Medicaid dekking. Verder wordt een minimumtermijn van acht jaar vastgesteld voor de vervanging van verwijderbare orale prothesen (volledige en gedeeltelijke prothesen). Eisers stellen dat “medische noodzaak”, zoals geformuleerd in de statuten, dit uitsluitingsbeleid vervangt.

Ciaramello meldde ontoereikende botconcentraties ter ondersteuning van een volledig lagere prothese zonder tandheelkundige implantaten. Hij verklaarde dat zijn bovenste prothese los was, viel uit op de straat, en werd overreden door een voertuig. Zijn genoemde gezondheidsproblemen omvatten hypertensie, coronaire hartziekte, diabetes, en eiwit ondervoeding. Zonder goed passende orale protheses heeft hij moeite met het kasten van voedsel voor de juiste voeding, wat zijn ziekten verergert.

Palazzolo vertoonde een medische voorgeschiedenis van bipolaire stoornis, depressie, angst en diabetes. Hij meldde dat zijn gebitsprothese was gestolen en dat hij moest worden vervangen voor de achtjarige uitsluitingsperiode. Palazzolo maakt zich grote zorgen over zijn gecompromitteerde uiterlijk, wat volgens hem zijn klinische depressie verergert.de eisers worden vertegenwoordigd door de Legal Aid Society en het advocatenkantoor Willkie Farr & Gallagher. “We hopen dat deze zaak een einde zal maken aan de willekeurige beperkingen van New York op tandheelkundige implantaten en vervangende kunstgebitten en ervoor zal zorgen dat de staat de federale Medicaid wetten volgt,” zei Wesley Powell, partner bij Willkie Farr & Gallagher.

” de wet maakt duidelijk dat deze diensten moeten worden verleend als ze medisch noodzakelijk zijn, en de medische consensus is dat deze diensten medisch noodzakelijk zijn voor sommige patiënten, waaronder de Heer Ciaramella en de Heer Palazzolo. Natuurlijk, onvoldoende gezondheid en tandheelkundige dekking en categorische behandeling verboden niet alleen van invloed op die op Medicaid. Degenen met een particuliere verzekering lijden, ook, ” zei Powell.

” Het is belangrijk op te merken dat Voor de voor Medicaid in aanmerking komende populatie, als zij deze dekking niet ontvangen, zij geen andere vooruitzichten hebben op het krijgen van implantaten of vervangende kunstgebitten. Ze hebben simpelweg niet de financiële middelen om uit eigen zak te betalen,” zei Powell. “de New York State Dental Association is van mening dat elke willekeurige richtlijn die bepaalt wanneer een verzekeringsprogramma toestaat dat een tandheelkundige uitkering wordt betaald, verkeerd is,” zei Mark J. Feldman, DMD, uitvoerend directeur van de New York Dental Association.

” de beslissing over de juiste zorg voor een tandheelkundige patiënt moet gebaseerd zijn op een bepaling van de tandarts op basis van wat het beste is voor hun patiënt, ” vervolgde Feldman. “We steunen het concept van een class action rechtszaak, maar vinden dat alleen focussen op beperkte, specifieke behandelingen niet ver genoeg gaat om inmenging van derden in de tandarts-patiënt relatie te elimineren.”

de directeur communicatie van het New York State Health Department werd met succes gecontacteerd voor commentaar. Er is tot op heden geen antwoord ontvangen.

in oktober 2018 werd een regeling aangekondigd die alleen specifiek was voor Ciaramella. De overeenkomst kondigde aan dat als de Medicaid verzekeraar weigert betaling voor Ciaramella ‘ s prothese en implantaten behandeling, die zeer waarschijnlijk, de New York Department of Health zou rechtstreeks betalen voor diensten. de rechtszaak gaat door ondanks de schikking met Ciaramella, en Palazzolo heeft sindsdien toestemming gekregen voor de fabricage van nieuwe kunstgebitten. Het probleem richt zich op “medische noodzaak” voor NY Medicaid-in aanmerking komende patiënten, zoals gedefinieerd en in overeenstemming met de federale wet.

onlangs werden zes nieuwe partijen toegevoegd aan de class action. Twee van de volwassen eisers werden endodontische therapie geweigerd ten gunste van de gedekte dienst van tandextractie. Anderen hadden problemen met het weigeren van tandheelkundige implantaten en de noodzaak van vervangende kunstgebitten vóór de beperking van acht jaar. New York heeft sindsdien de beleidsregels herzien die van kracht zijn op 12 November 2018.

advocaten voor de class action hebben betoogd dat de nieuwe beleidswijzigingen niet permanent zijn en in de toekomst door administratieve actie kunnen worden gewijzigd of geëlimineerd. De partijen streven naar stabiliteit in beleidswijzigingen door middel van een afdwingbaar gerechtelijk bevel of door het publiek bewust te maken van stabiele wetswijzigingen.

een essentiële centrale term in dit geval, “medische noodzaak”, kan verschillende genuanceerde interpretaties hebben in verschillende toestanden. Echter, onder de Medicaid-programma, die gezamenlijk wordt gefinancierd door de staten en de federale overheid, “Staten zijn toegestaan (maar niet verplicht) om parameters die van toepassing zijn op de bepaling van de medische noodzaak in individuele gevallen, maar deze parameters mogen niet in tegenspraak zijn of restrictiever zijn dan de federale wettelijke vereiste.”(De National Academy for State Health Policy biedt een overzicht voor “medische noodzaak” voor elk van de 50 staten.)

discussie

de fiscale verplichtingen van de naleving van de medische noodzaak voor Adult dental Medicaid mogen niet worden onderschat. Dit omvat mogelijk dure zorg voor vaste en verwijderbare prosthodontie, endodontische zorg, implantaat diensten, en chirurgische bot enten. Beperkte tijden van vervangende behandelingen zijn niet van toepassing.

veel van deze patiënten zijn ook gecompliceerd door zeer betrokken en gecompromitteerde medische geschiedenis, zowel met lichamelijke als geestelijke gezondheid. Deze patiëntenzorg vertegenwoordigt vaak zeer geavanceerde en technisch betrokken herstellende behandeling, met meerdere toepassingen van gespecialiseerde diensten.

men vraagt zich af of staatsMedicaid administrators het zielige spel van het vaststellen van een schema van vergoedingen zo laag dat weinig of geen providers deelname zullen accepteren kunnen voortzetten. Dit wordt vooral problematisch voor zeer geavanceerde gevallen, meestal met tandheelkundige specialisten. De kosten zijn vaak zo laag ingesteld dat patiënten de medisch noodzakelijke zorg effectief wordt ontzegd.

aantallen Staten hebben ervoor gekozen om de dekking van tandartsen die voorheen beperkt was tot kinderen uit te breiden tot achtergestelde volwassenen. Staten kunnen niet gewoon cherry-pick een paar goedkope tandheelkundige diensten voor deze volwassenen. Staten zijn verplicht om federale verplichtingen van medische noodzaak voor deze patiënten te voldoen.

een andere factor die te vaak niet wordt aangepakt, is de positie van belastingbetalers. Belastingbetalers financieren het Medicaid programma. Maar als ze het geluk hebben om te genieten van tandheelkundige dekking door middel van een werkgever, de meeste hebben een jaarlijkse beperking van de voordelen, vaak $1.000 tot $1.500.

belastingbetalers kunnen te maken krijgen met ernstige beperkingen op diensten, die tandheelkundige implantaten, chirurgische bottransplantaties en orale protheses uitsluiten of beperken. Maar ze moeten allemaal de realiteit van de tijd beperkingen voor de vervanging van tandheelkundige restauraties en protheses aan te pakken. Andere belastingbetalers kopen tandheelkundige diensten out-of-pocket of gewoon zonder.

de realiteit van het voldoen aan de medische noodzaak voor de volwassen tandheelkundige Medicaid populatie is duidelijk een dure ongefinancierde overheidsmandaat. Dit zal zeker worden verergerd door het aantal staten akkoord gaan met Medicaid uitbreiding voor lage-inkomens populaties.

noch Staten noch de federale overheid kunnen een dergelijk programma voor tandheelkundige hulp voor volwassenen financieren zonder significante herstructurering van de overheidsuitgaven. In feite, de huidige tandheelkundige Medicaid programma zoals het vandaag de dag wordt gefinancierd via onhoudbare overheidstekorten uitgaven. Dr. Davis beoefent algemene tandheelkunde in Santa Fe, NM. Hij assisteert als getuige-deskundige bij tandheelkundige fraude en wanpraktijken. Hij is momenteel voorzitter van de Santa Fe District Dental Society Peer-Review Commissie en fungeert als een staat Tandheelkundige Vereniging lid van het huis van Afgevaardigden. Hij schrijft en geeft veel lezingen over aanverwante zaken. Hij kan worden bereikt op Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript moet ingeschakeld zijn om het te bekijken. of smilesofsantafe.com

Tennessee Tandarts belast met fraude in de gezondheidszorg

De meeste tandartsen ondersteunen uitgebreide Medicare

Dental Loss Ratio ‘ s en twijfelachtige Bedfellows in de verzekeringssector