klinische overwegingen

patiëntenpopulatie

deze aanbeveling is van toepassing op oudere volwassenen in de algemene Amerikaanse populatie die geen voorgeschiedenis hebben van een osteoporotische fractuur, osteoporose secundair aan een andere aandoening, of andere specifieke klinische indicaties voor botmetingstesten. De USPSTF heeft geen specifieke bovengrens vastgesteld voor screening bij vrouwen, omdat het risico op fracturen blijft toenemen met de leeftijd en de schade aan de behandeling niet groter dan klein blijft. Artsen dienen rekening te houden met de resterende levensduur van de patiënt bij de beslissing om patiënten met een significante ziekte te screenen. In de Fractuurinterventiestudie (1) bleek 18 tot 24 maanden na aanvang van de behandeling het voordeel van de behandeling.

de kwantiteit en kwaliteit van gegevens over het risico op osteoporotische fracturen anders dan heupfracturen zijn veel minder voor Aziatische, Amerikaanse, Indische of Alaska inheemse, Spaanse en zwarte vrouwen dan voor blanke vrouwen. De aanbeveling van de USPSTF om vrouwen van 65 jaar of ouder te screenen op osteoporose is van toepassing op alle raciale en etnische groepen, omdat de schade van de screeningstests niet groter is dan klein, de gevolgen van het niet identificeren en behandelen van vrouwen met een lage botmineraaldichtheid (BMD) aanzienlijk zijn, en de optimale alternatieve leeftijd waarop niet-witte vrouwen screenen is onzeker.

beoordeling van het risico

Er zijn meerdere instrumenten ontwikkeld en gevalideerd om het risico op lage BMD en fracturen te voorspellen voor gebruik bij postmenopauzale vrouwen, maar er zijn er maar weinig gevalideerd voor gebruik bij mannen. Om het risico op breuken te voorspellen, varieert het gebied onder de ontvanger-werkende karakteristieke curve van 0,48 tot 0,89,2 minder complexe instrumenten (d.w.z. instrumenten met minder variabelen) lijken zowel te presteren als complexere.3 de USPSTF heeft geen studies gevonden die het effect op de resultaten van patiënten beoordeelden van het gebruik van risicovoorspellingsinstrumenten alleen of in combinatie met botmetingstests.

De USPSTF gebruikt de World Health Organization ‘ s fracture risk assessment (FRAX) tool, beschikbaar op http://www.shef.ac.uk/FRAX/, naar schatting 10-jaar risico ‘ s van breuken omdat deze tool is gebaseerd op eenvoudig te verkrijgen van klinische informatie, zoals leeftijd, body mass index, het ouderlijk breuk geschiedenis, en tabak en alcohol gebruik; haar ontwikkeling werd ondersteund door een brede internationale samenwerking en uitgebreid gevalideerd in twee grote AMERIKAANSE cohorten; en het is vrij toegankelijk voor artsen en het publiek. De FRAX-tool bevat vragen over eerdere DXA-resultaten, maar vereist deze informatie niet om het risico op breuken in te schatten.

gebaseerd op de Amerikaanse FRAX-tool heeft een 65-jarige blanke vrouw met geen andere risicofactoren een 9,3 procent 10-jaars risico op een osteoporotische fractuur. Blanke vrouwen tussen 50 en 64 jaar met een breukrisico van minstens 10 jaar op basis van specifieke risicofactoren omvatten, maar zijn niet beperkt tot, de volgende personen: (1) een huidige roker van 50 jaar met een body mass index van minder dan 21 kg per m2, dagelijks alcoholgebruik en fractuurgeschiedenis van de ouders; (2) een 55-jarige vrouw met een fractuur van de ouders; (3) een 60-jarige vrouw met een body mass index van minder dan 21 kg per m2 en dagelijks alcoholgebruik; en (4) een 60-jarige huidige roker met dagelijks alcoholgebruik. De FRAX-tool voorspelt ook 10-jaar fractuurrisico ‘ s voor zwarte, aziatische en Spaanse vrouwen in de Verenigde Staten. Over het algemeen zijn de geschatte risico ‘ s voor breuken bij niet-blanke vrouwen lager dan bij blanke vrouwen van dezelfde leeftijd.

hoewel de USPSTF het gebruik van een 9 aanbeveelt.Om vrouwen van 50 tot 64 jaar te screenen, moeten artsen ook rekening houden met de waarden en voorkeuren van elke patiënt, en gebruik maken van klinisch oordeel bij het bespreken van screening met vrouwen in deze leeftijdsgroep. De menopauzale status is één factor die een beslissing over het onderzoek in deze leeftijdsgroep kan beà nvloeden.

overwegingen voor de praktijk met betrekking tot de I verklaring

bij de beslissing om mannen te screenen op osteoporose, dienen artsen rekening te houden met de volgende factoren:

• potentiële vermijdbare belasting. Botmetingstests kunnen mogelijk osteoporose bij een groot aantal mannen detecteren en een aanzienlijk deel van de last van fracturen en fractuurgerelateerde ziekte in deze populatie voorkomen. De vergrijzing van de Amerikaanse bevolking zal waarschijnlijk deze potentieel vermijdbare last in de komende jaren verhogen.

• potentiële schade. Potentiële schade van screening mannen zijn waarschijnlijk klein en bestaan voornamelijk uit alternatieve kosten.

• huidige praktijk. Routine screening van mannen is momenteel geen wijdverbreide praktijk.

• kosten. Veel extra DXA-scanners kunnen nodig zijn om grote populaties mannen te screenen op osteoporose; DXA-machines variëren in kosten van $ 25.000 tot $ 85.000.in de veronderstelling dat de relatieve voordelen en nadelen van behandeling bij mannen gelijk zijn aan die bij vrouwen, zouden de mannen die het meest baat hebben bij screening 10 jaar risico ‘ s hebben op osteoporotische fracturen gelijk aan of groter dan die van blanke vrouwen van 65 jaar zonder bijkomende risicofactoren. De huidige gegevens zijn echter onvoldoende om de balans tussen voordelen en nadelen van screening op osteoporose bij mannen te beoordelen.

  screeningstests

  de meest gebruikte botmetingstests voor het screenen op osteoporose zijn DXA van de heup-en lumbale wervelkolom en kwantitatieve echografie van de calcaneus. Kwantitatieve echografie is goedkoper en draagbaarder dan DXA en stelt patiënten niet bloot aan ioniserende straling. Kwantitatieve echografie van de calcaneus voorspelt fracturen van de femurhals, heup en wervelkolom zo effectief als DXA. De huidige diagnostische en behandelingscriteria voor osteoporose zijn echter alleen gebaseerd op DXA-metingen, en criteria gebaseerd op kwantitatieve echografie of een combinatie van kwantitatieve echografie en DXA zijn niet gedefinieerd.

  SCREENINGINTERVALLEN

  De potentiële waarde van vrouwen bij wie de eerste screeningtest geen osteoporose aan het licht bracht, is om de voorspelling van het risico op fracturen te verbeteren. Er is geen bewijs voor optimale intervallen voor herhaalde screening en of herhaalde screening noodzakelijk is bij een vrouw met een normale BMD. Vanwege de beperkte nauwkeurigheid van de tests kan een minimum van twee jaar nodig zijn om een verandering in de BMD betrouwbaar te meten; langere intervallen kunnen echter nodig zijn om de voorspelling van het risico op breuken te verbeteren. Uit een prospectieve studie bij 4.124 vrouwen van 65 jaar of ouder bleek dat noch herhaalde BMD-meting, noch de verandering in BMD na acht jaar voorspelbaarder was voor het daaropvolgende risico op fracturen dan de oorspronkelijke meting.4

  behandeling

  naast voldoende calcium-en vitamine D-inname en gewichtsdragende inspanning, zijn meerdere medicamenteuze therapieën goedgekeurd door de VS. Toediening van voedsel en geneesmiddelen om fracturen te verminderen, waaronder bisfosfonaten, bijschildklierhormoon, raloxifeen en oestrogeen. De keuze van de therapie moet individueel zijn op basis van de klinische situatie van de patiënt en de afweging tussen voordelen en nadelen. Clinici moeten patiënten informeren over het gebruik van medicamenteuze therapieën om nadelige effecten te minimaliseren. Bijvoorbeeld, slokdarmirritatie van bisfosfonaattherapie kan worden verminderd door het nemen van de medicatie met een vol glas water en door niet liggen voor ten minste 30 minuten daarna.

  andere PREVENTIEBENADERINGEN

  de USPSTF heeft zijn onderzoek naar valpreventie bij oudere volwassenen bijgewerkt en is van plan een bijgewerkte aanbeveling uit te brengen; in de komende maanden zal de USPSTF ook een afzonderlijke verklaring uitbrengen over de preventieve effecten van vitamine D en calciumsupplementen op osteoporotische fracturen. Wanneer deze documenten volledig zijn, zullen ze beschikbaar worden gesteld op http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

  nuttige bronnen

  het 10-jaars risico op osteoporotische fracturen kan voor patiënten worden berekend met behulp van de FRAX-tool en kan helpen bij screeningsbeslissingen voor vrouwen jonger dan 65 jaar.

  samenvattende handleidingen voor clinici en patiënten met fractuurpreventiebehandelingen voor postmenopauzale vrouwen met osteoporose zijn verkrijgbaar bij het Bureau voor gezondheidszorgonderzoek en kwaliteit onderhttp://effectivehealthcare.ahrq.gov. De aanbevelingen in deze gidsen kunnen afwijken van die van de USPSTF omdat ze gebaseerd waren op een systematische review die gegevens verzamelde uit onderzoeken waarbij vrouwen met eerdere klinische fracturen betrokken waren.