Serum antigliadin antilichaam niveaus als een screening criterium voor jejunal biopsie indicatie voor de ziekte van de buikholte in een ontwikkelingsland
Braz J Med Biol Res, November 2001, Volume 34(11) 1415-1420
Serum antigliadin antilichaam niveaus als een screening criterium voor jejunal biopsie indicatie voor de ziekte van de buikholte in een ontwikkelingsland
M. Bahia1, A. Rabello2, G. Brasileiro Filho3 en F. J. Penna1
1Serviço van Pediatrische gastro-Enterologie, Afdeling Kindergeneeskunde, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais in Belo Horizonte, MG, Brazilië
2Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, MG, Brazilië
3Departamento de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais in Belo Horizonte, MG, Brazilië
Abstracte
Abstracte 
Het doel van de huidige studie was het vaststellen van de effectiviteit van de opsporing van antigliadin immunoglobuline G en Een (IgG en IgA) voor de diagnose van de ziekte van de buikholte in een ontwikkelingsland, omdat andere enteropathies kunnen veranderen van de niveaus van deze antilichamen. Er werden drie groepen onderzocht: 22 patiënten met coeliakie (gemiddelde leeftijd: 30 jaar).6 maanden), 61 patiënten met andere enteropathieën (gemiddelde leeftijd: 43,3 maanden) en 46 patiënten zonder enteropathieën (gemiddelde leeftijd: 96,9 maanden). Antigliadin IgG en Iga ELISA vertoonden een gevoeligheid van respectievelijk 90,9 en 95,5%. Met de hypothetische prevalentiewaarden variërend van 1:500 tot 1: 2000 levendboren, varieerde de positieve voorspellende waarde van 8,5 tot 2,3% voor IgG en van 4,8 tot 1,1% voor IgA. Rekening houdend met de patiënten zonder enteropathieën was de specificiteit 97,8% en 95,7% voor respectievelijk IgG en IgA. Bij patiënten met andere enteropathieën was de specificiteit respectievelijk 82,0 en 84,1%. Wanneer patiënten met en zonder andere enteropathieën als geheel werden beschouwd, was de specificiteit respectievelijk 88,8 en 91,6%. De specificiteit van positieve IgG of Iga was 93,5% bij kinderen zonder enteropathieën en 78,7% in aanwezigheid van andere enteropathieën. De negatieve voorspellende waarde voor hypothetische prevalenties variërend van 1:500 tot 1:2000 levendboren was 99,9%. Dus, zelfs in ontwikkelingslanden waar de prevalentie van niet-coeliakie enteropathieën hoog is, is de bepaling van serumantigliadineantilichaam niveaus een nuttige screening test voorafgaand aan de jejunale biopsie in het onderzoek van intestinale malabsorptie.
sleutelwoorden: coeliakie, enteropathieën, antigliadin antilichamen
Inleiding
momenteel vereisen de criteria voor de diagnose van coeliakie het aantonen van typische veranderingen in de dunne intestinale (jejunale) biopsie gevolgd door klinische verbetering van een glutenvrij dieet. Volgens vastgestelde criteria voor de bevestiging van de diagnose van coeliakie zijn drie opeenvolgende intestinale biopten nodig (1). Deze invasieve procedure vereist opgeleid personeel en is onaangenaam voor patiënten. Bovendien bedraagt de totale periode voor het diagnostisch onderzoek meer dan twee jaar.
waardevolle ervaring is opgedaan met de kwantificering van antigliadineantilichamen als aanvullende diagnostische methode in verschillende ontwikkelde landen (2-9). Deze methode helpt om het gebrek aan detectie van gevallen van coeliakie te voorkomen en ook om veel onnodige jejunale biopten te voorkomen. Ondanks belangrijke vooruitgang in de immunologische methoden voor de diagnose van coeliakie, kan de hoge incidentie van niet-coeliakie enteropathieën, die de synthese van antigliadineantilichamen kunnen induceren, hun haalbaarheid in ontwikkelingslanden beperken (10). Bijgevolg is er controverse over het nut van antilichaamdetectie in ontwikkelingslanden.
Het doel van deze studie was het profiel te beoordelen en de gevoeligheid en specificiteit te bepalen van de enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) voor de bepaling van antilichamen tegen antigliadin immunoglobulinen G en A (IgG en IgA) bij Braziliaanse kinderen met coeliakie, met andere enteropathieën en zonder gastro-intestinale symptomen.
patiënten en methoden
patiënten
gedurende de periode 1991-1996 werden drie studiegroepen geselecteerd aan de gastro-enterologie klinieken van het Universitair Ziekenhuis, Federale Universiteit van Minas Gerais. De groepen bestonden uit kinderen met een klinisch beeld dat wijst op intestinale malabsorptie, zoals chronische gastro-enterologische symptomen of een lage gestalte (Onder het derde percentiel), die werden onderworpen aan jejunale biopsie en bloedbemonstering als onderdeel van de routine klinische evaluatie. Geà nformeerde toestemming om deel te nemen aan dit onderzoek werd verkregen van de ouders van de kinderen. Het project werd goedgekeurd door de Onderzoeksethiekcommissie van de Federale Universiteit van Minas Gerais.
studiegroepen
Coeliakiegroep. 22 patiënten met intestinale malabsorptie, met ernstige jejunale villous atrofie en cuboïdale epitheliale oppervlakte met veel intra-epitheliale lymfocyten.
andere enteropathie groep. Eenenzestig patiënten met gastro-enterologische symptomen zoals opgezette buik of pijn of chronische diarree, met normale of niet-specifieke veranderingen in het darmslijmvlies.
controlegroep. Zesenveertig patiënten ondergingen een lage lichaamsbouw evaluatie, zonder hormonale of gastro-enterologische symptomen en met een normale jejunale biopsie.
De algemene beschrijving van de patiënten wordt weergegeven in Tabel 1. De gemiddelde leeftijd en bijgevolg het gewicht en de lengte waren hoger in de controlegroep dan in de andere groepen die werden opgenomen in de studie voor de etiologische diagnose van lage gestalte, meestal gedefinieerd na drie jaar.
methoden
antigliadin IgG en IgA detectie. Serum verkregen door centrifugering uit 5 ml bloed van elke patiënt werd bewaard bij-20oC tot gebruik. ELISA voor de detectie van antigliadinantilichamen werd uitgevoerd met de methode Huff et al. (11), met kleine wijzigingen. In het kort werden ELISA-platen gecoat met 100 µl per putje van 50 µg/ml ruw gliadin (Sigma, St.Louis, MO, USA) in carbonaatbuffer bij 4oC gedurende 12 uur en Geblokkeerd met 150 µl per putje van 2% boviene albumine in PBS bij 37oC gedurende 60 minuten. Sera (100 µl per putje) verdund 1:100 (voor Iga-detectie) of 1:500 (voor IgG-detectie) werden vervolgens 60 minuten in duplo bij 37oC gelaten volgens een plaatprotocol dat positieve en negatieve controles omvatte. Honderd microliters per putje peroxidase-gebonden anti-humaan IgG of Iga antilichaam (Sigma) werd vervolgens toegevoegd en de platen werden geïncubeerd bij 37oC gedurende 60 min. Ontwikkeling van kleur werd bereikt met 100 µl per putje ABTS (2,2 ‘ – azinobis (3-ethylbenzthiazoline-6-sulfonzuur); Sigma). De reactie werd na 10 minuten onderbroken met 10% SDS (Sigma) en de absorptie werd afgelezen bij 405 nm met behulp van een ELISA-lezer. Na elk van de hierboven beschreven stappen werden de platen vijf keer gewassen met PBS met 5% Tween 20. Het Cut-offpunt werd gedefinieerd als het gemiddelde plus twee standaarddeviaties voor een groep van 20 normale kinderen, zijnde 0,022 voor IgA (gemiddelde = 0,0065, SD = 0,0076) en 0,103 voor IgG (gemiddelde = 0,0393, SD = 0,032).
jejunale biopten
Jejunale biopten werden verkregen via de orale route met behulp van de pediatrische Carey capsule geplaatst onder de hoek van Treitz, en gevisualiseerd door middel van X-ray. De mucosale fragmenten werden gemonteerd op een Millipore filter met het villous oppervlak naar boven, en onmiddellijk ondergedompeld in 10% formalineoplossing, ingebed in paraffine, gekleurd met hematoxyline-eosine en periodiek zuur Schiff en onderzocht volgens de methode van Pereira et al. (12). Voor de definitie van het coeliakiepatroon werden de volgende aspecten in aanmerking genomen: afwezig of rudimentair villi, cuboïdaal en basofiel epitheliaal oppervlak dat veel interepitheliale lymfocyten bevat (12).
statistische analyse
gegevens werden geanalyseerd met behulp van de statistische EPI INFO v. 6. 0-en SPSS-software (13). De verhoudingen werden vergeleken door de chi-kwadraat test en de middelen werden vergeleken door de Kruskal-Wallis test. Variantieanalyse (ANOVA) werd gebruikt om de middelen te vergelijken en de Scheffé-test werd gebruikt om de groepen te identificeren die verantwoordelijk zijn voor de verschillen. Het 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) werd gedefinieerd voor de bepaling van gevoeligheid, specificiteit en voorspellende waarden. De significantieniveau werd vastgesteld op 5%.
voor de berekening van de voorspellende waarden werden hypothetische incidenties van 1:500, 1:1000 en 1:2000 gebruikt op basis van literatuurgegevens uit andere landen (14-17).
resultaten
Antigliadin antilichamen
Antigliadin IgA antilichamen werden gedetecteerd bij 21 van de 22 patiënten met coeliakie, resulterend in een gevoeligheid van 95,5% (95% BI: 75,1 tot 99,8%). De specificiteit was 88,5% wanneer rekening werd gehouden met patiënten uit de andere enteropathie-groep, aangezien 7 van de 61 patiënten positieve anti-IgA-antilichamen hadden. Wanneer deze antilichamen werden geëvalueerd in de controlegroep, waren slechts 2 van de 46 patiënten positief, met een specificiteit van 95,7% (95% BI: 84,0 tot 99,2%). Wanneer de andere enteropathie-en controlegroepen samen werden beschouwd, waren 9 van de 107 patiënten positief voor anti-IgA-antilichamen, met een totale specificiteit van 91,6%.
antigeen IgG antilichamen waren positief bij 20 van de 22 patiënten met coeliakie, resulterend in een gevoeligheid van 90,9% (95% BI: 69,4 tot 98,4%). De specificiteit was 82% wanneer rekening werd gehouden met patiënten uit de andere enteropathie-groep, aangezien 11 van de 61 patiënten positieve antigliadin IgG vertoonden. Wanneer deze antilichamen werden geëvalueerd in de controlegroep was slechts één van de 46 patiënten positief, resulterend in een specificiteit van 97,8% (95% BI: 87,0 tot 99,9%). In totaal hadden 12 van de 107 patiënten die de andere enteropathie-en controlegroepen vormden, een positief antigeen IgG, met een totale specificiteit van 88%.
De absorptiewaarden voor antigeen IgG en IgA zijn weergegeven in Tabel 2. Er werd een significant verschil waargenomen in de gemiddelde absorptiewaarden die werden geregistreerd voor de drie studiegroepen voor IgA (figuur 1) en IgG (Figuur 2) met ANOVA. Met behulp van de Scheffé-test werd het verschil toegeschreven aan de verschillen tussen de controlegroep en andere enteropathie-en coeliakiegroepen versus de controlegroep. Er werd geen verschil waargenomen tussen de andere enteropathie-en controlegroepen.
voorspellende positieve en negatieve waarden werden berekend op basis van hypothetische waarden voor de incidentie van coeliakie variërend van 1:500 tot 1:2000 levendboren. De positieve voorspellende waarden waren zeer laag, variërend van 8,5 tot 2,3% en van 4,8 tot 1,1% voor respectievelijk IgG en IgA. Echter, een hoge negatieve voorspellende waarde van 99.9% werd gevonden voor IgG en IgA (Tabel 3).
|
|
figuur 1. Elisa-absorptiewaarden van antigeen IgG-antilichamen in coeliakie (CD, N = 22), controle (CO, n = 46) en andere enteropathie (OE, n = 61) groepen. De stippellijn vertegenwoordigt de cutoff-waarde. De vaste lijnen vertegenwoordigen het gemiddelde van de absorptiewaarden voor elke groep. |
|
|
figuur 2. Elisa-absorptiewaarden van antigeen IgA-antilichamen in de coeliakiegroep (CD, N = 22), controlegroep (CO, n = 46) en andere enteropathie-groepen (OE, n = 61). De stippellijn vertegenwoordigt de cutoff-waarde. De vaste lijnen vertegenwoordigen het gemiddelde van de absorptiewaarden voor elke groep. |
discussie
het belangrijkste doel van deze studie was het evalueren van de bruikbaarheid van kwantificering van antigliadineantilichamen in de screening op indicatie van jejunale biopsie tijdens het onderzoek naar de oorzaken van enteropathieën en een lage gestalte, met name bij kinderen met omringende enteropathieën.
In de laatste twee decennia is de bepaling van serumantilichamen een nuttig hulpmiddel gebleken voor de diagnose en follow-up van patiënten op een glutenvrij dieet (2,3,18-21). Niettemin hebben de meeste studies betrekking op populaties uit ontwikkelde landen, wat vragen oproept over het nut van deze tests in niet-ontwikkelde landen, waar de hoge frequentie van zogenaamde omgevings enteropathieën vals-positieve resultaten kan opleveren voor antigliadineantilichamen (10).
in dit onderzoek werd een hoge gevoeligheid voor de bepaling van IgG-en Iga-antigliadineantilichamen, respectievelijk 90,9% en 95,5%, waargenomen bij kinderen die werden onderworpen aan jejunale biopsie op basis van routinematige klinische indicaties, met typische pathologische bevindingen van coeliakie.
twee andere tests zijn alternatieve serologische instrumenten voor de screeningtest voor de diagnose van coeliakie. De bepaling van anti-endomysiumantilichamen (22-24) en anti-weefseltransglutaminase (25,26), beide met een hoge gevoeligheid en specificiteit, vereist meer diepgaande studies om het nut ervan in ontwikkelingslanden vast te stellen. Grodzinski (27) suggereert dat antigliadineantilichamen moeten worden gebruikt als screeningtest en de anti-endomysiumantilichamen als bevestigingstest vóór de intestinale biopsie. Verschillende onderzoekers hebben echter gewezen op de mogelijkheid van vals-negatieve antilichaamdetectie (9,28,29). De voordelen van de detectie van antigliadineantilichamen zijn de haalbaarheid van de ELISA-techniek en de lage kosten.
Khoshoo et al. (30) in India werd gemeld dat IgG-en IgA-antigliadineantilichamen significant hoger waren bij kinderen met coeliakie dan bij kinderen met andere enteropathieën.
in Brazilië werden antigliadineantilichamen onderzocht bij kinderen met coeliakie, met een gevoeligheid van 90,4% voor IgG en van 64,2% voor IgA en een specificiteit van 87.0% voor IgG en 92,1% voor IgA. De auteurs zijn van mening dat de positieve antilichamen geassocieerd met de karakteristieke histologische bevindingen de diagnose van coeliakie bevestigen. Een klein aantal patiënten werd echter door Medeiros op IgA getest (31): 14 van de 29 patiënten met coeliakie, 49 van de 106 patiënten met andere enteropathieën, 27 van de 45 patiënten met langdurige diarree en 26 van de 56 controlepatiënten.
in veel studies is gebruik gemaakt van groepen volwassenen als controlegroep, waarvan sommige zonder jejunale biopsie (4,32-36). In het algemeen heeft antigliadin IgA bewezen specifieker te zijn voor coeliakie. Tucker et al. (36) in overeenstemming met de huidige resultaten werd een hogere specificiteit voor IgG vastgesteld.
hoewel de frequentie van coeliakieziekten in ons land niet is geschat, stellen de hypothetische waarden ons in staat te concluderen dat als een kind geen IgG-en IgA-antigliadineantilichamen heeft, het een kans van 99,9% heeft om geen coeliakie te hebben, zonder dat het aan een jejunale biopsie hoeft te worden onderworpen.
1. McNeish AS & Anderson CM (1974). Coeliakie; de aandoening in de kindertijd. Klinische Gastro-Enterologie, 3: 127-144.
2. Kilander AF, Nilsson LA & Gillberg R (1987). Serum antibodies to gliadin in coeliac disease after gluten withdrawal. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 22: 29-34.
3. Stenhammar L, Kilander AF, Nilsson LA, Stromberg L & Tarkowski A (1984). Serum gliadin antibodies for detection and control of childhood coeliac disease. Acta Paediatrica Scandinavica, 73: 657-663.
4. Volta U, Lenzi M, Lazzari R, Cassani F, Collina A, Bianchi FB & Pisi E (1985). Antilichamen tegen gliadin gedetecteerd door immunofluorescentie en een micro-ELISA methode: markers van actieve coeliakie bij kinderen en volwassenen. Gut, 26: 667-671.
5. Lindberg T, Nilsson LA, Borulf S, Cavell B, Fallstrom SP, Jansson U, Stenhammar LS & Stintzing G (1985). Serum IgA-en IgG-gliadineantilichamen en beschadiging van het dunne darmslijmvlies bij kinderen. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 4: 917-922.
6. Stahlberg MR, Savilahti E & Viander M (1986). Antilichamen tegen gliadin door ELISA als screeningtest voor coeliakie bij kinderen. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 5: 726-729.
7. Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, Garcia-Masdevall D & Rodriguez-Soriano J (1994). Gebruik van serologische markers als screeningtest bij familieleden van patiënten met coeliakie. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 19: 304-309.
8. Altuntas B, Kansu A, Ensari a & Girgin N (1998). Coeliakie bij Turkse kinderen met een korte gestalte en de waarde van antigliadin antilichaam in de diagnose. Acta Paediatrica Japonica, 40: 457-460.
9. Chartrand LJ, Agulnik J, Vanounou T, Russo PA, Baehler p & Seidman EG (1997). Werkzaamheid van antigliadineantilichamen als screeningtest op coeliakie bij kinderen. Canadian Medical Association Journal, 157: 527-533.
10. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, Shmerling DH & Visakorpi JK (1990). Herziene criteria voor de diagnose van coeliakie. Archives of Disease in Childhood, 65: 909-911.
11. Huff JC, Weston WL & Zirker DK (1979). Tarwe eiwit antilichamen in dermatitis herpetiformis. Journal of Investigative Dermatology, 73: 570-574.
12. Pereira DR, Weinstein wm & Rubin CE (1975). Symposium over pathologie van het maagdarmkanaal. Deel II. dunne intestinale biopsie. Human Pathology, 6: 157-217.
13. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Bremde KA, Smith DC, Burton AH, Dicker RC, Sullivan K, Fagan RF & Arner TG (1994). Epi Info, Versie 6: een tekstverwerking, Database en statistisch programma voor Epidemiologie op Microcomputers. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.
14. Mylotte S, Egan Mitchell B, McCarthy CF & McNicholl B (1973). Incidentie van coeliakie in het westen van Ierland. British Medical Journal, 1: 703-705.
15. Rossipal E (1975). Incidentie van coeliakie bij kinderen in Oostenrijk. Zeitschrift für Kinderheilkunde, 119: 143-149.
16. Hed J, leden G, Ottosson E, Strôm M, Walan A, Groth O, Sjôgren F & Franzen L (1984). Iga-antigliadineantilichamen en jejunale mucosale laesies bij gezonde bloeddonoren. Lancet, 2: 215.
17. Stevens FM, Egan-Mitchell B, Cryan E, McCarthy CF & McNicholl B (1987). Afnemende incidentie van coeliakie. Archives of Disease in Childhood, 62: 465-468.
18. Kilander AF, Dotevall G, Fallstrom SP, Gillberg RE, Nilsson LA & Tarkowski A (1983). Evaluatie van gliadineantilichamen voor detectie van coeliakie. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 18: 377-383.
19. Sbolgi P, Mangiante G, Ruffa G, Caprioli F, Bartolozzi G, Cinigolani m & Gemme G (1991). Gli anticorpi antigliadina nella diagnosi e nel follow-up della malattia celiaca. Minerva Pediatrica, 43: 783-788.
20. Bodé s, Weile B, Krasilnikoff PA & Gudmand-Hoyer E (1993). De diagnostische waarde van de gliadin-antilichaamtest bij coeliakie bij kinderen: een prospectieve studie. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 17: 260-264.
21. Carroccio A, Iacono G, Montalto G, Cavataio F, Soresi M, Kazmierska I & Notarbartolo A (1993). Immunologische en absorptieve tests bij coeliakie: kunnen ze intestinale biopten vervangen? Scandinavian Journal of Gastroenterology, 28: 673-676.
22. Burgin-Wolff A, Gaze H, Hadziselimovic F, Huber H, Lentze MJ, Nusslé D & Reymond-Berthet C (1991). Bepaling van antigliadin en antiendomysium antilichamen voor coeliakie. Archives of Disease in Childhood, 66: 941-947.
23. Lerner A, Kumar V & Iancu TC (1994). Immunological diagnosis of childhood coeliac disease: comparison between antigliadin, antireticulin and antiendomysial antibodies. Clinical and Experimental Immunology, 95: 78-82.
24. Lindquist BL, Rogoziniski T, Moi H, Danielsson D & Olcên P (1994). Endomysium and gliadin IgA antibodies in children with coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 29: 452-456.
25. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO & Schuppan D (1997). Identificatie van weefseltransglutaminase als het autoantigen van coeliakie. Nature Medicine, 3: 797-801.
26. Dieterich W, Laag E, Schôpper H, Volta u, Fergunson A, Gillet H, Riecken EO & Schuppan D (1998). Autoantilichamen op weefseltransglutaminase als voorspellers van coeliakie. Gastroenterology, 115: 1317-1321.
27. Grodzinsky E (1996). Screening op coeliakie bij ogenschijnlijk gezonde bloeddonoren. Acta Paediatrica, 412 (Suppl): 36-38.
28. Rostami AM, Sater RA, Bird SJ, Galetta S, Farber RE, Kamoun M, Silberg DH, Grossman RI & Pfohl D (1999). A double-blind, placebo-controlled trial of extracorporeal photopheresis chronic progressive multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5: 198-203.
29. Altuntas B, Gul H, Yarali N & Ertan U (1999). Etiology of chronic diarrhea. Indian Journal of Pediatrics, 66: 657-661.
30. Khoshoo V, Bhan MK, Puri S, Jain R, Jayashree S, Bhatnagar RS, Kumar R & Stintzing G (1989). Serumantigliadin antilichaamprofiel bij langdurige diarree bij kinderen als gevolg van coeliakie en andere oorzaken in een ontwikkelingsland. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 24: 1212-1216.
31. Medeiros EHGR (1992). Anticorpo sérico antigliadina no diagnóstico e seguimento da doença celíaca. Doctoraal proefschrift, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brazilië.
32. Taylor KB, Truelove SC, Thompson DL & Wright R (1961). Een immunologische studie van coeliakie en idiopathische steatorroe; serologische reacties op gluten en melkeiwitten. British Medical Journal, 2: 1727-1731.
33. Walia BNS, Sidhu JK, Tandon BN, Ghai AP & Bhargava S (1966). Coeliakie bij Noord-Indiase kinderen. British Medical Journal, 2: 1233-1234.
34. Burgin-Wolff A, Bertele RM, Berger R, Gaze H, Harms HK, Just M, Khanna S, Schurmann K, Signer E & Tomovic D (1983). Een betrouwbare screeningtest voor coeliakie bij kinderen: fluorescerende immunosorbent test voor gliadineantilichamen; een prospectieve multicenter studie. Journal of Pediatrics, 102: 655-660.
35. Husby s, Foged N, Oxelius VA & Svehag SE (1986). Serum IgG subklasse antilichamen tegen gliadin en andere dieetantigenen bij kinderen met coeliakie. Clinical and Experimental Immunology, 64: 526-535.
36. Tucker nt, Barghuthy FS, Prihoda TJ, Kumar V, Lerner a & Lebenthal E (1988). Antigliadineantilichamen gedetecteerd door enzyme-linked immunosorbent assay als marker voor coeliakie bij kinderen. Journal of Pediatrics, 113: 286-289.
Dankbetuigingen
wij zijn het personeel van de pediatrische gastro-enterologie dienst, Universitair Ziekenhuis, Federale Universiteit van Minas Gerais dankbaar voor het doorverwijzen van de patiënten en het personeel van het Centro de Pesquisas René Rachou voor technische bijstand.
Leave a Reply