weeën

weeën worden gedefinieerd als het begin van regelmatige weeën en cervicale verandering. Het is traditioneel verdeeld in drie fasen. De eerste fase omvat het begin van de bevalling tot de volledige dilatatie van de baarmoederhals, en is onderverdeeld in latente en actieve fasen. De actieve fase begint wanneer de snelheid van cervicale dilatatie versnelt, die gemiddeld op 4 cm optreedt. De tweede fase bestaat uit de tijd van volledige dilatatie van de baarmoederhals tot de bevalling van het kind. De derde fase is voltooid bij de bevalling van de placenta. De oorspronkelijke arbeidscurven werden uitgezet door Friedman in de jaren 1950 en zijn de traditionele basis voor het definiëren van langdurige arbeidspatronen.In de daaropvolgende studies werden meer patiënten geïncludeerd die epidurale analgesie kregen en werd een tragere gemiddelde progressie van de bevalling aangetoond dan in de Friedman-curve werd gezien.19-21 dit suggereert dat meer tijd moet worden toegestaan dan eerder aanbevolen alvorens in te grijpen om de arbeid te versnellen. Tabel 2 geeft het bereik van de gemiddelde lengte en bovengrens van normaal voor elke fase van de arbeid.18-21

eerste fase van de bevalling

patiënten in de bevalling worden meestal opgenomen in het ziekenhuis tijdens de eerste fase van de bevalling. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de actieve en latente fasen omdat vrouwen toegelaten in latente arbeid de neiging hebben om meer tijd in de arbeidsafdeling door te brengen en hebben meer interventies dan degenen wiens toelating wordt uitgesteld tot de actieve fase.Wanneer een patiënt tijdens de latente fase wordt opgenomen, moeten artsen redelijke verwachtingen stellen voor de voortgang van de arbeid om onnodige interventies en angst te voorkomen. Bij GBS-negatieve vrouwen die op termijn zijn, moet de toelating tot de arbeidsafdeling worden uitgesteld totdat de actieve fase van de arbeid begint.22

de meest voorkomende ingreep in de eerste fase van de bevalling is pijnbestrijding. Er zijn tal van niet-farmaceutische methoden beschikbaar om het ongemak van arbeid te verlichten en de ervaring te verbeteren, met inbegrip van positionering, ambulatie, massage, aromatherapie en acupressuur. Er zijn echter beperkte gepubliceerde gegevens beschikbaar over deze methoden. Een Cochrane review toonde aan dat acupunctuur en hypnose gunstig kunnen zijn voor pijnbeheersing.23 een andere Cochrane review vond dat vrouwen continue ondersteuning tijdens de bevalling en bevalling moeten hebben om de behoefte aan epidurale analgesie en operatieve bevalling te verminderen en om de bevalling ervaring te verbeteren.

farmacologische pijncontrole wordt vaak gebruikt tijdens de bevalling; de meest voorkomende interventies zijn intraveneuze narcotica en epidurale analgesie. Epidurals zijn getoond om pijn tijdens de bevalling effectief te verminderen, maar kan tot een verhoging van instrumentele vaginale levering leiden.25 instrumenten kunnen vaker worden gebruikt omdat epidurale analgesie de tweede fase van de bevalling verlengt, waardoor interventie voor een waargenomen dystokie wordt gevraagd.25 het beëindigen van epidurals laat in arbeid vermindert pijncontrole en vermindert niet de behoefte aan instrumentele levering.26 patiënten die kiezen voor epiduralen verhogen hun risico op een keizersnede niet.Artsen dienen te verwachten dat patiënten die een epidurale behandeling krijgen voldoende pijn onder controle hebben en minder snel vooruitgang boeken dan voorspeld door de Friedman-curve. Het begrijpen van deze vertraging kan onnodige interventies voorkomen.

foetale hartslagmeting tijdens de bevalling is gebruikelijk geworden in de Verenigde Staten; het werd gebruikt in 85 procent van de bevallingen in 2002.27 Monitoring wordt gebruikt om het welzijn van de foetus te bepalen. De hoge vals-positieve snelheid van foetale hartslagmeting wordt goed herkend, en het continue gebruik ervan verhoogt keizersnede en operatieve vaginale bevallingen zonder de totale perinatale mortaliteit of de incidentie van cerebrale parese te verlagen.De toevoeging van foetale pulsoximetrie vermindert de behoefte aan keizersnede niet en er is geen bewijs om het gebruik ervan op dit moment te ondersteunen.28,29 foetale elektrocardiogram (ECG) monitoring is een nieuwere technologie die potentieel heeft aangetoond, omdat het vermindert acidose en de noodzaak voor operatieve vaginale bevalling wanneer gebruikt als een aanvulling op continue foetale hartslagmeting. Foetale ECG monitoring vereist interne elektroden en gescheurde membranen om golfvormen te registreren.30 verdere studie moet worden gedaan voordat het gebruik van foetale ECG kan worden aanbevolen.

tweede fase van de bevalling

tijdens de tweede fase van de bevalling daalt de foetus af door het bekken van de moeder en wordt uiteindelijk verdreven. Enorme stress wordt geplaatst op de doorgang, vaak resulterend in trauma aan het urogenitale kanaal, meestal het perineum. De spontane tranen die het hechten vereisen komen in ongeveer een derde van vrouwen in de Verenigde Staten voor, en de anale sfinctertranen komen in minder dan 1 percenten voor.

vermindering van perineale trauma ‘ s is wenselijk omdat getroffen vrouwen een verhoogd risico hebben op langdurige perineale pijn, langdurige dyspareunie, urineproblemen en fecale incontinentie.Antenatale perineale massage kan de noodzaak van herstel van de scheur of episiotomie verminderen, en kan langdurige pijn bij vrouwen zonder voorafgaande vaginale bevalling verminderen.Hoewel deze voordelen bescheiden waren, heeft de techniek geen bekende schadelijke effecten en kan deze bij sommige primigravidas gunstig zijn.

moederduwmethoden kunnen van invloed zijn op resultaten in de tweede fase. Gecoacht duwen met aanhoudende adem inhouden (gesloten glottis duwen) resulteert in een iets kortere tweede fase (met 13 minuten) in vergelijking met spontane uitademend duwen (open glottis duwen).33 vertraagde duwen (d.w.z., wachten tot de moederdrang om te duwen sterk is in plaats van het aanmoedigen van duwen onmiddellijk bij volledige cervicale dilatatie) verlengt de tweede fase van de bevalling, maar verkort de duur van het duwen34 en resulteert in een verhoogd aantal spontane bevallingen.Het is niet aangetoond dat verschillende duwtechnieken perinatale mortaliteit of perineale trauma ‘ s beïnvloeden.33,35

Er zijn tegenstrijdige aanwijzingen over de positie van de moeder in de tweede fase van de bevalling. Rechtop of laterale positie kan effectiever duwen mogelijk maken en sommige patiënten kunnen de voorkeur geven aan de liggende positie met Stijgbeugels. Omdat goed bewijs ontbreekt om een bepaalde bevallingspositie te ondersteunen, moet de patiënt worden toegestaan om te leveren in de positie die het meest comfortabel voor haar is.

De Toedieningstechnieken variëren per regio en arts. Pogingen zijn gedaan om de beste manieren te bepalen om het proces van arbeid te begeleiden. Studies die de “hands poised” techniek (d.w.z. het hoofd van de baby niet aanraken of het perineum van de moeder ondersteunen tot de bevalling van het hoofd) vergelijken met de “hands on” techniek (d.w.z., het uitoefenen van druk op het hoofd van de baby tijdens de bevalling en het ondersteunen van het perineum van de moeder) hebben geen grote verschillen in de resultaten, met inbegrip van de tarieven van perineale trauma ‘ s en tranen.37,38 patiënten die via de “hands poised” techniek leverden, hadden minder kans op episiotomieën, maar hadden een iets hoger risico op perineale pijn na de bevalling.37 Gezien de subtiele verschillen in resultaten, is beide aanpak van de levering Geschikt.Episiotomy, een intentionele incisie in het perineum, werd voor het eerst geïntroduceerd in de Verenigde Staten in 1850, maar werd pas in de jaren 1920 gebruikelijk.31 meer dan 2 miljoen episiotomieën werden uitgevoerd in 1981; dit daalde tot ongeveer 1 miljoen in 1997.39 deze aantallen lijken sterk te worden gedreven door lokale normen, de ervaring van artsen in opleiding en de voorkeur van artsen.40

onlangs is het idee van restrictieve episiotomie aanvaard. In vergelijking met routinematig gebruik verhoogt het beperken van episiotomie tot gebruik wanneer geïndiceerd, de kans op het behoud van een intact perineum en vermindert het genezingscomplicaties. Hoewel restrictieve episiotomie het risico op anterieure perineale trauma verhoogt, is er geen significant verschil in het risico op derdegraads tranen, dyspareunie of urine-incontinentie in vergelijking met routine episiotomie.Voordelen van restrictieve episiotomie worden gezien bij mediane en mediolaterale episiotomie.42 de praktijk van routine episiotomie moet worden opgegeven.

Nonsuturing van de perineale huid bij eerste – en tweedegraads tranen en episiotomieën resulteert in minder pijn tot drie maanden na de bevalling 43 en minder dyspareunie drie maanden na de bevalling.Nonsuturing van de spierlagen wordt niet aanbevolen vanwege slechtere wondgenezing zes weken na de bevalling.45 Wanneer reparatie van het perineum nodig is, heeft het gebruik van een continue, knooploze techniek de voorkeur boven onderbroken hechtingen. De knooploze techniek vermindert korte termijn pijn en de noodzaak voor postpartum hechtdraad verwijderen zonder afbreuk te doen aan wondgenezing of resultaten op lange termijn.46 reparatie met absorbeerbare synthetische hechting heeft de voorkeur boven catgut. Synthetische hechtdraad vermindert pijnstillend gebruik47 en vermindert dyspareunie bij 12 maanden.48

derde fase van de bevalling

tijdens de derde fase van de bevalling moet de baarmoederspier voldoende samentrekken om het bloedverlies van de moeder te vertragen zodra de placenta van de baarmoederwand is losgekomen.Een langdurige derde fase van de bevalling, die na 30 minuten wordt gediagnosticeerd als spontane placentale bevalling niet optreedt, kan verdere interventie vereisen.

postpartumbloeding wordt gedefinieerd als overmatig bloedverlies uit de baarmoeder (meer dan 500 mL) tijdens en na de bevalling. Oorzaken van postpartum bloeding zijn baarmoeder atonie, behouden weefsel, trauma aan de geslachtsorganen, en coagulopathieën.50

actieve behandeling van de derde fase van de bevalling omvat toediening van een oxytocic agens na levering van de voorste schouder, vroege koordklemming en gecontroleerde koordtractie. Dit beheer vermindert bloedverlies bij de moeder, het risico op postpartumbloeding, de lengte van de derde fase en de behoefte aan bloedtransfusie.Ondanks een toename van maternale misselijkheid en braken, wordt actief beheer van de derde fase sterk aangemoedigd.49 placentale koord drainage, waarbij klemmen en snijden van de koord na de bevalling en dan onmiddellijk ontklemmen van de maternale kant (waardoor bloed vrij af te voeren), vermindert de lengte van de derde fase van de bevalling.50,51

Tabel 3 geeft een samenvatting van gunstige en niet-gunstige interventies bij spontane vaginale bevalling.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51