The Post-ROSC Checklist: Standardizing Clinical Practices
in de spoedeisende geneeskunde zijn we zo zwaar getraind in reanimatie dat elke senior resident het ACLs-algoritme aan u kan reciteren nadat hij om 3 uur ‘ s nachts wakker is geworden. Echter, het echte werk begint na de puls terugkeer. Tot twee derde van de patiënten met terugkeer van spontane circulatie (ROSC) zal niet overleven om ontslag.1,2 deze aanpak, gemodelleerd naar de 2015 American Heart Association Guidelines3 en een uitstekend overzichtsartikel door Dr. Jacob Jentzer et al, 4 kan u helpen begeleiden door de chaos om uw volgende post-ROSC patiënt te stabiliseren.
luchtweg
Als u dit nog niet heeft gedaan tijdens de actieve reanimatieperiode, is het nu tijd om de patiënt te intuberen. Zorg eerst dat de hemodynamica stabiel is. Als u de patiënt voldoende kunt ventileren, is er geen haast om te intuberen totdat u volledig bent voorbereid. Terwijl u aan het hoofd, plaats een orogastric (OG) of nasogastric (NG) buis om de maag te decomprimeren, die mogelijk zal verbeteren ventilatie en aspiratie risico te verminderen.
ademhaling
zodra de patiënt geïntubeerd is, stelt u uw beademingsapparaat in op standaard longbeschermende instellingen (getijdenvolume 6-8 mL/kg). Hoewel maximale oxygenatie moet worden gebruikt tijdens de arrestatie, het doel na de arrestatie is gewoon om de SpO2 meer dan 94% te houden. Doe dit door de PEEP en FiO2 aan te passen. Vermijd over-oxygenatie. Bedside echografie kan bevestigen endotracheale buis plaatsing, maar een borst x-ray moet ook worden uitgevoerd. De CO2-monitoring aan het eind van de tijd dient gericht te zijn op normocarbia (ETCO2 30-40 mmHg of PaCO2 35-45 mmHg), tenzij er een specifieke reden is om anders te doen.
circulatie
elektrocardiogram
een ECG met 12 draden moet zo snel mogelijk na ROSC worden uitgevoerd. Tot 30% van de ROSC-patiënten zal een ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) hebben en zij moeten onmiddellijk naar het hartkatheterisatielaboratorium gaan.5,6 aangezien de prognose van post-ROSC-patiënten in een vroeg stadium zeer moeilijk is, is deze aanbeveling ook van toepassing op comateuze patiënten. Zelfs patiënten zonder St-verhoging op hun ECG kunnen baat hebben bij angiografie aangezien tot 25% een acute occlusie heeft.7 ten slotte is een eerste niet-schokbaar ritme ook geen uitsluiting voor emergent percutaneous coronary intervention (PCI), aangezien 25% van deze patiënten ook coronaire interventie nodig had na ROSC.8,9
bloeddruk
de beoogde bloeddruk is een SBP >90 mmHg en een kaart van >65 mmHg. Begin met standaard kristalloïde vloeistof reanimatie (30 mL / kg) tijdens het gebruik van echografie of een rechte been verhogen om de respons van de vloeistof te bepalen. Een centrale lijn en arteriële lijn moet worden geplaatst, en als de patiënt persisterende hypotensie dan noradrenaline moet worden gestart. De adrenaline is een redelijke tweede vasopressor, en dobutamine zou voor slechte contractiliteit moeten worden overwogen.
diagnostische Tests
een echografie aan het bed moet worden uitgevoerd om enkele oorzaken van de arrestatie uit te sluiten, zoals pericardiale tamponade, spanningspneumothorax en mogelijk een massieve pulmonale embolus. Een CT-angiogram op de borst moet worden overwogen om een longembolie uit te sluiten aangezien dit een prevalentie van 3% heeft bij overlevenden van een hartstilstand.10 Labs moeten worden verzonden, met inbegrip van een arterieel bloedgas (voor ventilator aanpassing) en lactaat (voor trending). Plaats een Foley katheter om de urineproductie te volgen.
DISABILITY
Targeted Temperature Management (TTM) wordt momenteel aanbevolen voor alle patiënten, ongeacht het ritme. De patiënt moet worden gekoeld tot 32-36°c zo snel mogelijk na ROSC met behulp van welke techniek beschikbaar is in uw instelling, en koel bewaard gedurende 24 uur.Beven indien nodig onder controle met sedatie of verlamming en overweeg een CT van het hoofd zonder contrast om intracraniale bloeding uit te sluiten.
Post-ROSC Checklist
| System | Action |
|---|---|
| Airway | Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg |
| Place OG or NG tube | |
| Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray | |
| Breathing | SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal |
| EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve | |
| Circulation | 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients |
| SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal | |
| Place central line | |
| Place arterial line | |
| Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views | |
| Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate | |
| Place Foley catheter → Goal urine output van 0,5-1 mL/kg/hr | |
| Overweeg CT-thorax angiografie regel-een longembolie | |
| Handicap | Beginnen met het koelen → Doel temperatuur 32-36°C |
| Overweeg hoofd-CT |
Voor meer informatie, Dr. Sean Kivlehan zal geven van dit gesprek op de 2017 UCSF Hoog Risico Spoedeisende Geneeskunde Hawaii conferentie.
- McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Out-of-hospital cardiac arrest surveillance-Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES), Verenigde Staten, 1 oktober 2005–31 December 2010. MMWR bewaakt Summ. 2011;60(8):1-19.
- Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Trends in overleving na hartstilstand in het ziekenhuis. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920. Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. Deel 8: Post-Cardiac Arrest Care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonal Reanimation and Emergency Cardiovascular Care. Circulatie. 2015; 132 (18 Suppl 2): S465-82. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. Improving Survival From Cardiac Arrest: A Review of Contemporary Practice and Challenges. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689. American C, Society for, O ‘ Gara P, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of St-elevation myocardinfarct: samenvatting: een rapport van de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, et al. Impact van percutane coronaire interventie performance reporting op cardiale reanimatiecentra: een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association. Circulatie. 2013;128(7):762-773.
- Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Hartstilstand: een behandelingsalgoritme voor opkomende invasieve cardiale Procedures in de gereanimeerde comateuze patiënt. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
- Stær-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. Post-reanimatie ECG voor selectie van patiënten voor directe coronaire angiografie bij hartstilstand buiten het ziekenhuis. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10).
- Wilson M, Grossestreuer A, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. incidentie van coronaire interventie bij overlevenden van een hartstilstand met niet-schokbare initiële ritmes en geen bewijs van St-elevation MI (STEMI). Reanimatie. 2017;113:83-86.
- Bougouin W, Marijon E, Planquette B, et al. Factoren Geassocieerd Met Pulmonale Embolie Gerelateerde Plotselinge Hartstilstand. Circulatie. 2016;134(25):2125-2127.
- Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Temperatuurmanagement Na Hartstilstand: Een Adviesverklaring van de Advanced Life Support Task Force van het International Liaison Committee on Reanimation en de American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee en de Council on Cardiopulmonal, Critical Care, Perioperative and Reanimation. Reanimatie. 2016;98:97-104.
- Bio
- Laatste Berichten
Sean Kivlehan, MD MPH
International Emergency Medicine Fellowship
de Afdeling van de Spoedeisende Geneeskunde
Brigham and Women ‘ s Hospital
Harvard Medical School
@Sean_Kivlehan
Laatste berichten door Sean Kivlehan, MD MPH (zie alle)
- De Post – ROSC – Checklist: standaardisatie van klinische praktijken-10 april 2017
- PV card: adult scafoid Fracture-1 februari 2016
- Wat is international emergency medicine? – 17 December 2015
Leave a Reply