de CCA-occlusie was symptomatisch (ten minste één transient ischaemic attack of CVA toe te schrijven aan de carotis-circulatie ipsilaterale aan CCA-occlusie) in 9 gevallen en asymptomatisch (geen meldingen van symptomen of tekenen toe te schrijven aan vasculaire voorvallen in het gebied van de occluded CCA) in 11 gevallen. In de symptomatische groep hadden 6 gevallen een lichte beroerte of TIA en 3 gevallen een ernstige beroerte. In de asymptomatische groep hadden 4 van de patiënten geen ischemisch cerebrovasculair accident met arteriële oorsprong, maar vertoonden zij niet-specifieke symptomatologie, zoals duizeligheid (2 gevallen), of de CCAO was een toevallige bevinding tijdens een routine echografisch onderzoek voor andere cerebrale pathologieën (geval 13 met aneurysmale subarachnoïdale bloeding en geval 20 met diepe cerebrale veneuze trombose) (Tabel 1). In totaal hadden 7 patiënten in de asymptomatische groep beroertes die de contralaterale hersenhelft met de ccao beïnvloedden (4 kleine beroertes, 3 grote beroertes).

in 15 van de gevallen was de etiologie van CCAO atherosclerose. Een patiënt voldeed aan de diagnostische criteria van het American College of Rheumatology 1990 voor de arteritis van Takayasu, een geval met halsbestraling voor laryngeale kanker in hun medische geschiedenis, een geval had een waarschijnlijke etiologie van cardioembolisme (paroxysmaal atriumfibrilleren), en 2 gevallen hadden hypercoagulabiliteit (geval 10 ontwikkelde CCAO na chirurgische interventie voor vrij zwevende trombus verwijdering van de rechter halsslagader bol, en de ccao bevinding was incidenteel in geval 20 met diepe cerebrale veneuze trombose).

Er was geen significant verschil tussen de patiënten met patent distale vaten en occluded distale vaten wat betreft leeftijd en vasculaire risicofactoren. Bij patiënten met gesloten distale bloedvaten was de systolische bloeddruk significant hoger, de NIHSS significant hoger en de GOS significant lager (Tabel 2). De verhouding man / vrouw was hoger bij patiënten met gesloten distale bloedvaten.

slechts twee gevallen ondergingen revascularisatiechirurgie. Eén patiënt overleed na de ingreep (kreeg een zware beroerte) en de tweede patiënt was asymptomatisch na de operatie. Spontane recanalisatie van de afgesloten CCA werd in één geval waargenomen.

4. Discussie

de klinische presentatie van CCA-occlusie varieert van asymptomatische tot ernstige cerebrovasculaire voorvallen. Omdat de asymptomatische gevallen per ongeluk worden gediagnosticeerd, is de werkelijke incidentie van CCA-occlusie niet bekend.

Parthenis et al. rapporteerde een prevalentie van 0,54% van de CCAO en 2,8% van de ICAO op basis van een grote ultrasonografische database van 6415 gevallen . Chang meldde een 0.24% prevalentie van de CCAO en 2,5% van de ICAO . Andere auteurs hebben een prevalentie gemeld die varieert van 1 tot 5% bij patiënten met een beroerte . Deze resultaten komen overeen met de gegevens in deze studie (3,2% prevalentie voor ICA-occlusie en 0,4% voor CCA-occlusie).

de mechanismen achter trombotische processen kunnen per etiologie verschillen. Bij patiënten met atherosclerotische occlusie kan de trombose retrograde zijn omdat atherosclerose het vaakst de halsslagader bifurcatie beïnvloedt. Bij patiënten met de arteritis van Takayasu kan het trombotische proces anterograde zijn, met frequentere betrokkenheid van de aortaboog, subclavia slagaders en brachiocephalische romp.

CCA-occlusie kan worden geclassificeerd op basis van de doorgankelijkheid van de distale bloedvaten. In type I occlusie is er een complete occlusie van zowel de CCA als de ICA. In type II occlusie, de distale vaten zijn patent . Bij type I-occlusie komen ischemische voorvallen vaker voor, wat wijst op een hemodynamische etiologie. In type II-occlusie wordt de ICA geleverd door collaterale bloedstroom via extracraniale takken door de retrograde externe halsslagader. In deze gevallen worden de ischemische gebeurtenissen veroorzaakt door embolie van slagader tot slagader .

Parthenis at al. de volgende gedetailleerde classificaties voorgesteld: Type I: geïsoleerde CCAO met gepatenteerde distale vaten; Type Ia: stroomrichting van de ECA naar de ICA; Type Ib: stroomrichting van de ICA naar de ECA; typen II en III: geïsoleerde doorgankelijkheid van de ECA en de ICA; en Type IV: gelijktijdige occlusie van beide distale vaten. Volgens deze classificatie kunnen de meeste gevallen in deze studie worden ingedeeld in Type Ia en type IV. we hebben geen gevallen vastgesteld met patent distale vaten met een stromingsrichting van ICA naar ECA of gevallen met geïsoleerde ICA of ECA-patentie in deze studie.

in onze reeks was de mannelijke predominantie () duidelijk, wat vergelijkbaar is met de gegevens in de literatuur . De rechterzijde van de ICA daarentegen werd in onze reeks vaker getroffen (65% van de gevallen). Chang et al. en eerdere studies hebben een hogere prevalentie van linkse betrokkenheid gemeld . Parthenis et al. rapporteerde een gelijke verdeling tussen de rechter – en linkerzijde . Bilaterale CCA-occlusie is zeldzaam en is voornamelijk gemeld in gevallen van arteritis van Takayasu en zeldzame gevallen bij patiënten met atherosclerose . Een 86-jarige mannelijke patiënt in onze studie met bilaterale occlusie en wijdverspreide atherosclerose zonder focale neurologische symptomen werd onderzocht door middel van echografie op niet-specifieke duizeligheid.

het risicoprofiel verschilde niet van eerder gepubliceerde gegevens. Chang et al. en botsen bij al. gemeld een hoge prevalentie van hypertensie en hart-en vaatziekten . In onze patiëntengroep was de prevalentie van hypertensie 90% en de prevalentie van ischemische hartziekten 75%.

in de meeste gepubliceerde casusreeksen is atherosclerose de belangrijkste oorzaak van ccao . Een hogere prevalentie van arteritis van Takayasu werd gemeld bij de Aziatische bevolking . Zeldzamer oorzaken zijn postirradiatie arteriopathie, cardiale embolie, dissectie van de aortaboog en CCA, aortaboog aneurysma, hypercoagulability, fibromusculaire dysplasie, en craniocervical traumatisme . In de meerderheid van onze gevallen (75%), was de etiologie van CCA atherosclerose.

Er zijn geen gegevens in de literatuur die verband houden met CCA hypoplasie als een predisponerende factor voor occlusie. Twee van de gevallen uit onze serie met een CCA-diameter van minder dan 4 mm.

in gevallen van CCAO wordt perfusie van de ipsilaterale cerebrale hemisfeer door collateral circulation verschaft. De extracraniale collateral vessels vullen de ERK retrograde wijze en handhaven de anterograde stroom in de ICA. De extracraniale collaterale stroom komt voort uit de ipsilaterale subclavische slagader via de cotocervicale of thyrocervicale stammen en de wervelslagader en, in mindere mate, uit de contralaterale ECA via de superieure schildklier-en linguale, gezichts-en occipitale takken . De stroom blijft intracraniaal door de cirkel van Willis via de voorste en achterste communicerende slagaders. We hebben geen gegevens gevonden die vergelijkbaar zijn met ons geval (Figuur 2) in de literatuur waar zowel de ICA als de ECA een anterograde stroom hadden en via een belangrijke tak van de ECA met retrograde stroom werden geleverd.

in totaal 16 patiënten in onze serie hadden een cerebro-vasculaire gebeurtenis, 6 kleine beroertes of TIA en 3 grote beroertes die de ipsilaterale hemisfeer beà nvloeden en 4 kleine beroertes of TIA en 3 grote beroertes die de contralaterale cerebrale hemisfeer beà nvloeden. In de case-serie van Chang et al. het optreden van een beroerte kwam vaker voor dan TIA, en de meeste beroertes waren ernstig. Andere casusreeksen meldden frequentere TIAs . Parthenis et al. gemelde frequente positionele-gerelateerde symptomen. In sommige gevallen, Tias beïnvloed de contralaterale hemisfeer aan de CCAO.

vergelijkbaar met onze resultaten, heeft de meerderheid van de case series mildere neurologische symptomen en gunstiger resultaten gemeld bij patiënten met patent distale bloedvaten. Zbornikova en Lassvik publiceerden een reeks van 21 patiënten met CCAO en vonden 12 gevallen van patent bifurcatie. In 10 van de gevallen werd de stroom van de ERK naar de ICA gehandhaafd en in de overige 2 gevallen was de stroomrichting omgekeerd (van ICA naar ECA). Hoewel de meeste patiënten met patent bifurcatie amaurose fugax en vertigo aanvallen vertoonden, had geen van de patiënten met patent distale bloedvaten en goed functionerende intracraniale zekerheden een ernstige beroerte. 50% van de patiënten met gesloten distale bloedvaten daarentegen had een ernstige beroerte .

arteriografie blijft de gouden standaard voor het nauwkeurig diagnosticeren van de steno-cclusieve ziekte van de halsslagader. Nochtans, hebben de niet-invasieve duplexsonografie, de angiografie van CT, en de angiografie van MR gedeeltelijk arteriografie in de dagelijkse klinische praktijk vervangen. De nauwkeurigheid van duplex sonografie moet veel hoger zijn in de diagnose van CCAO in vergelijking met ICA occlusie als gevolg van de toegankelijkheid van de CCA . Arteriografie heeft verscheidene beperkingen in gevallen van volledig afgesloten CCA wegens ontoereikende concentraties van contrastmedium, variabele collaterale omloop, minimale stroom in de distale takken, en slechte vertraagde beelden . In de door Parthenis et al. gerapporteerde casusreeksen. In 29 van de 35 gevallen toonde doppler ultrasound onderzoek ten minste 1 patent distale vaten aan, en bij 19 van de patiënten kon arteriografie de doorgankelijkheid van de distale vaten niet aantonen . Kleur Doppler met lage PRF zorgt voor een gemakkelijke identificatie van de lage stroomtoestanden in de vaten distal aan de occluded CCA . De ultrasonografische kenmerken van het intraluminale trombotische materiaal laten ons toe om conclusies te trekken met betrekking tot de etiologie van de occlusie en, in sommige gevallen, de leeftijd van de occlusie.

De meeste clinici zijn tot de conclusie gekomen dat duplex kleurenstroomonderzoek het kenmerk is van het detecteren van een patent ICA ondanks CCA-occlusie .

in de literatuur zijn enkele zeer zeldzame gevallen met spontane herkanalisatie van de afgesloten CCA gemeld. Echografie follow-up onderzoeken zijn nuttig om recanalisatie te beoordelen . Shah meldde een geval van ccao met spontane herkanalisatie en daaropvolgende embolische midden cerebrale arteriële occlusie .

Er zijn weinig gegevens in de literatuur over de verschillende behandelingsstrategieën voor CCAO. Een succesvolle revascularisatie is afhankelijk van de toestand van de distale takken. Daarom is het van essentieel belang om voorafgaand aan een interventie de doorgankelijkheid van de ICA en de ERK vast te stellen. Verscheidene kleine series die in de literatuur worden vermeld, hebben uitstekende resultaten van revascularisatie getoond in het verlichten van de symptomen van cerebrale ischemie.

Martin et al. rapporteerde een reeks van 8 gevallen van ccao die operatief werden behandeld (bypass met de sapheneuze ader naar ofwel de halsslagader bifurcatie, de interne halsslagader, of de externe halsslagader). In dat onderzoek werden de volgende indicaties voor chirurgische behandeling vastgesteld: ipsilaterale TIA, recente niet-invaliderende hemisferische beroerte en voorbijgaande niet-hemisferische cerebrale symptomen of profylactische revascularisatie voorafgaand aan grote chirurgische ingrepen (geplande aorta-chirurgie). Er waren geen perioperatieve beroertes, occlusies of sterfgevallen . De natuurlijke geschiedenis van CCAO met patent ICA in asymptomatische gevallen is niet bekend . De chirurgische ingrepen zijn bypass procedures (subclavian aan de CCA, subclavian aan de ICA, subclavian aan de ECA, oksel aan de CCA, of oplopende aorta bifurcatie graft aan de CCA) of endarterectomie .

Pintér et al. gemeld werd een patiënt met CCA-occlusie die een hybride behandeling onderging bestaande uit endarterectomie plus stenting . Een eversion halsslagader bifurcatie endarterectomie werd uitgevoerd met een fluoroscopisch geleide retrograde ring-stripper gemeenschappelijke halsslagader endarterectomie en stenting van de resterende stenose in de disobliterated slagader.

Sharma et al. 3 gevallen van trombotische CCA-occlusie geassocieerd met acuut ischemisch cerebrovasculair accident als gevolg van tandemocclusie in de intracraniale arteriën die werden behandeld met een intraveneuze weefselplasminogeenactivator. In 2 van de 3 gevallen was er een duidelijke vroege neurologische verbetering .

omdat er geen afzonderlijke, evidence-based aanbevelingen zijn voor atherosclerotische CCA-occlusie, zijn de algemene aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met atherosclerotische carotis-occlusie (inclusief atherosclerotische CCAOs) in deze zeldzame gevallen geldig. Patiënten met een acuut ischemisch cerebrovasculair accident als gevolg van atherosclerotische occlusie van de carotis (ACAO) moeten intraveneuze weefselplasminogeenactivator krijgen als zij aan de criteria voldoen. Patiënten die niet in aanmerking komen voor intraveneuze weefselplasminogeen activator moeten aspirine krijgen omdat heparine en heparine-achtige geneesmiddelen de uitkomst niet verbeteren. Therapie om recidiverende beroerte bij patiënten met ACAO te voorkomen moet bestaan uit lifestyle modificaties, risicofactorinterventie en bloedplaatjesaggregatieremmers. Warfarine is niet geïndiceerd en chirurgische of endovasculaire procedures zijn niet effectief gebleken bij de behandeling of preventie van beroerte als gevolg van ACAO. Asymptomatische carotis occlusie heeft een benigne prognose en vereist geen specifieke behandeling anders dan verandering van levensstijl en risicofactoren .

5. Conclusies

de meest voorkomende oorzaak van ccao is atherosclerose. De duplexsonografie is een belangrijke niet-invasieve, betrouwbare methode voor het diagnosticeren van CCA-occlusie en het vestigen van de doorgankelijkheid van distale schepen. Het resultaat is verbeterd in gevallen met patent distale vaten. In zeldzame gevallen is spontane herkanalisatie mogelijk. Vanwege de lage incidentie van CCAO zijn de behandelingsmethoden niet gestandaardiseerd. In geval van patent distale vaten is chirurgische revascularisatie mogelijk, maar de indicaties voor chirurgie zijn discutabel.

belangenconflict

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.