Rapport

Een recent opgesloten 34-jarige man met een 11-jarige geschiedenis van de multidrug-resistente humaan immunodeficiëntie virus (hiv/AIDS (CD4-count, 121 cellen/mm3; virale lading, 49,625 deeltjes/mm3 één week voorafgaand aan de presentatie) werd opgenomen in het ziekenhuis voor een intens jeukende, hyperkeratotic, schilferige huiduitslag waarbij het hele lichaam. De uitslag verscheen voor het eerst op de voeten ongeveer 1 jaar voor opname. Op dat moment kreeg de patiënt orale fluconazol en een steroïde crème met bijna resolutie van de uitslag. Hij werd vervolgens meerdere keren overgebracht naar verschillende eenheden met daaropvolgende stopzetting van de medicatie. De uitslag fladderde en vorderde om de knieën te betrekken. Hij werd opnieuw gestart met de fluconazol-en steroïdencrème en werd zes maanden voor de presentatie door medisch personeel in de gevangenis geïsoleerd. De uitslag bleef zich verspreiden, en hij kreeg een werkdiagnose van plaque-type psoriasis door verschillende zorgverleners na enkele maanden van non-respons op de behandeling. Bijkomende pogingen tot behandeling in externe faciliteiten omvatten orale fluconazol, trimethoprim-sulfamethoxazol en andere antibiotica. Hij werd verwezen naar dermatologie in onze instelling, maar miste de afspraak en werd opgenomen in het ziekenhuis voordat de afspraak kon worden verplaatst.

bij opname in het ziekenhuis ontkende hij in nauw contact soortgelijke letsels. Bij onderzoek van systemen had hij subjectieve koorts en rillingen, verminderde eetlust, misselijkheid zonder braken, dysfagie aan vaste stoffen, epigastrische pijn, en 70-lb gewichtsverlies gedurende de laatste 6 maanden. Betrokkenheid van het gezicht van de uitslag verminderde het vermogen om de mond te openen, te spreken en te eten. Hij had geen bekende drug allergieën. Zijn enige geneesmiddelen op het moment van opname waren nortriptyline, trimethoprim-sulfamethoxazol en orale combinatie elvitegravir-cobicistat-emtricitabine-Tenofovir voor behandeling met het hu-man-immunodeficiëntievirus.

bij lichamelijk onderzoek was hij cachectisch, rillend en stinkend. Hij was afebrile, licht tachycardie (112 slagen per minuut), en hypertensieve (144/83 mm Hg) met een ademhalingssnelheid van 18 ademhalingen per minuut. Zijn lengte was 1,83 m (6 ft) en gewicht was 48,5 kg (107 lb) met een body mass index van 14,5. Uitgebreide erythemateuze, hyperkeratotische, korst, en gespleten plaques bedekte het hele lichaam met inbegrip van het gezicht, handen en voeten. De tong was bedekt met bilaterale wit-gekleurde plaques, en hij had vlekken van alopecia, excoriaties, en schubben op de hoofdhuid. De ellebogen werden gefixeerd in een gebogen positie en hij had verminderde bewegingsbereik in de polsen en vingers als gevolg van de ernstige hyperkeratose (figuur 1A). Hyperkeratose was ook prominent op de knieën en voeten met bijbehorende holen (figuur 2A). Zijn voet viel links.

figuur 1. Hyperkeratotische laesies aan de rechterhand voor (A) en na 3 weken behandeling met permethrin crème 5% en oraal ivermectine (B).

Figuur 2. Hyperkeratose en zichtbare holen op de linkervoet voor (A) en na 3 weken behandeling met permethrin crème 5% en oraal ivermectine (B).

de differentiële diagnose omvatte een geneesmiddeleruptie; schimmelinfestatie of parasiet, zoals korstjesschurft; psoriasis; of cutaan lymfoom. Laboratoriumonderzoeken waren moeilijk te verkrijgen, omdat er beperkte gebieden waren die geschikt waren voor vasculaire toegang. Bloedonderzoek toonde leukocytose (18,9 × 109 cellen / L [referentiebereik, 4,8-10,8 × 109 cellen / L) met 13,3% eosinofielen (referentiebereik, 1% -6%). Deze eosinofilie vernauwde de waarschijnlijke diagnoses aan een druguitbarsting of parasiet besmetting.

de dienst dermatologie werd geraadpleegd. Een mineraaloliepreparaat werd uitgevoerd en vertoonde talrijke mijten en uitwerpselen die overeenkwamen met een diagnose van korstschurft (Figuur 3). De patiënt werd gestart met een regime van permethrin crème 5% aangebracht op het hele lichaam, behalve het gezicht, die ‘ s nachts werd achtergelaten en werd afgewassen. Dit schema werd dagelijks herhaald gedurende 1 week, daarna tweemaal per week tot de uitslag na in totaal 3 weken verdween. Wegens de strengheid van zijn voorwaarde, immunogecompromitteerde status, en bezorgdheid voor superinfectie, werd oraal ivermectine 200 µg / kg eenmaal daags op dagen toegevoegd 1, 2, 8, 9, 15, 22, en 29.1

Figuur 3. Minerale olie voorbereiding toonde schurft mijten. De diagnose werd gesteld nadat de mijten onder de microscoop werden gevisualiseerd (originele vergroting ×400). Foto beschikbaar gesteld door Matthew Petit, DO (Galveston, Texas).

het ziekenhuiscursus van onze patiënt werd verder gecompliceerd door symptomatische hypoglykemie, veranderde mentale status en gesuperponeerde methicilline-resistente Staphylococcus aureus bacteriëmie, evenals Pseudomonas aeruginosa bacteriëmie, pneumonie en koffiegemalen braken. Hij werd overgeplaatst naar de intensive care unit, maar had gelukkig geen intubatie nodig. Zijn algehele conditie, mentale toestand en uitslag verbeterden geleidelijk. Drie weken na opname had hij slechts een paar resterende letsels aan de voeten met clearing elders (figuren 1B en 2B). Hij werd ontslagen met een huid moisturizer en werd doorverwezen voor fysieke en ergotherapie. Bij follow-up bezoeken aan de kliniek op 3 en 6 maanden, was hij goed hersteld met algemene verbetering van zijn toestand.