rozważania kliniczne

populacja pacjentów

niniejsze zalecenie dotyczy osób starszych w ogólnej populacji USA, u których w wywiadzie nie stwierdzono złamania osteoporozy, osteoporozy wtórnej do innego stanu lub innych szczególnych wskazań klinicznych do badania pomiaru kości. USPSTF nie zdefiniował określonej górnej granicy wieku dla badań przesiewowych u kobiet, ponieważ ryzyko złamań nadal rośnie wraz z wiekiem, a uszkodzenia leczenia pozostają nie większe niż małe. Przy podejmowaniu decyzji o przebadaniu pacjentów ze znaczną chorobą lekarze powinni brać pod uwagę pozostałą długość życia pacjenta. W badaniu interwencyjnym dotyczącym Złamań1 korzyści z leczenia pojawiły się po 18 do 24 miesiącach od rozpoczęcia leczenia.

ilość i jakość danych na temat ryzyka złamań osteoporozowych innych niż złamanie szyjki kości udowej są znacznie mniejsze u kobiet pochodzenia azjatyckiego, amerykańskiego, Indyjskiego, latynoskiego i czarnego niż u kobiet białych. Zalecenie USPSTF dotyczące przebadania kobiet w wieku 65 lat lub starszych pod kątem osteoporozy dotyczy wszystkich grup rasowych i etnicznych, ponieważ szkody wynikające z badań przesiewowych są nie większe niż małe, konsekwencje braku identyfikacji i leczenia kobiet o niskiej gęstości mineralnej kości (BMD) są znaczne, a optymalny alternatywny wiek, w którym można przebadać kobiety nietrwałe, jest niepewny.

ocena ryzyka

opracowano i zatwierdzono do stosowania u kobiet po menopauzie wiele instrumentów do przewidywania ryzyka małej BMD i złamań, ale niewiele zostało zatwierdzonych do stosowania u mężczyzn. Aby przewidzieć ryzyko złamania, obszar pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika wynosi od 0,48 do 0,89,2 mniej skomplikowane Instrumenty (tj. te z mniejszą liczbą zmiennych) wydają się działać, jak również bardziej złożone.3 w USPSTF nie stwierdzono badań oceniających wpływ na wyniki pacjentów stosowania samych instrumentów do prognozowania ryzyka lub w połączeniu z testami pomiaru kości.

USPSTF wykorzystał narzędzie do oceny ryzyka złamań (FRAX) Światowej Organizacji Zdrowia, dostępne pod adresem http://www.shef.ac.uk/FRAX/, aby oszacować 10-letnie ryzyko złamań, ponieważ narzędzie to opiera się na łatwo dostępnych informacjach klinicznych, takich jak wiek, wskaźnik masy ciała, historia złamań u rodziców oraz zażywanie tytoniu i alkoholu; jego rozwój był wspierany przez szeroką współpracę międzynarodową i szeroko zatwierdzany w dwóch dużych kohortach amerykańskich; i jest swobodnie dostępny dla klinicystów i społeczeństwa. Narzędzie FRAX zawiera pytania dotyczące poprzednich wyników DXA, ale nie wymaga tych informacji do oszacowania ryzyka złamania.

opierając się na US FRAX tool, 65-letnia biała kobieta bez innych czynników ryzyka ma 9,3% 10-letnie ryzyko złamania osteoporozy. Do białych kobiet w wieku od 50 do 64 lat z równoważnym lub wyższym 10-letnim ryzykiem złamań opartym na szczególnych czynnikach ryzyka należą, ale nie są ograniczone do następujących osób: (1) 50-letni obecnie palacz z wskaźnikiem masy ciała mniejszym niż 21 kg na m2, codzienne spożywanie alkoholu i historia złamań u rodziców; (2) 55-letnia kobieta z historią złamań rodzicielskich; (3) 60-letnia kobieta z wskaźnikiem masy ciała poniżej 21 kg na m2 i dziennym spożyciem alkoholu; oraz (4) 60-letnia palacz, który codziennie spożywa alkohol. Narzędzie FRAX przewiduje również 10-letnie ryzyko złamania dla czarnych, azjatyckich i hiszpańskich kobiet w Stanach Zjednoczonych. Ogólnie rzecz biorąc, szacowane ryzyko złamań u kobiet nietrwałych jest niższe niż w przypadku kobiet białych w tym samym wieku.

chociaż USPSTF zaleca użycie 9.3 procent 10-letni próg ryzyka złamań aby przebadać kobiety w wieku od 50 do 64 lat, klinicyści powinni również wziąć pod uwagę wartości i preferencje każdego pacjenta i stosować ocenę kliniczną podczas omawiania badań przesiewowych z kobietami w tej grupie wiekowej. Stan menopauzy jest jednym z czynników, które mogą wpływać na decyzję o badaniach przesiewowych w tej grupie wiekowej.

rozważania dotyczące praktyki w odniesieniu do oświadczenia I

podejmując decyzję o przebadaniu mężczyzn pod kątem osteoporozy, klinicyści powinni wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• potencjalne obciążenie, któremu można zapobiec. Testy pomiaru kości mogą potencjalnie wykryć osteoporozę u dużej liczby mężczyzn i zapobiec znacznej części ciężaru złamań i chorób związanych ze złamaniami w tej populacji. Starzenie się populacji USA prawdopodobnie zwiększy to potencjalnie możliwe do uniknięcia obciążenie w przyszłych latach.

• potencjalne szkody. Potencjalne szkody w badaniach przesiewowych mężczyzn są prawdopodobnie niewielkie i składają się głównie z kosztów alternatywnych.

• aktualna praktyka. Rutynowe badania przesiewowe mężczyzn nie są obecnie powszechną praktyką.

• koszty. Wiele dodatkowych skanerów DXA może być wymagane do prześwietlenia dużych populacji mężczyzn pod kątem osteoporozy; maszyny DXA kosztują od 25 000 do 85 000 USD.

zakładając, że względne korzyści i szkody terapii u mężczyzn są podobne do tych u kobiet, mężczyźni, którzy najprawdopodobniej skorzystają z badań przesiewowych, będą mieli 10-letnie ryzyko złamań osteoporozowych równe lub większe niż ryzyko złamań u 65-letnich białych kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka. Jednak obecne dowody są niewystarczające do oceny równowagi korzyści i szkód badań przesiewowych w kierunku osteoporozy u mężczyzn.

testy przesiewowe

najczęściej stosowanymi testami pomiaru kości do badania osteoporozy są DXA kręgosłupa biodrowego i lędźwiowego oraz ilościowe USG kości piętowej. Ultrasonografia ilościowa jest tańsza i bardziej przenośna niż DXA i nie naraża pacjentów na promieniowanie jonizujące. Ilościowe badanie ultrasonograficzne kości piętowej przewiduje złamania szyjki kości udowej, biodra i kręgosłupa tak skutecznie jak DXA. Jednak obecne kryteria diagnostyczne i terapeutyczne osteoporozy opierają się wyłącznie na pomiarach DXA, a kryteria oparte na ultrasonografii ilościowej lub kombinacji ultrasonografii ilościowej i DXA nie zostały zdefiniowane.

odstępy między badaniami przesiewowymi

potencjalną wartością ponownej kontroli u kobiet, u których wstępne badanie przesiewowe nie wykazało osteoporozy, jest poprawa przewidywania ryzyka złamań. Brak dowodów na to, czy u kobiet z prawidłową BMD konieczne jest powtarzanie badań przesiewowych w optymalnych odstępach czasu. Ze względu na ograniczenia w dokładności badań, do wiarygodnego pomiaru zmiany BMD może być potrzebne co najmniej dwa lata; jednak dłuższe odstępy czasu mogą być konieczne do poprawy przewidywania ryzyka złamań. W prospektywnym badaniu z udziałem 4124 kobiet w wieku 65 lat lub starszych stwierdzono, że ani powtórzony pomiar BMD, ani zmiana wartości BMD po ośmiu latach nie były bardziej przewidywalne dla ryzyka kolejnych złamań niż pierwotny pomiar.4

leczenie

oprócz odpowiedniego spożycia wapnia i witaminy D oraz ćwiczeń obciążających, wiele terapii lekowych jest zatwierdzonych przez USA. Podawanie żywności i Leków w celu zmniejszenia złamań, w tym bisfosfonianów, parathormonu, raloksyfenu i estrogenu. Wybór terapii powinien być indywidualny w zależności od sytuacji klinicznej pacjenta i kompromisu między korzyściami a szkodami. Lekarze powinni zapewnić pacjentom edukację w zakresie stosowania terapii lekowych w celu zminimalizowania negatywnych skutków. Na przykład, podrażnienie przełyku z terapii bisfosfonianów może być zmniejszona przez przyjmowanie leku popijając pełną szklanką wody i nie leżąc przez co najmniej 30 minut później.

inne podejścia do zapobiegania

USPSTF zaktualizowało swój przegląd dowodów na temat zapobiegania upadkom u osób starszych i planuje wydać zaktualizowane zalecenie; w przyszłych miesiącach USPSTF wyda również osobne oświadczenie na temat zapobiegawczego wpływu witaminy D i suplementów wapnia na złamania osteoporozy. Po wypełnieniu dokumenty te zostaną udostępnione pod adresemhttp://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

przydatne zasoby

10-letnie ryzyko złamań osteoporozy można obliczyć u pacjentów za pomocą narzędzia FRAX i może pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących badań przesiewowych u kobiet w wieku poniżej 65 lat.

Przewodniki podsumowujące dla klinicystów i pacjentów na temat leczenia zapobiegania złamaniom u kobiet po menopauzie z osteoporozą są dostępne w Agencji ds. badań i jakości opieki zdrowotnej pod adresemhttp://effectivehealthcare.ahrq.gov. Zalecenia zawarte w tych przewodnikach mogą różnić się od zaleceń USPSTF, ponieważ opierały się na systematycznym przeglądzie, w którym zebrano dane z badań obejmujących kobiety z wcześniejszymi złamaniami klinicznymi.