dyskusja

w niedawnym dokumencie Amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom, nie zaleca się wykonywania testów serologicznych na odporność po rutynowych szczepieniach w powszechnych programach szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u niemowląt i młodzieży ze względu na wysoką ochronę i negatywny profil opłacalności takiej praktyki. Dotyczy to również innych krajów, takich jak Włochy.

natomiast w szczególnych kategoriach wysokiego ryzyka zakażenia HBV, takich jak HCWs, zaleca się badanie na obecność anty-HBs po szczepieniu. Podejście to pozwala nam ocenić uzyskanie odporności na HBV po szczepieniu pierwotnym; w rzeczywistości, podczas gdy osoby z poziomem anty-HBs ≥10 mln j.m./mL po szczepieniu podstawowym są uważane za chronione i nie wymagają innego działania, osoby z anty-HBs <10 mln j. m./mL wymagają dalszych badań. W tych ostatnich przypadkach, podanie dawki prowokacyjnej szczepionki i kontrola serologiczna po 1 miesiącu, pozwala nam rozróżnić między spadkiem poziomu przeciwciał występującym po skutecznej immunizacji, a brakiem odpowiedzi na początkowy cykl szczepień. W pierwszym przypadku anty-HBs osiąga poziomy ≥10 mln j. m./mL po podaniu dawki przypominającej, a osoby są uważane za chronione; podczas gdy w drugim przypadku miano przeciwciał anty-HBs pozostaje mniejsze niż 10 mln j.m./mL, konieczne jest ukończenie drugiego cyklu szczepienia dwiema kolejnymi dawkami w celu uzyskania skutecznej odpowiedzi, a tym samym pamięci immunologicznej. 12-14

osoby, u których wynik testu anty-HBs jest nadal ujemny po dwóch kompletnych seriach szczepień, są uważane za osoby, które nie reagują na leczenie i powinny zostać poinformowane o środkach ostrożności zapobiegających zakażeniu HBV oraz o konieczności profilaktyki w przypadku kontaktu z pacjentem, u którego stwierdzono dodatni wynik HBsAg lub u którego stwierdzono nieznany status HBsAg. Niniejsze badanie obejmuje dane, które niedawno przedstawiliśmy dotyczące długotrwałej pamięci immunologicznej po szczepieniu przeciwko wirusowi HBV. 16 w poprzedniej publikacji przedstawiliśmy 330 HCWs i studentów z sektora ochrony zdrowia z nieochronnymi mianami przeciwciał (anty-HBs <10 mlU/mL) po szczepieniu podstawowym, którzy otrzymali dawkę prowokacyjną szczepionki w celu uzyskania odpowiedzi anamnestycznej. Pomiar poziomu przeciwciał 1 miesiąc po tej kolejnej dawce wykazał, że 11,2% (n.37) nadal miały miano anty-HBs<10 mln j .m./mL i uznano je za nieskuteczne szczepienie pierwotne; znacznie większy odsetek z nich zaszczepiono w okresie dojrzewania (p<.001).

w niniejszym artykule analizujemy odpowiedź na dawki prowokacyjne szczepionki w większej grupie HCWs i studentów (N. 795), u których stwierdzono ujemny wynik anty-HBs po szczepieniu podstawowym otrzymanym w okresie niemowlęcym lub dorastania. Podobnie jak dane przedstawione wcześniej, pomiar odpowiedzi przeciwciał po 1 miesiącu wykazał, że u 87,8% pacjentów (n.698), wykazując miano anty-HBs >10 mln j.m./mL, potwierdzając, że w większości przypadków wystąpiła początkowa ochronna odpowiedź immunologiczna oraz że pamięć immunologiczna pozostaje nienaruszona przez co najmniej 25 lat po szczepieniu podstawowym. Nie możemy jednak wykluczyć możliwości, że niektórzy pacjenci, którzy zareagowali na czwartą dawkę, początkowo nie reagowali na trzydaniowy podstawowy kurs immunizacji i że czwarta dawka była pomocna w wywołaniu miana anty-HBs > 10, a tym samym pamięci immunologicznej.

Ponadto, jak wykazano w naszym wyżej wspomnianym badaniu, odsetek osób z ujemnym mianem anty-HBs po podaniu dawki przypominającej (ogólnie 12,2%) był wyższy u osób zaszczepionych w okresie dojrzewania (15,8%) niż u osób zaszczepionych w okresie niemowlęcym (11,4%), ale w tej większej próbie różnica nie była statystycznie istotna.

dane z literatury dotyczące zdolności dawki prowokacyjnej do wywołania odpowiedzi anamnestycznej u osób, u których stwierdzono Poziom anty-HBs < 10 mln j.m. / mL wiele lat po szczepieniu pierwotnym wykazują szeroki zakres (60-97%). 20 Wang i wsp. 21 analizowano 103 młodzież z anty-HBs <10 mln j.m./ml, która jako niemowlęta otrzymała pierwszą serię szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: po podaniu dawki przypominającej u 84% pacjentów uzyskano próg ≥10 mln j. m./mL anty-HBs.

w badaniu Bagheri-Jamebozorgi i wsp. W przypadku gdy dawka przypominająca u osób zaszczepionych w okresie niemowlęcym wywołała odpowiedź anamnestyczną w 97,1% przypadków.

podobnie, badanie przeprowadzone przez Dini et al. 23 opisuje Brak odpowiedzi przeciwciał po prowokacji w około 5% przypadków; ponadto nie stwierdzono różnicy między osobami zaszczepionymi w okresie niemowlęcym a osobami zaszczepionymi w okresie dojrzewania pod względem prawdopodobieństwa odpowiedzi anamnestycznej.

podobnie Zanetti i in. 24,25 zgłaszano odpowiedź anamnestyczną u ponad 95% pacjentów, ale w tym przypadku osoby z mianem anty-HBs <10 mln j.m./mL to głównie osoby zaszczepione w wieku niemowlęcym (36%), a nie osoby zaszczepione w wieku młodzieńczym (11%). Wyższy odsetek osób z wynikiem ujemnym wśród zaszczepionych jako niemowlęta w niektórych badaniach w porównaniu z innymi można częściowo wytłumaczyć wyższym odsetkiem osób zaszczepionych szczepionką sześciowartościową Hexavac, która została wycofana w 2005 r.z powodu postępującego spadku siły działania składnika wirusa zapalenia wątroby typu B.

w literaturze naukowej wiele czynników (np. płeć męska, palenie tytoniu, otyłość, przewlekłe schorzenia, supresja immunologiczna itp.), co wiązało się z mniejszą odpowiedzią immunologiczną na szczepionkę przeciwko wirusowi HBV. 14,26,27 oceniliśmy możliwą rolę płci: po dawce prowokacyjnej szczepionki mężczyźni częściej mieli miano anty-HBs <10 mIU/mL w porównaniu z kobietami (15,9% vs 10,2%; p < .05). Niestety nie byliśmy w stanie dostarczyć informacji o innych czynnikach, które potencjalnie wpływają na immunogenność szczepionki, ponieważ nie są one rutynowo rejestrowane w bazie danych służby medycyny pracy.

w naszej poprzedniej publikacji zgłosiliśmy tylko cztery osoby, które przyjęły piątą dawkę szczepionki. To rozszerzenie badania pozwala nam przedstawić większą liczbę osób, które kontynuowały proponowany drugi cykl szczepienia, dodając w ten sposób istotne informacje na temat przewidywalnego zwiększenia każdej dodatkowej dawki w celu przezwyciężenia braku odpowiedzi na leczenie: w szczególności 42 osoby, które nadal były seronegatywne po dawce prowokacyjnej (czwarta dawka po podstawowym cyklu szczepienia), przyjęły piątą dawkę. Badanie miana anty-HBs w 1 miesiącu wykazało, że 76.2% z nich odpowiedziało, co oznacza, że naleganie na podanie kolejnych dawek po czwartym badaniu ma kluczowe znaczenie dla przezwyciężenia braku odpowiedzi u pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak HCWs. Niestety, szósta dawka została przyjęta przez bardzo niewielu pacjentów (n. 5), jednak trzy z nich osiągnęły miano anty-HBs ≥10 mian J.M./mL. Chociaż nie można wyciągnąć ostatecznych wniosków dotyczących procentowego przyrostu szóstej dawki w piątej dawce-osoby, które nie reagują na leczenie ze względu na bardzo niskie liczby, jeśli założymy, że 60% to średni przyrost i zastosujemy inne średnie wskaźniki odpowiedzi po czwartej i piątej dawce, możliwe będzie prognozowanie teoretycznej szansy uzyskania odporności ochronnej na HBV u 98,8% osób, które uzyskały wynik negatywny w początkowej kontroli anty-HBs, które przyjęły trzy dodatkowe dawki. Wszystko to pokazuje znaczenie przekazywania silnego komunikatu negatywnym studentom i HCWs przy początkowej dawce anty-HBs: przyjęcie wszystkich trzech proponowanych dodatkowych dawek szczepionki HB w przypadku wielokrotnego negatywnego wyniku po czwartej, a nawet piątej dawce, pozwala zdecydowanej większości z nich uzyskać ochronę przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B, które pozostaje jednym z głównych zagrożeń zawodowych dla osób pracujących w sektorze opieki zdrowotnej.

wbrew tym dowodom i zgodnym z wcześniej zgłoszonymi danymi, stosowanie się do szczepienia przypominającego u pacjentów z HCW i studentów jest słabe (tylko 43,3% i 50% z nich przyjęło odpowiednio czwartą i piątą dawkę szczepionki). Nasze badanie nie ma na celu zbadania przyczyn tej niskiej przyczepności do drugiego pełnego cyklu szczepień. W ostatnich latach opublikowano wiele artykułów na temat barier szczepień w HCWs, a głównymi wykrytymi obawami były błędne postrzeganie ryzyka oraz wątpliwości co do skuteczności i bezpieczeństwa szczepionki. 28-31 aby stawić czoła temu problemowi, we współpracy ze Służbą medycyny pracy szpitala Careggi, planujemy niektóre działania, oprócz obecnie prowadzonego poradnictwa, w celu promowania ponownego szczepienia przeciwko HBV u pacjentów z HBW i studentów bez seroprotekcji, takie jak dystrybucja broszur i publikowanie plakatów. Ta dodatkowa strategia komunikacyjna ma na celu zwiększenie świadomości wśród HCWs; w rzeczywistości interwencje edukacyjne mające na celu przezwyciężenie nieporozumień i nieufności wobec szczepień są opisywane jako podstawowe czynniki determinujące stosunek HCWs do szczepień. 32 w przyszłości będziemy oceniać skuteczność tych interwencji.

Ograniczenia badania: główne ograniczenia badania są opisane poniżej.

jak wspomniano w sekcji metody, wcześniejsze szczepienie przeciwko wirusowi HBV u włączonych pacjentów było weryfikowane głównie poprzez sprawdzenie zapisów szczepień dostarczonych przez uczestników lub elektronicznego rejestru szczepień. W 17,7% badanych nie było takiej dokumentacji, a my polegaliśmy na samo-raportowaniu; ten aspekt może prowadzić do wycofania stronniczości. Jednak samo zgłaszanie tych samych szczepień (w tym grypy, polisacharydów pneumokokowych, wirusowego zapalenia wątroby typu A, wirusowego zapalenia wątroby typu B i wirusa brodawczaka ludzkiego) u dorosłych okazało się wrażliwe i specyficzne.

inne ograniczenie związane jest z faktem, że nie zebrano żadnych informacji na temat szczególnych warunków i zachowań uczestników biorących udział w zmniejszaniu immunogenności szczepionki HBV w czasie (np. tabagizm, otyłość, przewlekłe choroby wątroby lub nerek, cukrzyca lub zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności).

wreszcie, określamy jako ograniczenie fakt, że testy serologiczne HBV w celu wykrycia naturalnych zakażeń (tj. całkowita anty-HBc) nie były wykonywane w badanej populacji. W przypadku osób zaszczepionych, które otrzymały serię szczepionek przeciw HBV w okresie niemowlęcym lub dorastania, późniejsza dokumentacja anty-HBs ≥10 mln j. m./mL nie jest wymagana przez włoski krajowy program szczepień; dlatego nie możemy wykluczyć możliwości zakażenia HBV u osób, które nie zareagowały na podstawowy cykl szczepień. W kilku badaniach stwierdzono, że u osób nieszczepionych oraz u osób, które nie zareagowały na szczepionkę, można spodziewać się niektórych przypadków ostrego zapalenia wątroby typu B i przewlekłego zakażenia HBV. 20 prawdą jest również, że we Włoszech wskaźnik zachorowalności na wirusowe zapalenie wątroby typu B stopniowo spadał w ciągu ostatnich 30 lat, zmniejszając ryzyko zakażenia (w 2016 r.zachorowalność wynosiła 0,6 na 100 000 mieszkańców według danych monitorowanych przez włoski krajowy system nadzoru). 35

podsumowując, ponieważ dane przedstawione w niniejszym artykule są bardzo uspokajające o możliwości ostatecznego wywołania pamięci immunologicznej, należy kontynuować intensywne wysiłki komunikacyjne, aby przekonać wszystkich seronegatywnych negatywnych studentów i HCWs o znaczeniu przyjęcia szczepienia drugim pełnym kursem szczepień.