charakterystyka proceduralna

zmiany w obu grupach leczono podobnie. Stentowanie było skuteczne u wszystkich pacjentów. Średnia długość stentu wynosiła 20,7 mm, co dało stosunek długości stentu do zmiany w obu grupach wynoszący 1,6. Inhibitory glikoproteiny IIb / IIIa podawano 64% pacjentów według uznania operatora.

wyniki angiograficzne

dane angiograficzne po 8 miesiącach były dostępne dla 84,0% (147/175) pacjentów w ramieniu stentu syrolimusa i 83,7% (149/178) pacjentów w ramieniu stentu z gołym metalem, przydzielonych do zleconej obserwacji angiograficznej. Początkowe wymiary zmian były podobne(Tabela 2). Postprocesja w stencie i w segmencie minimalna średnica luminalna i procentowa średnica zwężenia były podobne na początku badania; jednak po 8 miesiącach obserwacji wyniki znacząco faworyzowały pacjentów ze stentem syrolimusa (rycina 1). Późna utrata w stencie (0, 2 w porównaniu do 1, 04 mm) i w segmencie (0, 26 w porównaniu do 0, 81 mm) była również znamiennie mniejsza w ramieniu stentu syrolimusa (P<0, 001 dla każdego porównania).

Analiza jednostkowa zidentyfikowała średnicę referencyjną postprocesu i minimalną średnicę luminalną postprocesu w stencie jako czynniki predykcyjne TLR i uszkodzenia statku docelowego. Analiza wielowymiarowa potwierdziła jedynie średnicę naczynia referencyjnego po zabiegu jako niezależnie predykcyjną tych klinicznych punktów końcowych (P=0,0005).

ocena ultrasonografii wewnątrznaczyniowej

dane dotyczące ultrasonografii wewnątrznaczyniowej po 8 miesiącach były dostępne dla 79 ze 125 pacjentów przydzielonych do kohorty ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (48 pacjentów w ramieniu syrolimusa i 31 pacjentów w ramieniu stentu kontrolnego). Początkowe wskaźniki ultrasonograficzne wewnątrznaczyniowe nie różniły się między stentami uwalniającymi syrolimus i stentami kontrolnymi. Po 8 miesiącach objętość naczynia i stentu były podobne, ale w grupie otrzymującej syrolimus stwierdzono zwiększenie średniego obszaru luminalnego (6, 8 w porównaniu do 4, 7 mm2; P<0.(P<0, 001 dla każdego porównania).

wyniki kliniczne

chociaż zdarzenia w szpitalu były podobne w obu grupach, w ciągu 1 roku u pacjentów otrzymujących stent syrolimusa stwierdzono istotne, 59% zmniejszenie łącznego punktu końcowego zgonu z dowolnej przyczyny, zawału mięśnia sercowego i TLR (MACE) (9, 8% w porównaniu z 24, 9%; ryzyko względne, 0, 39; 95% CI, 0, 26 do 0, 61; p<0.001; tabela 3). Zmniejszenie stężenia MACE było spowodowane przede wszystkim znaczącym, 74% zmniejszeniem TLR i 55% zmniejszeniem niewydolności naczyń docelowych u pacjentów ze stentem syrolimusa. Podobny trend wykazywali pacjenci z proximalnym LAD, u których stentowano syrolimus, ze zmniejszeniem o 50% łącznego punktu końcowego zgonów, zawału mięśnia sercowego i TLR (MACE) w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej (10,4% w porównaniu z 20,6%, P=NS). Czas przeżycia bez zdarzeń Kaplana-Meiera przedstawiono na rycinie 2.

dyskusja

stwierdzono, że u pacjentów z pojedynczym zwężeniem LAD wszczepienie stentów uwalniających syrolimus w porównaniu ze stentami z gołym metalem zmniejsza rozrost neointimalny, restenozę angiograficzną i zdarzenia kliniczne po 12 miesiącach bez dodatkowych zdarzeń niepożądanych. Rodzaje zmian i długości obecne w tym badaniu są reprezentatywne dla zmian występujących w codziennej praktyce. Potwierdza to wskaźnik restenozy kontrolnej wynoszący 41%, co jest zgodne z wskaźnikami restenozy angiograficznej wynoszącymi 19% do 44% występującymi w literaturze dotyczącej interwencji LAD.11-16 chociaż wykluczono zmiany kostne, mnogie i rozwidlone, obserwowany w naszym badaniu wskaźnik 2% restenozy binarnej w stencie pozostaje imponujący i klinicznie istotny.

nasze badania wykazały również znaczne korzyści w bliższych uszkodzeniach LAD, które są znane ze zwiększonego ryzyka restenozy.17-19 badanie wykazało odsetek MACE 9,8% dla wszystkich zmian LAD i 10.4% w przypadku zmian bliższych LAD, pomimo częstości restenozy binarnej odpowiednio 2% i 0%. Ta rozbieżność została wykazana w innych badaniach stentu uwalniającego lek, jak również. Chociaż niektóre z tych zdarzeń mogą być spowodowane zmianami de novo lub postępującą chorobą, zdecydowana większość w naszym badaniu była wynikiem bliższej restenozy w segmencie, która najprawdopodobniej reprezentuje „geograficzną miss” między balonem predilacyjnym a segmentem stentowanym. W związku z tym możliwe jest, że przy bardziej precyzyjnym stentowaniu, użyciu dłuższych stentów, użyciu krótszych balonów i być może użyciu mniejszej predyspozycji, lepsze wyniki będą osiągalne w przyszłości.

leczenie zwężeń bliższych LAD pozostaje kontrowersyjne. Poprzednie badania porównujące wyizolowane operacje pomostowania sutka z angioplastyką balonową wykazały podobne wskaźniki przeżycia, ale niższe wskaźniki reinterwencji sprzyjające zabiegom chirurgicznym.20,21 chociaż stentowanie zmniejszyło potrzebę powtarzania procedur, zmniejszając w ten sposób „lukę reinterwencji” między przezskórną i chirurgiczną rewaskularyzacją, chirurgia nadal wykazuje zmniejszoną potrzebę powtarzania procedur.7,8

w ostatnim badaniu randomizowano pacjentów z izolowanym bliższym zwężeniem LAD do stentowania z użyciem gołego metalu w porównaniu z małoinwazyjnym wszczepieniem wewnętrznej tętnicy sutkowej.12 zgłaszanych cech wyjściowych były podobne do tych u naszych pacjentów(średni wiek, 62 lata; 29% cukrzyków; średnia frakcja wyrzutowa, 63%; i 60% zmian typu B). Pacjenci ze stentem otrzymywali średnio 15 mm stentu i mieli średnicę referencyjną 3,03 mm. po 6 miesiącach obserwacji pacjenci zrandomizowani do operacji mieli mniejszą potrzebę ponownego leczenia (8% w porównaniu do 29%, P< 0,003), ale nie stwierdzono różnic w zgonie lub zawale mięśnia sercowego. Ich łączny odsetek zgonów w punkcie końcowym, zawału mięśnia sercowego i TLR wynoszący 15% u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym jest korzystny w porównaniu z częstością bliższych LAD leczonych syrolimusem wynoszącą 10,4%. Ich chirurgicznie leczony współczynnik TLR wynoszący 8% jest również podobny do naszego współczynnika TLR wynoszącego 9% (Tabela 4). Tak więc, stenty uwalniające syrolimus mogły wyeliminować „lukę reinterwencyjną” pomiędzy interwencją chirurgiczną i cewnikową w przypadku izolowanego zwężenia bliższego LAD. Nie wiadomo, czy wyniki te będą powielane w randomizowanych badaniach klinicznych, u pacjentów z chorobą wielowątkową i w okresach dłuższych niż 1 rok.

ograniczenia

chociaż wyniki tej analizy podgrupy są zgodne z ogólnymi ustaleniami badania SIRIUS i są poparte wysokim stopniem istotności statystycznej, było to badanie retrospektywne. Ponadto, zastosowanie zleconej obserwacji angiograficznej u większości pacjentów najprawdopodobniej zwiększyło kliniczne punkty końcowe TLR, rewaskularyzację naczynia docelowego i awarię naczynia docelowego, zwiększając szanse rewaskularyzacji u pacjentów z objawami granicznymi i umiarkowaną restenozą angiograficzną. Ogólnie rzecz biorąc, tendencja ta miałaby jednakowy wpływ na obie strony procesu. Jednakże, biorąc pod uwagę fakt, że ramię stentu z gołym metalem miało znacznie więcej rozrostu neointymalnego, a tym samym o wiele więcej granicznych zmian restenotycznych, możliwe jest, że w tej grupie była bardziej sterowana angiograficznie rewaskularyzacja niż w grupie stentu syrolimusa.

wnioski

wykazano, że interwencja LAD ze stentami uwalniającymi syrolimus znacznie zmniejsza restenozę angiograficzną i zdarzenia kliniczne w porównaniu ze stentami z gołym metalem. Niska częstość powtarzania rewaskularyzacji jest korzystna w porównaniu z wcześniejszymi doniesieniami pacjentów poddawanych operacji pomostowania z powodu choroby LAD. Wszczepienie stentu syrolimusa pacjentom ze zwężeniem układu LAD może dawać długoterminowe wyniki podobne do wyników operacji pomostowania.

Przypisy