do tej pory naukowcy nie osiągnęli konsensusu w sprawie

1. 1)

   która warstwa jest najważniejsza w leczeniu zespoleń;

2. 2)

   Jeśli gojenie przewodu pokarmowego można porównać do gojenia skóry;

3. 3)

   jeśli bakterie odgrywają rolę w patogenezie wycieku zespolonego; i

4. 4)

   Jeśli zastępcze markery naprawdę dostarczają informacji dotyczących leczenia zespolonego,

głównie z powodu braku wiedzy na te tematy.

1. 1)

   które warstwy jelita grubego są ważne w leczeniu zespolonym?

ściana jelita grubego składa się z czterech warstw: śluzówki, podśluzówki, muscularis propria i serosa. Ilekroć resekcja jelita grubego jest wykonywana, wszystkie te warstwy są transsected i zespolenia mogą być skonstruowane. Chociaż chirurdzy w przeszłości decydowali się na zszywanie serozy (Lembert 1826), serozy wraz z powierzchnią błony śluzowej (Czerny 1881) lub podśluzówki (Halstead 1887), nowoczesne techniki tworzenia zespolenia, takie jak Zszywacze, nie rozróżniają i obejmują wszystkie te warstwy . Nie znaleziono dowodów wskazujących na wyższość techniki zszywania zszywanego nad techniką ręcznego zszywania w chirurgii zespolenia jelita grubego, niezależnie od stopnia zespolenia . Chociaż stwierdzono , że podśluzówka jelita jest twardą włóknistą warstwą składającą się głównie z włókien kolagenu i elastyny i ma największą wytrzymałość na rozciąganie z czterech warstw, konfiguracja zgryzu szwu jest rzadkim przedmiotem badań. Szwy o pełnej grubości i sero-podśluzówkowe wydają się wystarczające do anatomicznego dopasowania obu stron jelita, co sprzyja gojeniu się ran . Można wysnuć hipotezę, że podlukoza ma ogromne znaczenie w leczeniu zespolonym. Rzeczywiście, warstwa ta jest źródłem fibroblastów, które stają się aktywne po operacji przewodu pokarmowego i zaczynają odkładać kolagen. Daams et al. wykazano, że gojenie się zespoleń evertinga w modelu eksperymentalnym nastąpiło przez utworzenie nasadki włóknistej po stronie serosalnej, która utworzyła matrycę dla fibroblastów . Jest to zgodne z pierwszym klasycznym etapem naprawy rany: stanem zapalnym. W tym miejscu powstaje matryca fibrynowa jako część hemostazy, która służy jako rusztowanie do infiltracji komórek . Jednak rola błony śluzowej jest całkowicie zaniedbana, gdy podśluzówka jest uważana za najważniejszą warstwę ściany jelit w zakresie gojenia. Na początku lat 90 .wykazano, że zespolenie powoduje głębokie i długotrwałe obniżenie metabolizmu energetycznego, zwłaszcza w błonie śluzowej i warstwach mięśniowych. Najnowsze dowody sugerują rolę bakterii w patogenezie AL, która występuje, gdy proces gojenia jest zakłócony . Ponieważ bakterie znajdują się w śluzie jelita grubego, funkcja błony śluzowej nie powinna być lekceważona, a nawet może odgrywać ważniejszą rolę niż jest jeszcze uznawana. Ponadto wykazaliśmy, że myszy nokautujące Muc2 są bardziej podatne na rozwój AL niż myszy kontrolne, co wskazuje, że normalna warstwa śluzu ułatwia zespolony proces gojenia .

ponadto makrofagi w błonie śluzowej przewodu pokarmowego stanowią największą pulę makrofagów tkankowych w organizmie, a długotrwały brak lub dysfunkcja makrofagów upośledza gojenie zespolone . Makrofagi są jednym z głównych czynników odpowiedzi zapalnej i w oparciu o ich zachowanie, odpowiedź ta jest albo prozapalna (M1) upośledzająca gojenie się ran, albo przeciwzapalna (m2) promująca gojenie ran; zmiana wskaźnika M2/M1 może wpływać na wynik zespolenia gojenia . Interakcja między zawartością wewnątrzczaszkową a kilkoma warstwami ściany jelita z ich oddzielnymi typami komórek i funkcją może być kluczem do rozwikłania procesu gojenia.

podsumowując, wszystkie warstwy wydają się odgrywać rolę w leczeniu zespolonym. Submucosa składa się z tkanki łącznej i ma największą wytrzymałość na rozciąganie z czterech warstw. Co więcej, seroza wydaje się być ważna w dostarczaniu matrycy dla fibroblastów, podczas gdy interakcja między bakteriami, śluzem i warstwą śluzówki wydaje się również ważna dla utrzymania homeostazy, w której może wystąpić zespolenie. Badania nad zespoleniem powinny koncentrować się na transmuralnej ocenie procesu gojenia i interakcji między warstwami ściany jelita.

1. 2)

   leczenie przewodu pokarmowego a leczenie skóry

już w 1997 roku Thornton stwierdził, że w przeciwieństwie do leczenia skórnego, leczenie przewodu pokarmowego – a dokładniej zespolenia jelitowego – jest anatomicznie zasłonięte przed kontrolą, co pozwala chirurgowi ocenić sukces operacji tylko na podstawie parametrów ogólnego samopoczucia pacjenta . Nie tylko jest to uciążliwe w codziennej praktyce, może również być częścią wyjaśnienia, że wiedza o gojeniu przewodu pokarmowego pozostaje w tyle w porównaniu do gojenia się ran skóry. Klasyczne fazy gojenia się ran (zapalenie, proliferacja i przebudowa) były szeroko badane w skórze i wielu badaczy opisuje gojenie przewodu pokarmowego pod względem tych faz . Prawdą jest, że te fazy 3 istnieją we wszystkich typach tkanek, jednak istnieją znaczne różnice między gojeniem skóry i przewodu pokarmowego . Różnice te dotyczą aktywności kolagenu i kolagenazy, siły rany i środowiska rany. Przede wszystkim podtypy kolagenowe w przewodzie pokarmowym (I, III, V) są wytwarzane przez fibroblasty i komórki mięśni gładkich w porównaniu do wyłącznie I I III wytwarzanych przez fibroblasty w skórze. Aktywność kolagenazy odgrywa ważną rolę w gojeniu zespoleń, gdzie wysoka aktywność powoduje lizę kolagenu, co skutkuje niską siłą zespolenia wcześnie po utworzeniu zespolenia . Gojenie się ran jest znacznie szybsze w przewodzie pokarmowym niż w skórze, pomimo potencjalnych zagrożeń, takich jak stres ścinający, bakterie, które mogą wpływać na zespolenie gojenia i zmiany w perfuzji naczyniowej, które są bardziej obfite w środowisku jelitowym . Jak wspomniano wcześniej, warstwa serosalna odgrywa ważną rolę pod względem wytrzymałości rany, podczas gdy nie ma równoważnego składnika w gojeniu skóry. Nie tylko składniki nie są podobne, reakcja obu tkanek również nie jest taka sama. Na przykład, törkvist i współpracownicy próbowali zablokować zależną od CD18 infiltrację neutrofili w celu poprawy gojenia się ran i doszli do wniosku, że neutrofile mogą wpływać na proces gojenia się ran w różny sposób w określonych narządach, w oparciu o różne wyniki w skórze i przewodzie pokarmowym . Jednym z wyjaśnień dla ich różnych wyników może leżeć w różnicach między skórną i jelitową syntezą kolagenu, jednak również flora skóry i mikrobiota jelitowa różnią się całkowicie, co może odgrywać ważną rolę w różnicach w gojeniu się ran .

podsumowując, Leczenie żołądkowo – jelitowe – a dokładniej zespoleniowe-różni się znacznie od leczenia skórnego. Chociaż istnieją podobieństwa, zwłaszcza w fazach gojenia się ran, nie można bezpośrednio porównać tych dwóch procesów i dlatego gojenie zespoleń żołądkowo-jelitowych należy uznać za oddzielną jednostkę, którą należy zbadać bardziej szczegółowo.

1. 3)

   udział bakterii w patogenezie zespolenia wyciekowego

z badań eksperymentalnych wynika pozytywny wpływ antybiotyków na siłę zespolenia okrężnicy . Oznacza to, że gdy pewne bakterie są hamowane, to faktycznie zwiększa zespolenia gojenia. Alverdy i współpracownicy badali tę hipotezę od jakiegoś czasu i zaproponowali znaczącą rolę bakterii w patofizjologii AL w 2013 roku . W ostatnich latach wykazali, że wirulentne bakterie o wysokiej aktywności kolagenazy mogą przyczyniać się do rozwoju AL . Interakcja między zawartością wewnątrzczaszkową a warstwami ściany jelita może być kluczowa w fizjologii zespolenia gojenia. Ponieważ bakterie znajdują się w warstwie śluzu okrężnicy, mogą być powodem, dla którego myszy bez normalnego składu śluzu cierpiały bardziej na AL, jak wspomniano wcześniej. Ponadto wykazano, że maślan, krótkołańcuchowy kwas tłuszczowy (SCFA) wytwarzany przez mikrobiotę, może wzmacniać zespolenia okrężnicy u szczurów ( . Już w 1973 r .Levison wykazał, że SCFAs hamowały in vitro wzrost P. Aeruginosa dokładnie patogenu, który później zidentyfikowano jako zdolny do przekształcania się w fenotyp niszczący tkanki o wysokiej aktywności kolagenazy. Wydaje się niezaprzeczalne, że bakterie odgrywają rolę w patogenezie AL. Jednakże brak jest klinicznych implikacji dla tych wyników. Pozostaje wyjaśnić, czy eliminacja bakterii przez antybiotyki okołooperacyjne lub promowanie wzrostu niektórych gatunków za pomocą probiotyków może poprawić leczenie zespolone. Eliminację kału z jelita grubego przed zabiegiem chirurgicznym można osiągnąć za pomocą mechanicznego przygotowania jelit. Niemniej jednak, mechaniczny preparat jelita-który był tradycyjnie stosowany razem z doustnymi antybiotykami-nie wykazał żadnego korzystnego wpływu na występowanie AL według kilku randomizowanych badań i dlatego został porzucony. Jednak niedawno podjęto próbę wyjaśnienia wpływu mechanicznego przygotowania jelit z antybiotykami lub bez, przy użyciu dużej retrospektywnej kohorty. Ponieważ samo stosowanie doustnych antybiotyków nie zostało zbadane w większości tych badań, nie ma wystarczających dowodów, aby stwierdzić cokolwiek na temat doustnych antybiotyków niezależnie od mechanicznego przygotowania jelit.

podsumowując, biorąc pod uwagę dostępne dane, wydaje się, że bakterie odgrywają rolę w patogenezie wycieków zespolonych. Potrzebne są dalsze badania, aby całkowicie wyjaśnić tę rolę i interakcję mikrobioty z określonymi komórkami i ich wydalanymi produktami w miejscu zespolenia.

1. 4)

   zastępcze markery leczenia zespoleń

najczęściej stosowanym zastępczym markerem leczenia zespoleń w modelach zwierzęcych jest Ciśnienie rozrywające (BP). Chociaż istnieje wiele metod testowania BP, wszystko sprowadza się do napompowania lub wypełnienia segmentu jelita miejscem zespolenia i pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego, przy którym obserwuje się wyciek powietrza lub płynu w miejscu zespolenia. Podczas gdy ta miara wyników była dyskutowana o ewentualnym zakłóceniu próbek tkanek, utrudniając ocenę histologiczną i chociaż krytycy stwierdzili , że BP nie jest odpowiednim wskaźnikiem, ponieważ nie można go zastosować do zespoleń, które już mają wyciek, nadal jest uważany za odpowiedni przez badaczy w tej dziedzinie, ponieważ oferuje rzeczywisty wynik zastępczy: siłę zespoleń (konsensus Delphi przeprowadzony w czerwcu 2015 r., przedłożone dane). Ilościowe porównanie BP nie jest ważne między badaniami, ponieważ protokoły i instrumenty różnią się ogromnie; dlatego tylko wartości BP mogą być bezpośrednio porównywane między grupami doświadczalnymi w tym samym badaniu . Inne testy mechaniczne, takie jak pomiar wytrzymałości na zerwanie lub wytrzymałość na rozciąganie, są szeroko krytykowane za to, że nie są wystarczająco wrażliwe, aby zmierzyć we wczesnej fazie gojenia i ze względu na trudności techniczne . Histologiczne parametry gojenia są często zgłaszane w badaniach eksperymentalnych dotyczących zespoleń żołądkowo-jelitowych, głównie przez klasyfikację skal dotyczących czynników opartych na gojeniu ran skórnych, takich jak infiltracja komórek zapalnych, aktywność fibroblastów, odkładanie kolagenu i unaczynienie lub neoangiogeneza . Parametry te są uważane za pomocne w ocenie ogólnego procesu gojenia się ran w miejscu zespolenia. Jednak ograniczenie może być takie, że aby zbadać prawdziwy wyciek w linii zespolonej, ocena histologiczna musi być przeprowadzona bezpośrednio w miejscu wycieku.

w gojeniu się ran fibroblasty zastępują prowizoryczną matrycę, która powstaje podczas stanu zapalnego, bogatą w kolagen tkanką granulacyjną, dzięki czemu kolagen jest interesującym markerem do gojenia zespolonego . Dlatego inne potencjalne markery zastępcze to analizy, które mierzą zawartość kolagenu, syntezę i degradację . Oznaczanie ilościowe kolagenu jest często wykonywane przez pomiar zawartości hydroksyproliny, ponieważ aminokwas ten występuje w niewielu białkach innych niż kolagen . Chociaż zawartość hydroksyproliny jest uważana za informacyjną o ilości kolagenu, nie dostarcza informacji na temat podtypów kolagenu, dojrzałości kolagenu, a zatem niekoniecznie siły tkanki, ponieważ leży to bardziej w rodzaju i jakości kolagenu obecnego w tkance zespolonej . Barwienie czerwienią Syriusza w połączeniu z obrazowaniem cyfrowym w celu analizy procentu kolagenu typu I I III może wykazać stosunek między młodym i dojrzałym kolagenem . Wadą tej techniki-i wszystkich analiz immunohistochemicznych-jest to, że jest metodą nieilościową, jednak lokalizuje konkretne miejsce w tkance, w której występuje odkładanie się kolagenu, a obecne techniki obrazowania komputerowego mogą pomóc w ilościowym oznaczaniu różnych podtypów kolagenu . Degradacja kolagenu może odbywać się za pośrednictwem metaloproteinaz matrycowych (MMP), co powoduje rozluźnienie matrycy, co może prowadzić do AL . Aktywność kolagenazy MMPs-zwłaszcza MMP9 jest związana z AL – można zmierzyć za pomocą ilościowej zymografii żelatyny . Ponownie stosuje się tutaj stwierdzenie przestrzennego i regionalnego kontekstu pomiaru bakterii i mediatorów zapalnych; w rozdrabnianiu tkanek uzyskuje się średnią z całej próbki tkanki, podczas gdy najważniejszy pomiar prawdopodobnie znajduje się w miejscu martwicy i wycieku. Wykazano jednak, że możliwe jest rozróżnienie zmian w składzie mikrobioty jelitowej związanej z tkanką zespoloną i mikrobioty związanej z zawartością luminalu .

podsumowując, często stosowanymi markerami zastępczymi do leczenia zespoleń w modelach zwierzęcych są Ciśnienie rozrywające, wytrzymałość na rozciąganie i ogólne badanie histologiczne. Inne dodatkowe analizy są wykorzystywane do odpowiedzi na konkretne pytanie badawcze, ale nowe techniki są niezbędne do uzyskania lepszego wglądu w zespolony proces gojenia.