Lista kontrolna Post-ROSC: standaryzacja praktyk klinicznych
w medycynie ratunkowej jesteśmy tak mocno przeszkoleni w resuscytacji, że każdy starszy rezydent może wyrecytować algorytm ACLS po obudzeniu o 3 nad ranem. Jednak prawdziwa praca rozpoczyna się po powrocie impulsu. Do dwóch trzecich pacjentów z return of spontaneous circulation (ROSC) nie przeżyje do rozładowania.1,2 takie podejście, wzorowane na wytycznych American Heart Association z 2015 r. 3 i znakomitym artykule recenzenckim Dr. Jacob Jentzer et al, 4 może pomóc poprowadzić Cię przez chaos, aby ustabilizować następnego pacjenta po ROSC.
drogi oddechowe
Jeśli nie masz jeszcze w okresie aktywnej resuscytacji, teraz jest czas na intubację pacjenta. Najpierw upewnij się, że hemodynamika jest stabilna. Jeśli można odpowiednio wentylować pacjenta nie ma pośpiechu do intubacji, dopóki nie są całkowicie przygotowane. Podczas gdy jesteś na głowie, umieść rurkę orogastryczną (OG) lub nosowo-żołądkową (NG), aby dekompresować żołądek, co potencjalnie poprawi wentylację i zmniejszy ryzyko aspiracji.
oddychanie
po intubacji pacjenta należy ustawić respirator na standardowe ustawienia chroniące płuca (objętość pływów 6-8 mL/kg). Chociaż maksymalne natlenienie powinno być stosowane podczas aresztowania, celem po aresztowaniu jest utrzymanie SpO2 powyżej 94%. Zrób to, dostosowując PEEP i FiO2. Unikać nadmiernego dotlenienia. USG przy łóżku może potwierdzić umieszczenie rurki intubacyjnej, ale należy również wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Monitorowanie emisji CO2 na koniec pływów powinno być ukierunkowane na normokarbia (ETCO2 30-40 mmHg Lub PaCO2 35-45 mmHg), chyba że istnieją szczególne powody, aby zrobić inaczej.
krążenie
elektrokardiogram
12-przewodowe EKG powinno być wykonane jak najszybciej po ROSC. Do 30% pacjentów z ROSC będzie miało zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i powinni natychmiast udać się do pracowni cewnikowania serca.5,6 ponieważ prognostyka pacjentów po ROSC jest bardzo trudna na wczesnym etapie, niniejsze zalecenie dotyczy również pacjentów w stanie śpiączki. Nawet pacjenci bez uniesienia odcinka ST w EKG mogą skorzystać z angiografii, ponieważ do 25% pacjentów ma ostrą niedrożność.7 wreszcie, początkowy Nie wstrząsalny rytm nie jest wykluczeniem dla emergent percutaneous coronary intervention (PCI), ponieważ 25% tych pacjentów wymagało również interwencji wieńcowej po ROSC.8,9
ciśnienie krwi
celem ciśnienia krwi jest SBP >90 mmHg I mapa >65 mmHg. Zacznij od standardowej resuscytacji płynu krystaloidowego (30 mL / kg) przy użyciu ultradźwięków lub prostego podniesienia nogi w celu określenia reakcji płynu. Należy umieścić linię centralną i linię tętniczą, a jeśli pacjent ma utrzymujące się niedociśnienie, należy rozpocząć noradrenalinę. Epinefryna jest rozsądnym drugim wazopresorem, a dobutaminę należy rozważyć ze względu na słabą kurczliwość.
testy diagnostyczne
należy wykonać USG przy łóżku, aby wykluczyć pewne przyczyny zatrzymania, takie jak tamponada osierdziowa, odma opłucnowa i prawdopodobnie masywny zator płucny. W celu wykluczenia zatorowości płucnej należy rozważyć wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, ponieważ częstość występowania zatoru wynosi 3% u osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia.Należy wysłać 10 laboratoriów, w tym gazometrię tętniczą (do regulacji respiratora) i mleczan (do badania trendów). Umieść cewnik Foleya, aby śledzić wydalanie moczu.
niepełnosprawność
ukierunkowane zarządzanie temperaturą (TTM) jest obecnie zalecane dla wszystkich pacjentów, niezależnie od rytmu. Pacjent powinien być schłodzony do temperatury 32-36°c jak najszybciej po zastosowaniu ROSC, niezależnie od techniki dostępnej w danej placówce, i utrzymywany w chłodzie przez 24 godziny.11 Kontroluj drżenie w razie potrzeby za pomocą sedacji lub paraliżu i rozważ bez kontrastu tomografię komputerową głowy, aby wykluczyć krwotok wewnątrzczaszkowy.
Post-ROSC Checklist
| System | Action |
|---|---|
| Airway | Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg |
| Place OG or NG tube | |
| Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray | |
| Breathing | SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal |
| EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve | |
| Circulation | 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients |
| SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal | |
| Place central line | |
| Place arterial line | |
| Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views | |
| Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate | |
| Place Foley catheter → Goal wydalanie moczu 0,5-1 mL/kg/h | |
| rozważenie tomografii klatki piersiowej w celu wykluczenia zatoru płucnego | |
| niepełnosprawność | rozpoczęcie chłodzenia → temperatura docelowa 32-36°C |
| rozważenie tomografii głowy |
aby uzyskać więcej informacji, dr Sean kivlehan wygłosi ten wykład podczas 2017 UCSF high risk emergency medicine Hawaii Conference.
- Cardiac arrest surveillance-Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES), Stany Zjednoczone, 1 października 2005–31 grudnia 2010. MMWR Surveill Summ. 2011;60(8):1-19.
- Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Tendencje w przeżywalności po zatrzymaniu krążenia w szpitalu. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920.
- Callaway C, Donnino m, Fink E, et al. Część 8: Opieka Po zatrzymaniu krążenia: aktualizacja wytycznych 2015 American Heart Association dla resuscytacji krążeniowo-oddechowej i awaryjnej opieki sercowo-naczyniowej. Krążenie. 2015; 132(18 Suppl 2):S465-82.
- Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. Improving Survival From Cardiac Arrest: a Review of Contemporary Practice and Challenges. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
- American C, Society for, O ’ Gara P, et al. 2013 ACCF / AHA guideline for the management of St-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
- Peberdy M, Donnino m, Callaway C, et al. Wpływ przezskórnej interwencji wieńcowej raportowania wydajności na ośrodkach resuscytacji serca: oświadczenie naukowe z American Heart Association. Krążenie. 2013;128(7):762-773.
- Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Zatrzymanie krążenia: algorytm leczenia inwazyjnych zabiegów kardiologicznych u Resuscytowanego pacjenta w śpiączce. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
- Stær-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. EKG po resuscytacji do selekcji pacjentów do natychmiastowej angiografii wieńcowej w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10).
- Wilson m, Grossestreuer a, Gaieski D, Abella B, Frohna w, Goyal M. częstość występowania interwencji wieńcowej u osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia z nie wstrząsającymi rytmami początkowymi i brak dowodów na MI z uniesieniem ST (STEMI). Reanimacja. 2017;113:83-86.
- Bougouin W, Marijon E, Planquette B, et al. Czynniki Związane Z Zatorowością Płucną Związane Z Nagłym Zatrzymaniem Krążenia. Krążenie. 2016;134(25):2125-2127.
- Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Kontrola Temperatury Po Zatrzymaniu Krążenia: Oświadczenie doradcze przez Advanced Life Support Task Force Międzynarodowego Komitetu łącznikowego ds. resuscytacji i American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee oraz Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Okołooperative and Resuscitation. Reanimacja. 2016;98:97-104.
- Bio
- najnowsze wpisy
Sean Kivlehan, MD MPH
International emergency medicine Fellowship
Department of emergency medicine
Brigham and women ’ s Hospital
Harvard Medical School
@sean_kivlehan
Leave a Reply