opis przypadku

41-letni mężczyzna został przywieziony do Oddziału Ratunkowego (ED) przez pogotowie Medyczne (EMS) w celu zmiany stanu psychicznego (AMS), gorączki i rozproszonego bólu mięśni. Pięć dni przed przybyciem na ED, zaczął rozwijać objawy grypopodobne, w tym gorączkę, ból mięśni i silne zmęczenie. Następnie doświadczył presynkopalnego zdarzenia w dniu przyjęcia, co skłoniło jego narzeczoną do wezwania pogotowia.

w wyniku ciężkiej AMS, pacjent został intubowany i umieszczony na wentylacji mechanicznej w celu ochrony dróg oddechowych. Jego narzeczona nie zgłosiła żadnych nudności, wymiotów, biegunki ani wysypek skórnych przed jego przedstawieniem. Jego przeszłość medyczna była znacząca dla przewlekłego zapalenia wątroby typu C, wtórnego do dożylnego zażywania narkotyków. Chirurgia i historia rodzinna były nieskuteczne. Nie miał alergii i nie brał żadnych leków. Jego historia społeczna była znacząca dla palenia 15 papierosów dziennie przez ostatnie 10 lat. Nie zgłoszono żadnego nielegalnego nadużywania narkotyków.

jego parametry życiowe przed intubacją wykazały ciśnienie krwi 144/95 mmHg, Tętno 130 uderzeń/minutę, temperaturę jamy ustnej 101,9°F, częstość oddechów 18 oddechów / minutę i nasycenie tlenem 97% w powietrzu w pomieszczeniu. Na badaniu fizykalnym wykazywał AMS, wydawał się toksyczny i był w umiarkowanym stresie. Jego badanie głowy wykazało normocephaliczną, atraumatyczną głowę bez wyczuwalnych lub widocznych mas. Egzamin ustny wykazał słabe uzębienie. Badanie szyi wykazało brak limfadenopatii, rozdęcie żylne szyjne lub bruzdy szyjne. Badanie układu sercowo-naczyniowego było istotne dla tachykardii, ale w normie S1 i S2 bez szmerów i emocji podczas osłuchiwania. Dźwięki oddechu były wyraźne i symetryczne obustronnie, bez trzasków, świszczących oddechów i rhonchi. Jego brzuch był miękki, niewystępujący i nieczuły, z normalnymi odgłosami jelit i brakiem organomegalii. Badanie skóry wykazało dobry turgor i łagodną sinicę, ale nie ma wysypki. Na kończynach nie stwierdzono zmian ani obrzęków kończyn dolnych. Tętno promieniowe, tylne piszczelowe i grzbietowe wszystkich 4 kończyn wynosiło 3+. Badanie neurologiczne wykazało, że pacjent nie był czujny, ze śpiączką Glasgow wynik 8.

EKG wykazało częstoskurcz zatokowy z częstością 115 komór, prawidłową osią i PR trwającą 138 milisekund, bez nieprawidłowości fal ST lub T. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie wykazało żadnych ostrych nieprawidłowości, a skan głowy ct wykazał normalne Komory, sulci i cysterny, bez znaczącego efektu masowego lub przesunięcia linii środkowej.

badania laboratoryjne wykazały liczbę białych krwinek 18 600/mm3, hemoglobinę 14,1 g/dL i liczbę płytek krwi 50 000/mm3. CRP wynosiło 24,3 MG / DL, a początkowy kwas mlekowy wynosił 3.1 mmol/l, czynność nerek, czynności wątroby i elektrolity mieściły się w granicach normy. Dwa zestawy posiewów krwi wysłano do laboratorium, a pacjent został rozpoczęty dożylnie ceftriakson 2 gramów co 12 h i dożylnie wankomycyna 1 gram co 12 h W celu wstępnego rozpoznania operacyjnego zapalenia opon mózgowych. Nakłucie lędźwiowe nie zostało wykonane ze względu na ryzyko krwawienia rdzeniowego w przebiegu małopłytkowości. Następnie pacjent został przyjęty na oddział intensywnej terapii w celu dalszego leczenia.

jeden dzień po prezentacji udało mu się ekstubować, ponieważ jego encefalopatia znacznie się poprawiła i był w stanie bez trudu tolerować próby odstawienia wentylacji mechanicznej. Obie posiewy krwi uzyskane na prezentacji wyhodowały wrażliwe na metycylinę organizmy Staphylococcus aureus (MSSA). Pacjent nie miał żadnych ran skórnych, skaleczeń ani uszkodzeń jamy ustnej, które mogłyby wyjaśnić bakteriemię MSSA, więc podjęto decyzję o wykonaniu TTE, co dało zasadniczo normalne wyniki, z normalną frakcją wyrzutową, bez oznak choroby zastawkowej serca i bez wegetacji.

dwa zestawy powtórnych posiewów krwi uzyskano 72 godziny po pierwotnej hodowli w dniu prezentacji. Pomimo przyjmowania antybiotyków o szerokim spektrum działania w tym czasie, posiewy krwi nadal rosły. Było to w połączeniu z nowymi wynikami TK klatki piersiowej wykazującymi obustronną rozlaną chorobę pęcherzykową, która może reprezentować zatory septyczne i obustronne wysięki opłucnowe, które uzyskano z powodu nasilenia niewydolności oddechowej u pacjenta. Wykonano powtórną TTE, ponieważ istniała obawa, że wykonanie TEE pogorszy stan układu oddechowego i będzie wymagało ponownej intubacji intubacji dotchawiczej ze względu na kruchość układu oddechowego. Wynik powtórzenia TTE był zasadniczo taki sam jak pierwszy i nie stwierdzono wegetacji ani zastawkowej choroby serca. Po poprawie stanu układu oddechowego w końcu wykonano TEE. Co ciekawe, wykazano umiarkowaną niedomykalność mitralną i roślinność 30×30 mm na przegrzebku A1/A2 przedniej części zastawki mitralnej, która wystawała do lewego przedsionka i komory (ryc. 1, ,22).

echokardiogram Przezsthoraciczny (widok dwukomorowy) pokazujący dużą roślinność 3×3 cm (czerwona strzałka) na przegrzebku A1 / A2 przedniej części zastawki mitralnej, wystającą do lewego przedsionka. LV-lewa komora; LA-lewy przedsionek; AL-przednia komora; PL-tylna ulotka; MV-zastawka mitralna.

echokardiogram Przezsthoraciczny. Widok dwukomorowy. Pokazuje dużą roślinność 3×3 cm (czerwona strzałka)na przegrzebku A1 / A2 przedniej ulotki zastawki mitralnej, która wystaje do lewej komory. LV-lewa komora; LA-lewy przedsionek; AL-przednia ulotka; PL-tylna ulotka; MV – zastawka mitralna.

biorąc pod uwagę te niezwykłe nowe odkrycia, konsultowano operację kardiochirurgiczną w celu ustalenia kandydatury pacjenta do wymiany zastawki mitralnej. Operację przeprowadzono 3 tygodnie po wstępnej prezentacji, kiedy ogólny stan krytyczny pacjenta ustabilizował się. Śródoperacyjnie zaobserwowano masę 30 mm na przedniej części płata i obejmującą wsierdzie oraz na stronie pierścienia w pobliżu A1 i P1. Zastawkę mitralną uznano za nieodwracalną, a zastawkę tkankową osierdziową # 31 umieszczono po oczyszczeniu pierścieniowym i wsierdzia, wraz z resekcją ropnia (ryc. 3).

Widok operacyjny zastawki mitralnej po resekcji. Podrząd chordae tendineae (niebieska strzałka). Duża roślinność (białe strzałki) podzielona na 2 części.

posiewy krwi pacjenta nie wykazały wzrostu organizmów po 7 dniach podawania dożylnego antybiotyków. Jego stan psychiczny i kliniczny stopniowo się poprawiał i został zwolniony po 25 dniach hospitalizacji.