dwóch dorosłych odbiorców dental Medicaid ze stanu Nowy Jork, Frank Ciaramello i Richard Palazzolo, złożyło skargę zbiorową w Sądzie Okręgowym Stanów Zjednoczonych dla południowej dzielnicy Nowego Jorku w sierpniu 2, 2018.

ich zgłoszenie twierdzi, że nowojorski Komisarz ds. zdrowia dr Howard Zucker zaprzeczył ” New York Medicaid-kwalifikujących się osób (leczenie stomatologiczne), których wydatki związane z niezbędnymi medycznie usług stomatologicznych nie są refundowane przez nowojorski program Medicaid („New York Medicaid” lub „Program”), ze względu na kategoryczny zakaz programu implantów dentystycznych i ścisłe limity na protezy zastępcze.”

powodowie odwołali się do polityki dentystycznej i Kodeksu postępowania w programie Medicaid stanu Nowy Jork w swoim piśmie. Podręcznik w szczególności wyklucza leczenie implantami stomatologicznymi w ramach ubezpieczenia adult Medicaid. Ponadto wyznacza minimalny okres ośmiu lat na wymianę ruchomych protez jamy ustnej (protezy całkowite i częściowe). Powodowie twierdzą, że” konieczność medyczna”, jak określono w ustawach, zastępuje te zasady wykluczające.

Ciaramello zgłosiło niewystarczający poziom kości do podtrzymania całkowitej dolnej protezy bez implantów zębowych. Stwierdził, że jego górna proteza była luźna, wypadła na ulicę i została przejechana przez samochód. Jego problemy zdrowotne obejmują nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, cukrzycę i niedożywienie białkowe. Bez dobrze dopasowanych protez jamy ustnej, ma trudności z żucia pokarmu dla prawidłowego odżywiania, co pogarsza jego choroby.

Palazzolo przedstawił historię choroby afektywnej dwubiegunowej, depresji, lęku i cukrzycy. Zgłosił, że jego proteza została skradziona i wymagała wymiany przed ośmioletnim okresem wykluczenia. Palazzolo ma głębokie obawy co do swojego upośledzonego wyglądu, co, jak twierdzi, pogarsza jego kliniczną depresję.

powodowie reprezentowani są przez Towarzystwo Pomocy Prawnej oraz prywatną Kancelarię Prawną Willkie Farr&

„mamy nadzieję, że ta sprawa położy kres arbitralnym ograniczeniom Nowego Jorku w zakresie implantów dentystycznych i protez zastępczych i upewni się, że stan przestrzega przepisów federalnych w dziedzinie Medicaid”, powiedział Wesley Powell, partner w Willkie Farr& Gallagher.

„prawo wyjaśnia, że usługi te muszą być świadczone, jeśli są niezbędne z medycznego punktu widzenia, a konsensus medyczny jest taki, że usługi te są niezbędne z medycznego punktu widzenia dla niektórych pacjentów, w tym dla Pana Ciaramelli i Pana Palazzolo. Oczywiście nieodpowiednie ubezpieczenie zdrowotne i stomatologiczne oraz kategoryczne zakazy leczenia nie wpływają tylko na osoby korzystające z Medicaid. Cierpią też osoby z prywatnym ubezpieczeniem ” – powiedział Powell.

” ważne jest, aby pamiętać, że dla populacji kwalifikującej się do Medicaid, jeśli nie otrzymają tego ubezpieczenia, nie mają innych perspektyw na uzyskanie implantów lub protezy zastępczej. Po prostu brakuje im środków finansowych na wypłatę z kieszeni ” – powiedział Powell.

„New York State Dental Association uważa, że wszelkie arbitralne wytyczne, które określają, kiedy każdy program ubezpieczeniowy pozwala na wypłatę świadczenia dentystycznego, są błędne”, powiedział Mark J. Feldman, DMD, dyrektor wykonawczy New York Dental Association.

„decyzja o właściwej opiece nad pacjentem stomatologicznym powinna opierać się na ustaleniu dentysty w oparciu o to, co jest najlepsze dla jego pacjenta” – kontynuował Feldman. „Popieramy koncepcję pozwu zbiorowego, ale uważamy, że skupienie się tylko na ograniczonych, konkretnych zabiegach nie posuwa się wystarczająco daleko, aby wyeliminować ingerencję osób trzecich w relację Dentysta-pacjent.”

dyrektor ds. komunikacji Departamentu Zdrowia w Nowym Jorku został poproszony o komentarz. Do tej pory nie udzielono żadnej odpowiedzi.

w październiku 2018 roku ogłoszono ugodę dotyczącą wyłącznie Ciaramelli. Umowa ogłosiła, że jeśli ubezpieczyciel Medicaid odrzuci płatność za leczenie protetyczne i implantologiczne Ciaramelli, co jest wysoce prawdopodobne, nowojorski Departament Zdrowia zapłaci bezpośrednio za usługi.

pozew trwa pomimo ugody z Ciaramellą i od tego czasu Palazzolo otrzymał pozwolenie na produkcję nowych protez. Wydanie koncentruje się na „konieczności medycznej” dla pacjentów kwalifikujących się do programu NY Medicaid, zgodnie z definicją i zgodnie z Prawem Federalnym.

Ostatnio do pozwu zbiorowego Dodano 6 nowych pozwów. Dwóm DOROSŁYM powodom odmówiono leczenia endodontycznego na rzecz zakrytej usługi ekstrakcji zęba. Inni mieli problemy z zaprzeczeniem implantów dentystycznych i potrzebą protezy zastępczej przed ośmioletnim ograniczeniem. Od 12 listopada 2018 Nowy Jork wprowadził zmiany w regulacjach prawnych.

Adwokaci pozwu zbiorowego argumentowali, że nowe zmiany w Polityce nie są trwałe i mogą zostać zmienione lub wyeliminowane w przyszłości w drodze działań administracyjnych. Procesodawcy dążą do stabilności w zmianach Polityki poprzez wykonalny nakaz sądowy lub poprzez podnoszenie świadomości społeczeństwa w celu generowania stabilnych zmian legislacyjnych.

ważne Centralne określenie w tym przypadku, „konieczność medyczna”, może mieć różne niuansowe interpretacje w różnych stanach. Jednak w ramach programu Medicaid, który jest wspólnie finansowany przez stany i rząd federalny, „Stany są dozwolone (ale nie wymagane), aby ustawić parametry, które mają zastosowanie do określenia konieczności medycznej w indywidualnych przypadkach, ale parametry te nie mogą być sprzeczne lub być bardziej restrykcyjne niż federalny wymóg ustawowy.”(National Academy for State Health Policy oferuje przegląd „konieczności medycznej”dla każdego z 50 stanów.)

dyskusja

nie należy lekceważyć obowiązków podatkowych związanych z koniecznością medyczną dla dorosłych stomatologów. Może to obejmować kosztowną opiekę nad protetykami stałymi i ruchomymi, opiekę endodontyczną, usługi implantologiczne i chirurgiczne szczepienie kości. Ograniczone czasy zabiegów zastępczych nie mają zastosowania.

wiele przypadków tych pacjentów komplikuje również bardzo zaangażowana i zagrożona historia medyczna, zarówno ze zdrowiem fizycznym, jak i psychicznym. Ta opieka nad pacjentem często reprezentuje wysoce zaawansowane i technicznie zaangażowane leczenie regenerujące, z wieloma zastosowaniami specjalistycznych usług.

zastanawia się, czy administratorzy państwowych placówek medycznych mogą kontynuować żałosną grę polegającą na ustalaniu harmonogramu opłat na tak niskim poziomie, że niewielu dostawców zaakceptuje uczestnictwo. Staje się to szczególnie problematyczne w przypadku wysoce zaawansowanych przypadków, zwykle z udziałem specjalistów stomatologicznych. Opłaty są często tak niskie, że skutecznie odmawiają pacjentom niezbędnej opieki medycznej.

liczba państw zdecydowało się rozszerzyć zakres Dental Medicaid wcześniej ograniczony do dzieci, aby objąć również osoby dorosłe w niekorzystnej sytuacji. Stany nie mogą po prostu wybrać kilku tanich usług stomatologicznych dla tych dorosłych. Stany są zobowiązane do wypełnienia federalnych zobowiązań medycznych dla tych pacjentów.

kolejnym czynnikiem zbyt często nieuwzględnianym jest pozycja podatników. Podatnicy finansują program Medicaid. Jednak jeśli mają szczęście korzystać z ochrony stomatologicznej przez pracodawcę, większość z nich ma roczne ograniczenie świadczeń, często od 1000 do 1500 USD.

podatnicy mogą napotkać poważne ograniczenia w świadczeniu usług, które wykluczają lub ograniczają implanty stomatologiczne, chirurgiczne przeszczepy kostne i usługi protetyczne jamy ustnej. Ale wszystkie muszą zająć się realiami ograniczeń czasowych dla wymiany uzupełnień dentystycznych i protetycznych. Inni podatnicy kupują usługi stomatologiczne z własnej kieszeni lub po prostu bez nich.

rzeczywistość zaspokojenia potrzeb medycznych dla dorosłej populacji stomatologicznej jest wyraźnie kosztownym, niefinansowanym mandatem rządowym. Będzie to z pewnością pogłębione przez liczbę państw zgadzających się na rozszerzenie Medicaid dla populacji o niskich dochodach.

ani Stany, ani rząd federalny nie mogą tak naprawdę finansować takiego programu stomatologicznego dla dorosłych bez znaczącej restrukturyzacji alokacji wydatków rządowych. W rzeczywistości obecny program Dental Medicaid, ponieważ działa dzisiaj, jest finansowany z niezrównoważonych wydatków na deficyt publiczny.

Dr Davis praktykuje stomatologię ogólną w Santa Fe, NM. Asystuje jako biegły sądowy w sprawach o oszustwa i błędy w sztuce dentystycznej. Obecnie przewodniczy Komisji Rewizyjnej Santa Fe District Dental Society i służy jako członek stanowego Stowarzyszenia dentystycznego w Izbie delegatów. Obszernie pisze i wykłada na tematy pokrewne. Może być osiągnięty pod adresem Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. lub smilesofsantafe.com.

Dentysta Tennessee oskarżony o oszustwa zdrowotne

większość dentystów wspiera Rozszerzone Medicare

wskaźniki utraty zębów i wątpliwe powiązania w branży ubezpieczeniowej