Braz J Med Biol Res, listopad 2001, Tom 34(11) 1415-1420

poziomy przeciwciał Antygliadynowych w surowicy jako kryterium przesiewowe przed biopsją jelita grubego wskazanie na celiakię w kraju rozwijającym się

M. Bahia1, A. Rabello2, G. Brasileiro filho3 i F. J. Penna1

1Serviço w Pediatrii Gastroenterologii, Oddział Pediatria, Wydział Medycyny, Uniwersytet Federalny Minas Gerais, Belo Horizonte, MG Brazylia
2Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, MG, Brasil
3Departamento od Anatomii Patologicznej, Wydział Medycyny, Uniwersytet Federalny Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazylia

Streszczenie
Wprowadzenie
Patients and Methods.
Results
dyskusja

podziękowania
korespondencja i Przypisy

abstract

celem niniejszego badania było określenie skuteczności wykrywania immunoglobulin antygliadynowych G i a (IgG i IgA) w diagnostyce celiakii w krajach rozwijających się, ponieważ inne enteropatie mogą zmieniać poziom tych przeciwciał. Badano trzy grupy: 22 pacjentów z celiakią (średnia wieku: 30 lat.6 miesięcy), 61 pacjentów z innymi enteropatiami (średni wiek: 43,3 miesiąca) i 46 pacjentów bez enteropatii (średni wiek: 96,9 miesiąca). Czułość antygliadyny IgG i IgA ELISA wynosiła odpowiednio 90,9 i 95,5%. Przy hipotetycznych wartościach występowania od 1:500 do 1: 2000 żywych urodzeń, dodatnia wartość prognostyczna wahała się od 8,5 do 2,3% dla IgG i od 4,8 do 1,1% dla IgA. Biorąc pod uwagę pacjentów bez enteropatii, swoistość wynosiła odpowiednio 97,8 i 95,7% dla IgG i IgA. U pacjentów z innymi enteropatiami swoistość wynosiła odpowiednio 82,0 i 84,1%. U pacjentów z innymi enteropatiami i bez nich swoistość wynosiła odpowiednio 88,8% i 91,6%. Swoistość dodatnich IgG lub IgA wynosiła 93,5% u dzieci bez enteropatii i 78,7% w obecności innych enteropatii. Ujemna wartość predykcyjna dla hipotetycznych rozpowszechnień wahających się od 1:500 do 1:2000 liveborns wynosiła 99,9%. Tak więc, nawet w krajach rozwijających się, gdzie częstość występowania enteropatii innych niż celiakia jest wysoka, oznaczanie poziomu przeciwciał antygliadynowych w surowicy jest użytecznym testem przesiewowym przed biopsją jelita czczego w badaniu złego wchłaniania jelitowego.

słowa kluczowe: celiakia, enteropatie, przeciwciała antygliadynowe

wprowadzenie

obecnie kryteria rozpoznania celiakii wymagają wykazania typowych zmian w biopsji jelita cienkiego (jelitowego), a następnie poprawy klinicznej na diecie bezglutenowej. Zgodnie z ustalonymi kryteriami potwierdzenia rozpoznania celiakii potrzebne są trzy kolejne biopsje jelit (1). Ta inwazyjna procedura wymaga przeszkolonego personelu i jest nieprzyjemna dla pacjentów. Ponadto całkowity okres badania diagnostycznego wynosi ponad dwa lata.

w kilku krajach rozwiniętych (2-9) uzyskano cenne doświadczenia z oznaczaniem ilościowym przeciwciał antygliadynowych jako dodatkowej metody diagnostycznej. Metoda ta pomaga zapobiegać braku wykrycia przypadków celiakii, a także uniknąć wielu niepotrzebnych biopsji jelita grubego. Jednakże pomimo istotnych postępów w immunologicznych metodach diagnozowania celiakii, wysoka częstość występowania enteropatii innych niż celiakia, które mogą indukować syntezę przeciwciał antygliadynowych, może ograniczyć ich wykonalność w krajach rozwijających się (10). W związku z tym istnieją kontrowersje dotyczące przydatności wykrywania przeciwciał w krajach rozwijających się.

celem niniejszego badania była ocena profilu oraz określenie czułości i swoistości testu immunosorbentów enzymatycznych (ELISA) do oznaczania przeciwciał Antygliadynowych immunoglobulin G i a (IgG i IgA) u Brazylijskich dzieci z celiakią, innymi enteropatiami i bez objawów żołądkowo-jelitowych.

pacjenci i metody

pacjenci

w okresie 1991-1996 wybrano trzy grupy badawcze w klinikach Gastroenterologii Szpitala Uniwersyteckiego Federalnego Uniwersytetu Minas Gerais. Grupy te składały się z dzieci z obrazem klinicznym sugerującym zaburzenia wchłaniania jelitowego, takie jak przewlekłe objawy gastroenterologiczne lub niski wzrost (poniżej 3.percentyla), które poddano biopsji jelita czczego i pobieraniu próbek krwi w ramach rutynowej oceny klinicznej. Świadomą zgodę na udział w tych badaniach uzyskali rodzice dzieci. Projekt został zatwierdzony przez komitet etyki badań Federalnego Uniwersytetu Minas Gerais.

grupy badawcze

Grupa celiakii. 22 pacjentów z zaburzeniami wchłaniania jelitowego, z ciężką atrofią kosmków jelitowych i sześcienną powierzchnią nabłonka z wieloma limfocytami wewnątrznabłonkowymi.

inna grupa enteropatii. Sześćdziesięciu jeden pacjentów z objawami gastroenterologicznymi, takimi jak wzdęcie brzucha lub ból lub przewlekła biegunka, z normalnymi lub niespecyficznymi zmianami w błonie śluzowej jelit.

grupa kontrolna. Czterdziestu sześciu pacjentów poddano ocenie niskiego wzrostu, bez objawów hormonalnych lub gastroenterologicznych oraz z prawidłową biopsją jelita grubego.

ogólny opis pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Średni wiek, a co za tym idzie masa ciała i wzrost były wyższe w grupie kontrolnej niż w innych grupach, które zostały włączone do badania w celu rozpoznania etiologicznego niskiego wzrostu, zwykle określanego po trzech latach życia.

metody

wykrywanie Antygliadyny IgG i IgA. Surowicę uzyskaną przez odwirowanie z 5 ml krwi pobranej od każdego pacjenta przechowywano w temperaturze-20oC do czasu użycia. Test ELISA do wykrywania przeciwciał antygliadynowych przeprowadzono metodą Huffa i wsp. (11), z małymi modyfikacjami. Krótko, płytki ELISA pokryto 100 µl na studzienkę 50 µg/ml surowej gliadyny (Sigma, St. Louis, MO, USA) w buforze węglanowym w temperaturze 4oC przez 12 godzin i Zablokowano 150 µl na studzienkę 2% albuminy bydlęcej w PBS w temperaturze 37oC przez 60 minut. Surowicę (100 µl na studzienkę) rozcieńczono w stosunku 1:100 (do wykrywania IgA) lub 1:500 (do wykrywania IgG) pozostawiono w dwóch egzemplarzach w temperaturze 37oC przez 60 minut, zgodnie z protokołem tablicowym zawierającym kontrolę dodatnią i ujemną. Następnie dodano sto mikrolitrów na studzienkę przeciwciała IgG lub Iga (Sigma) połączonego z peroksydazą i płytki inkubowano w temperaturze 37oC przez 60 minut. Rozwój koloru uzyskano stosując 100 µl na studzienkę ABTS (2,2 ’ -azinobis(kwas 3-etylobenzotiazolino-6-sulfonowy); Sigma). Reakcję przerwano po 10 minutach za pomocą 10% SDS (Sigma), a absorbancję odczytano przy 405 nm za pomocą czytnika ELISA. Po każdym z wyżej opisanych etapów płytki przemyto pięć razy PBS zawierającym 5% Tween 20. Punkt odcięcia zdefiniowano jako średnią plus dwa odchylenia standardowe dla grupy 20 zdrowych dzieci, wynoszące 0,022 dla IgA (średnia = 0,0065, SD = 0,0076) i 0,103 dla IgG (średnia = 0,0393, SD = 0,032).

biopsję jelita grubego

biopsję jelita grubego wykonano drogą doustną przy użyciu kapsuły pediatrycznej umieszczonej pod kątem Treitza i zobrazowanej RTG. Fragmenty śluzówki zamontowano na filtrze Miliporowym z powierzchnią kosmków skierowaną do góry i natychmiast zanurzono w 10% roztworze formaliny, osadzono w parafinie, zabarwiono hematoksyliną-eozyną i okresowym kwasem Schiff i zbadano zgodnie z metodą Pereira et al. (12). W celu określenia wzoru celiakii rozważono następujące aspekty: kosmki nieobecne lub szczątkowe, prostopadłościenna i bazofilowa powierzchnia nabłonka zawierająca wiele limfocytów międzybłonowych (12).

analiza statystyczna

dane zostały przeanalizowane przy użyciu statystycznego Epi INFO V.6.0 i oprogramowania SPSS (13). Proporcje porównano za pomocą testu chi-kwadrat, a środki za pomocą testu Kruskal-Wallis. Analiza wariancji (ANOVA) została wykorzystana do porównania średnich i test Scheffé został użyty do identyfikacji grup odpowiedzialnych za różnice. 95% przedział ufności (95% CI) został zdefiniowany dla oznaczeń czułości, swoistości i wartości prognostycznych. Poziom istotności ustalono na 5%.

do obliczenia wartości predykcyjnych wykorzystano hipotetyczne przypadki 1:500, 1:1000 i 1:2000 na podstawie danych literaturowych z innych krajów (14-17).

wyniki

przeciwciała Antygliadynowe

przeciwciała Antygliadynowe IgA wykryto u 21 z 22 pacjentów z celiakią, co dało czułość 95,5% (95% CI: 75,1 do 99,8%). Swoistość wynosiła 88,5%, biorąc pod uwagę pacjentów z drugiej grupy enteropatii, ponieważ u 7 z 61 pacjentów stwierdzono dodatnie przeciwciała przeciw Antygliadynie IgA. Gdy przeciwciała te oceniano w grupie kontrolnej, tylko 2 z 46 pacjentów było dodatnich, ze swoistością 95,7% (95% CI: 84,0 do 99,2%). Po łącznym rozważeniu innych grup enteropatycznych i grup kontrolnych, u 9 ze 107 pacjentów stwierdzono obecność przeciwciał Antygliadyny IgA, o ogólnej swoistości 91,6%.

przeciwciała IgG antygliadyny były dodatnie U 20 z 22 pacjentów z celiakią, co skutkowało czułością na poziomie 90,9% (95% CI: 69,4 do 98,4%). Swoistość wynosiła 82%, biorąc pod uwagę pacjentów z drugiej grupy enteropatii, ponieważ u 11 z 61 pacjentów stwierdzono dodatnią Antygliadynę IgG. Gdy przeciwciała te oceniano w grupie kontrolnej, tylko u jednego z 46 pacjentów wynik był dodatni, co skutkowało swoistością na poziomie 97,8% (95% CI: 87,0 do 99,9%). Łącznie u 12 ze 107 pacjentów z innych grup enteropatycznych i kontrolnych stwierdzono dodatnią Antygliadynę IgG, o ogólnej swoistości 88%.

wartości absorbancji dla Antygliadyny IgG i IgA przedstawiono w tabeli 2. Zaobserwowano istotną różnicę w średnich wartościach absorbancji zarejestrowanych dla trzech badanych grup dla IgA (Fig. 1) i IgG (fig. 2) z zastosowaniem ANOVA. Stosując test Scheffé ’ a, różnicę przypisano różnicom między grupą kontrolną a innymi grupami enteropatii i celiakii w porównaniu z grupą kontrolną. Nie zaobserwowano różnic pomiędzy innymi grupami enteropatii a grupą kontrolną.

predykcyjne wartości dodatnie i ujemne obliczono biorąc pod uwagę hipotetyczne wartości częstości występowania celiakii w zakresie od 1:500 do 1:2000 żywych urodzeń. Dodatnie wartości prognostyczne były bardzo niskie i wynosiły odpowiednio od 8,5 do 2,3% i od 4,8 do 1,1% dla IgG i IgA. Jednak wysoka ujemna wartość prognostyczna wynosi 99.9% stwierdzono dla IgG i IgA(Tabela 3).

Rysunek 1. Wartości absorpcji ANTYGLIADYNY IgG metodą ELISA w grupach z celiakią (CD, N = 22), grupą kontrolną (co, N = 46) i innymi grupami z enteropatią (OE, n = 61). Linia przerywana reprezentuje wartość odcięcia. Linie stałe reprezentują średnią wartości absorbancji dla każdej grupy.

rysunek 2. Wartości absorbancji ANTYGLIADYNY Iga w grupach z celiakią (CD, N = 22), grupą kontrolną (co, N = 46) i innymi enteropatiami (OE, n = 61). Linia przerywana reprezentuje wartość odcięcia. Linie stałe reprezentują średnią wartości absorbancji dla każdej grupy.

dyskusja

głównym celem tego badania była ocena przydatności oznaczenia ilościowego przeciwciał antygliadynowych w badaniach przesiewowych wskazujących na biopsję jelita grubego podczas badania przyczyn enteropatii i niskiego wzrostu, zwłaszcza u dzieci z enteropatią otoczenia.

w ciągu ostatnich dwóch dekad oznaczanie przeciwciał w surowicy okazało się użytecznym narzędziem do diagnozowania i obserwacji pacjentów na diecie bezglutenowej (2,3,18-21). Niemniej jednak większość badań odnosi się do populacji z krajów rozwiniętych, co rodzi pytania o użyteczność tych testów w krajach nierozwiniętych, gdzie wysoka częstotliwość tak zwanych enteropatii otoczenia może dawać fałszywie dodatnie wyniki dla przeciwciał antygliadynowych (10).

w niniejszym badaniu obserwowano wysoką czułość na oznaczanie przeciwciał Antygliadynowych IgG i Iga, odpowiednio, 90,9 i 95,5%, u dzieci poddanych biopsji jelita czczego na podstawie rutynowych wskazań klinicznych, z typowymi patologicznymi objawami celiakii.

dwa inne testy stanowią alternatywne narzędzia serologiczne do diagnostycznego badania przesiewowego celiakii. Oznaczanie przeciwciał anty-endomysium (22-24) i transglutaminazy anty-tkankowej (25,26), zarówno wykazujących wysoką czułość, jak i swoistość, wymaga bardziej dogłębnych badań w celu ustalenia jej przydatności w krajach rozwijających się. Grodziński (27) sugeruje, że przeciwciała antygliadynowe powinny być stosowane jako test przesiewowy, a przeciwciała anty-endomysium jako test potwierdzający przed biopsją jelita. Jednak kilku badaczy zwróciło uwagę na możliwość wykrycia fałszywie ujemnych przeciwciał (9,28,29). Zaletami wykrywania przeciwciał antygliadynowych jest wykonalność techniki ELISA i niski koszt.

(30) w Indiach stwierdzono, że przeciwciała antygliadyny IgG i Iga były znacząco wyższe u dzieci z celiakią niż u dzieci z innymi enteropatiami.

w Brazylii badano przeciwciała antygliadyny u dzieci z celiakią, wykazując czułość 90,4% dla IgG i 64,2% dla IgA oraz swoistość 87.0% dla IgG i 92,1% dla IgA. Autorzy uważają, że pozytywne przeciwciała związane z charakterystycznymi wynikami histologicznymi potwierdzają rozpoznanie celiakii. Jednak niewielka liczba pacjentów była badana na IgA przez Medeiros (31): 14 z 29 pacjentów z celiakią, 49 z 106 z innymi enteropatiami, 27 z 45 z przewlekłą biegunką i 26 z 56 pacjentów kontrolnych.

w wielu badaniach stosowano grupy osób dorosłych jako grupę kontrolną, niektóre z nich bez biopsji jelita czczego (4,32-36). Ogólnie rzecz biorąc, antygliadyna IgA okazała się bardziej specyficzna dla celiakii. Tucker et al. (36) zaobserwowano większą specyficzność dla IgG, zgodnie z obecnymi wynikami.

chociaż częstość występowania celiakii w naszym kraju nie została oszacowana, hipotetyczne wartości pozwalają stwierdzić, że jeśli dziecko nie ma przeciwciał IgG i Antygliadyny IgA, ma 99,9% szans na brak celiakii, bez konieczności poddania się biopsji jelita grubego.

1. McNeish AS & Celiakia; zaburzenie w dzieciństwie. Clinical Gastroenterology, 3: 127-144.

2. Kilander AF, Nilsson LA & Gillberg R (1987). Serum antibodies to gliadin in coeliac disease after gluten withdrawal. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 22: 29-34.

3. Stenhammar L, Kilander AF, Nilsson LA, Stromberg L & Tarkowski A (1984). Serum gliadin antibodies for detection and control of childhood coeliac disease. Acta Paediatrica Scandinavica, 73: 657-663.

4. Volta U, Lenzi M, Lazzari R, Cassani F, Collina A, Bianchi FB & Pisi E (1985). Przeciwciała przeciwko gliadynie wykryte metodą immunofluorescencji i mikro-ELISA: markery aktywnej celiakii u dzieci i dorosłych. Gut, 26: 667-671.

5. Lindberg T, Nilsson LA, Borulf S, Cavell B, Fallstrom SP, Jansson U, Stenhammar LS & Stintzing G (1985). Surowicze przeciwciała IgA i IgG gliadyn i uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego u dzieci. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 4: 917-922.

6. Stahlberg MR, Savilahti e & Viander M (1986). Przeciwciała przeciwko gliadynie metodą ELISA jako test przesiewowy w celiakii u dzieci. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 5: 726-729.

7. Vitoria JC, Arrieta a, Astigarraga I, Garcia-Masdevall d & Rodriguez-Soriano J (1994). Zastosowanie markerów serologicznych jako testu przesiewowego u członków rodzin pacjentów z celiakią. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 19: 304-309.

8. Altuntas B, Kansu a, Ensari a & Celiakia u tureckich dzieci o krótkim statusie a wartość przeciwciał antygliadynowych w diagnostyce. Acta Paediatrica Japonica, 40: 457-460.

9. Chartrand LJ, Agulnik J, Vanounou T, Russo PA, Baehler p & Seidman EG (1997). Skuteczność przeciwciał antygliadynowych jako testu przesiewowego w kierunku celiakii u dzieci. Canadian Medical Association Journal, 157: 527-533.

10. Walker-Smith JA, Guandalini s, Schmitz J, Shmerling Dh & Visakorpi JK (1990). Zmienione kryteria rozpoznania celiakii. Archives of Disease in Childhood, 65: 909-911.

11. Huff JC, Weston WL & Zirker DK (1979). Przeciwciała białkowe pszenicy w herpetiformis skóry. Journal of Investigative Dermatology, 73: 570-574.

12. Pereira DR, Weinstein wm & Sympozjum patologii przewodu pokarmowego. Część II.biopsja jelita cienkiego. Human Pathology, 6: 157-217.

13. Dean AG, Dean ja, Coulombier D, Bremde KA, Smith DC, Burton AH, Dicker RC, Sullivan K, Fagan RF & Arner TG (1994). Epi Info, Wersja 6: edytor tekstu, baza danych i program statystyczny dla epidemiologii na mikrokomputerach. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.

14. Mylotte S, Egan Mitchell B, McCarthy CF & McNicholl B (1973). Częstość występowania celiakii w zachodniej Irlandii. British Medical Journal, 1: 703-705.

15. Rossipal E (1975). Częstość występowania celiakii u dzieci w Austrii. Zeitschrift für Kinderheilkunde, 119: 143-149.

16. Hed J, Lieden G, Ottosson E, Strôm M, Walan a, Groth O, Sjôgren f & Franzen L (1984). Przeciwciała antygliadynowe IgA i zmiany w błonach śluzowych jelita czczego u zdrowych dawców krwi. „Lancet” – 2: 215

17. Stevens FM, Egan-Mitchell B, Cryan E, McCarthy CF & McNicholl B (1987). Zmniejszenie częstości występowania celiakii. Archives of Disease in Childhood, 62: 465-468.

18. Kilander Af, Dotevall G, Fallstrom SP, GILLBERG RE, Nilsson LA & Tarkowski a (1983). Ocena przeciwciał gliadynowych w celu wykrycia celiakii. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 18: 377-383.

19. Sbolgi P, Mangiante G, Ruffa G, Caprioli F, Bartolozzi G, Cinigolani m & Gemme G (1991). Gli anticorpi antigliadina nella diagnosi e nel follow-up della malattia celiaca. Minerva Pediatrica, 43: 783-788.

20. Bodé S, Weile B, Krasilnikoff pa & Gudmand-Hoyer E (1993). Wartość diagnostyczna testu na obecność przeciwciał gliadynowych w celiakii u dzieci: badanie prospektywne. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 17: 260-264.

21. Carroccio a, Iacono G, Montalto G, Cavataio F, Soresi M, Kazmierska i & Notarbartolo a (1993). Testy immunologiczne i chłonne w celiakii: czy mogą zastąpić biopsję jelit? Scandinavian Journal of Gastroenterology, 28: 673-676.

22. Burgin-Wolff a, Gaze H, Hadiselimovic F, Huber H, Lentze MJ, Nusslé d & Reymond-Berthet C (1991). Oznaczanie przeciwciał antygliadynowych i antyendomysium w celiakii. Archives of Disease in Childhood, 66: 941-947.

23. Lerner A, Kumar V & Iancu TC (1994). Immunological diagnosis of childhood coeliac disease: comparison between antigliadin, antireticulin and antiendomysial antibodies. Clinical and Experimental Immunology, 95: 78-82.

24. Lindquist BL, Rogoziniski T, Moi H, Danielsson D & Olcên P (1994). Endomysium and gliadin IgA antibodies in children with coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 29: 452-456.

25. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO & Schuppan D (1997). Identyfikacja transglutaminazy tkankowej jako autoantygenu celiakii. Nature Medicine, 3: 797-801.

26. Dieterich W, Laag E, Schôpper H, Volta U, Fergunson a, Gillet H, Riecken EO & Schuppan D (1998). Autoprzeciwciała do transglutaminazy tkankowej jako czynniki predykcyjne celiakii. Gastroenterology, 115: 1317-1321.

27. Grodziński E (1996). Badania przesiewowe w kierunku celiakii u pozornie zdrowych dawców krwi. Acta Paediatrica, 412 (Suppl): 36-38.

28. Rostami AM, Sater RA, Bird SJ, Galetta S, Farber RE, Kamoun M, Silberg DH, Grossman RI & Pfohl D (1999). A double-blind, placebo-controlled trial of extracorporeal photopheresis chronic progressive multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5: 198-203.

29. Altuntas B, Gul H, Yarali N & Ertan U (1999). Etiology of chronic diarrhea. Indian Journal of Pediatrics, 66: 657-661.

30. Khoshoo V, Bhan MK, Puri S, Jain R, Jayashree S, Bhatnagar RS, Kumar R & Stintzing G (1989). Profil przeciwciał antygliadynowych w surowicy u dzieci przewlekła biegunka spowodowana celiakią i innymi przyczynami w krajach rozwijających się. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 24: 1212-1216.

31. Medeiros EHGR (1992). Anticorpo sérico antigliadina no diagnóstico e seguimento da doença celíaca. Praca doktorska, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brazylia.

32. Taylor KB, Truelove SC, Thompson DL & Wright R (1961). Badanie immunologiczne celiakii i idiopatycznego steatorrhoea; serologiczne reakcje na gluten i białka mleka. British Medical Journal, 2: 1727-1731.

33. Walia BNS, Sidhu JK, Tandon BN, Ghai AP & Bhargava S (1966). Celiakia u dzieci z północnych Indii. British Medical Journal, 2: 1233-1234.

34. Burgin-Wolff a, Bertele RM, Berger R, Gaze H, Harms HK, Just m, Khanna S, Schurmann K, Signer e & Tomovic D (1983). Wiarygodny test przesiewowy dla celiakii dziecięcej: fluorescencyjny test immunosorbentowy na obecność przeciwciał gliadynowych; prospektywne badanie wieloośrodkowe. Journal of Pediatrics, 102: 655-660.

35. Husby S, Foged N, Oxelius va & Svehag SE (1986). Surowicze przeciwciała podklasy IgG przeciwko gliadynie i innym dietetycznym antygenom u dzieci z celiakią. Clinical and Experimental Immunology, 64: 526-535.

36. Tucker NT, Barghuthy FS, Prihoda TJ, Kumar V, Lerner a & Lebenthal E (1988). Przeciwciała antygliadynowe wykryte przez enzymatyczny test immunosorbentowy jako marker celiakii dziecięcej. Journal of Pediatrics, 113: 286-289.

podziękowania

jesteśmy wdzięczni pracownikom służby Gastroenterologii Dziecięcej, Szpitala Uniwersyteckiego, Federalnego Uniwersytetu Minas Gerais, za skierowanie pacjentów oraz pracownikom Centro de Pesquisas René Rachou za pomoc techniczną.