otwory i łzy siatkówki są powszechnie spotykane podczas badania rozszerzonego dna oka u pacjentów zarówno objawowych, jak i bezobjawowych. Wady siatkówki mają różne kształty i rozmiary i mogą być częściowe lub Pełne grubości. Ich przyczyny są równie zróżnicowane.

Poniżej znajduje się obrazkowy, pouczający przewodnik przedstawiający i opisujący różne rodzaje otworów i łez siatkówki, ich możliwą etiologię i strategie zarządzania.

rys. 1. Zanikowy otwór siatkówki (czerwone strzałki) zauważyć zarówno na (a) zdjęcie dna oka i (B) OCT. Pierścień pigmentacji (niebieskie strzałki)jest reaktywną naprawą spowodowaną rozdzieleniem neurosensorycznej siatkówki i nabłonka pigmentowego siatkówki. C) duży otwór zanikowy odnotowany w rutynowym badaniu, a następnie poddany zabiegowi laserowemu. Kliknij obraz, aby powiększyć.

rys. 2. Powyższe obrazy przedstawiają zanikowe otwory siatkówki (niebieskie strzałki) z okolicznymi obszarami przyczepności witreoretinalnej (czerwone strzałki) widocznymi na zdjęciach powyżej i poniżej. Kliknij obraz, aby powiększyć.

zanikowe otwory siatkówki

najczęściej występują podczas rutynowego badania siatkówki obwodowej (ryc. 1). Większość pacjentów wykazujących te objawy nie ma towarzyszących objawów. Podczas gdy zanikowe otwory występują wtórnie do ogniskowej degeneracji neurosensorycznej siatkówki i nie są wynikiem trakcji ciała szklistego, mogą one wykazywać otaczające obszary nieprawidłowej adhezji witreoretinalnej (ryc. 2).1,2 często otwory te znajdują się wewnątrz lub przylegają do zwyrodnienia sieci i mogą mieć częściową lub pełną grubość (ryc. 3 i 4).1,2

rys. 3. Zwyrodnienie siatki z wieloma otworami siatkówki. OCT pokazuje pęknięcie o pełnej grubości (niebieska strzałka) i otaczający płyn sub-i wewnątrzretinalny (czerwona strzałka) w tak zwanym „mankiecie płynu.”Postęp tego płynu może prowadzić do przewlekle postępującego rhegmatogennego odwarstwienia siatkówki. Kliknij obraz, aby powiększyć.

rys. 4. Małe szczeliny (niebieska strzałka) odnotowane w plamach siatki zwykle stanowią częściowe wykopanie siatkówki neurosensorycznej. Ponieważ można je uznać za „otwory o częściowej grubości”, nie ma zagrożenia dla chronicznego przepływu płynu do przestrzeni podretinalnej. Dokładne badanie i twardówki depresja jest potrzebne do rozróżnienia między pełnej grubości i częściowej grubości otworów siatkówki, jak ich zarządzanie może się różnić. OCT może pomóc w rozróżnieniu. Kliknij obraz, aby powiększyć.

nie ma wyraźnego konsensusu co do zarządzania zanikowymi otworami siatkówki; dlatego wielu praktyków decyduje się na monitorowanie.3-5 jednakże, otwór siatkówki o pełnej grubości może umożliwić przenoszenie płynu z jamy ciała szklistego do przestrzeni podretinalnej i może prowadzić do gromadzenia się płynu podretinalnego i rhegmatogennego odwarstwienia siatkówki (RRD).5

często zanikowe okrągłe otwory prowadzą do powolnego wzrostu przewlekłych odwarstwień (ryc. 5).6 rrds znajduje się w dolnej lub skroniowej ćwiartki siatkówki, lub oba, często znajdują się w całkowicie bezobjawowych pacjentów, nie świadomi superior lub nosowej utraty pola.

laserowa profilaktyka otworów zanikowych może zmniejszyć ryzyko odwarstwienia siatkówki i niesie ze sobą ryzyko minimalne lub nie (ryc. 6).3-5

rys. 5. Przewlekłe ogniska siatkówki niepłodnej (czerwone strzałki) zauważyć w tych bezobjawowych pacjentów. U jednego pacjenta (a) otwór zanikowy (niebieska strzałka) jest izolowanym stwierdzeniem, podczas gdy u innego pacjenta (B) otwór zanikowy (niebieska strzałka) jest związany z degeneracją sieci (żółta strzałka).

rys. 6. Profilaktykę laserową obserwuje się wokół pojedynczego otworu zanikowego (wcześniej odnotowanego na fig.1A) i wielu otworów (odnotowanych na fig. 3B). Tutaj w (A) można zobaczyć blanszowanie lasera bezpośrednio po aplikacji, podczas gdy w (B) typowa hiperpigmentacja jest odnotowywana z czasem. Kliknij obraz, aby powiększyć.

Operkulowane otwory siatkówki

w przeciwieństwie do otworów zanikowych, operkulowane otwory zwykle powstają w ogniskowych obszarach nieprawidłowości witreoretinalnych. Ich poprzedników można zdefiniować jako kępki siatkówki lub innych patologii powodujących albo nadmiernie silne przyleganie ciała szklistego lub szczególnie słabą strukturę siatkówki. Zdarzenie kształtujące może być następnie wytrącone przez uraz lub naturalne uwolnienie trakcji ciała szklistego, co skutkuje otworem o pełnej grubości i leżącym operculum siatkówki.7,8

rys. 7. Kępki ciała szklistego są wrodzonymi anomaliami rozwojowymi ciała szklistego. Mogą występować jako (a) Kępka nie-torbielowata, (B) kępki torbielowate lub (C) kępki z sąsiednim otworem o częściowej grubości, widoczne tutaj na obrazach dna oka i OCT. Kliknij obraz, aby powiększyć.

rys. 8. Te obrazy pokazują przykłady okrągłych otworów operculated. W (a) operculum pacjenta pozostaje przymocowane do krawędzi otworu siatkówki. W październiku zauważono mankiet płynu otaczający otwór. U innego pacjenta (B), chociaż operculum jest uwalniane w jamie ciała szklistego (niebieska strzałka), krawędź otworu siatkówki jest uniesiona, umożliwiając płynowi dostęp do przestrzeni podretinalnej (niebieskie koło). Kliknij obraz, aby powiększyć.

kępki ciała szklistego są wrodzonymi anomaliami rozwojowymi ciała szklistego. Mają one zmiany torbielowate i nie-torbielowate (ryc. 7).2 oddzielenie tej nieprawidłowo przylegającej grudki ciała szklistego podczas szerokiego lub zlokalizowanego odwarstwienia ciała szklistego (PVD) może spowodować powstanie okrągłych otworów operowanych (Fig. 8). Inne mogą powodować nieregularne otwory w siatkówce (ryc. 9). Otwory te mogą powodować przewlekłe lub ostre RRDs (ryc. 9 i 10). 9,10

nie istnieje konsensus co do leczenia objawowych i bezobjawowych dziur operowanych. Laser profilaktyczny jest zwykle zalecany w przypadkach objawowych. Leczenie bezobjawowych otworów może zmniejszyć ryzyko odwarstwienia siatkówki przy minimalnym lub zerowym ryzyku dla pacjenta (ryc. 11).4,5

rys. 9. Przypadki te wykazują nieregularne pęknięcia siatkówki z zlokalizowanym płynem subretinal, powodując subkliniczne rhegmatogenne odrywania siatkówki. Pierwszy pacjent (a) wymaga interwencji chirurgicznej, pneumatycznej (a następnie retinopeksji) lub witrektomii gazem i laserem w celu naprawy odwarstwienia siatkówki, ponieważ nadmierny płyn wokół otworu siatkówki nie pozwoli na skuteczność samego lasera. Drugi (B)może być leczony laserem profilaktycznym. Kliknij obraz, aby powiększyć.

rys. 10. Obrazy pacjenta (a) ujawniają operowaną dziurę, w wyniku której dochodzi do ostrej RRD. Pacjent (B), który miał wcześniej istniejącą kratę, wykazuje operowany otwór podczas PVD, co prowadzi do ostrego RRD. Kliknij obraz, aby powiększyć.

rys. 11. 8B przedstawiono tutaj pacjenta po profilaktycznym leczeniu Laserowym. Obserwuje się częściowe ustąpienie mankietu płynu, a unika się progresji do odwarstwienia siatkówki. Kliknij obraz, aby powiększyć.

łzy podkowy lub płatków

łzy podkowy siatkówki (Hsrt) są pęknięcia pełnej grubości siatkówki neurosensorycznej, które występują w wyniku trakcji ciała szklistego i są zwykle spowodowane przez PVD. Czynniki ryzyka HSRT obejmują starzenie się, istniejące wcześniej zwyrodnienie sieci, krótkowzroczność i uraz. Chociaż błyski światła i męty są częstymi objawami związanymi z tym stwierdzeniem, można je zaobserwować u pacjentów bezobjawowych, szczególnie w przypadku braku RRD (rycina 12).9,10

łzy siatkówki Podkowy są przyczyną większości RRDs (ryc. 13).9,10 wszystkie HSRT powinny być otoczone laserem wkrótce po rozpoznaniu (ryc. 14).

rys. 12. Obraz (a) ujawnia HSRT (niebieska strzałka) bez towarzyszącego objawu lub odwarstwienia siatkówki; jednak mały otwór siatkówki (czerwona strzałka) spowodował powoli postępujące odwarstwienie siatkówki, powodując powolny cień w widzeniu peryferyjnym pacjenta. W (B), pęknięcie siatkówki podkowy (niebieska strzałka) związane z degeneracją siatki (czerwona strzałka) jest widoczne u pacjenta bezobjawowego. Kliknij obraz, aby powiększyć.

rys. 13. Po wystąpieniu objawów PVD u tego pacjenta (a) rozwinęła się superotemporal RRD spowodowana małym HSRT (niebieska strzałka), podczas gdy u innego pacjenta (B) rozwinęła się gorsza plamka żółta poza RRD od hsrt (niebieska strzałka). Pacjenci ci wymagali interwencji chirurgicznej. RRD w (C) jest spowodowany przez więcej niż jedno rozdarcie siatkówki, co nie jest rzadkością. Kliknij obraz, aby powiększyć.

rys. 14. Po lewej stronie łzy podkowy bez odwarstwienia siatkówki (a) są leczone laserem. Przedstawiono natychmiastowe i długotrwałe działanie lasera (B), natomiast w długotrwałej hiperpigmentacji. Kliknij obraz, aby powiększyć.

Gigantyczne pęknięcia siatkówki i dializa siatkówki

Gigantyczne pęknięcia siatkówki to łzy o pełnej grubości, które rozciągają się co najmniej o trzy godziny zegarowe (rycina 15). Odwarstwienia siatkówki spowodowane przez gigantyczne przerwy mogą wymagać różnych metod chirurgicznych w porównaniu do innych RRDs. Na przykład perfluorowęglowodór (PFO) może być użyty do rozwinięcia śródoperacyjnego odwarstwienia siatkówki.11,12

dializa siatkówki jest przerwą, w której przednia część przylega do Ora serrata (Fig.16A). Większość z tych przypadków wiąże się z urazem oka, a większość jest diagnozowana u młodych pacjentów bez odwarstwienia ciała szklistego. Prowadzenie dializy siatkówki również może być trudne.

rys. 15. To ponad trzygodzinny szeroki przerwa siatkówki (a) z ograniczonym odwarstwieniem siatkówki jest widoczny, podczas gdy (B) pokazuje prawie całkowitą RRD. Kliknij obraz, aby powiększyć.

odwarstwieniu siatkówki można zapobiec poprzez leczenie zakresu dializy retinopeksją laserową. Jeśli występuje odwarstwienie siatkówki, leczenie należy dostosować do indywidualnego pacjenta. Opcje obejmują: witrektomię gazową lub olejową, wyboczenie twardówki z witrektomią lub bez niej oraz retinopeksję laserową, jeśli odwarstwienie jest ograniczone (rysunek 16b). Podjęcie odpowiedniej decyzji chirurgicznej prowadzi do dobrych wyników u zdecydowanej większości pacjentów.13-15

rys. 16. Powyżej, (a) dializy siatkówki związane z RRD leczonych twardówki klamry. Po prawej stronie (B) wiele obszarów dializowanych w przypadku braku odwarstwienia siatkówki leczono laserem profilaktycznym. Kliknij obraz, aby powiększyć.

Podsumowując

otwory i łzy siatkówki występują we wszystkich kształtach i rozmiarach z różnymi strategiami zarządzania i ryzykiem powikłań. Jednym powikłaniem związanym do pewnego stopnia ze wszystkimi formami przerw w siatkówce jest odwarstwienie siatkówki, które może prowadzić do znacznej utraty wzroku. W związku z tym wszystkie otwory i rozdarcia siatkówki —niezależnie od wielkości, lokalizacji lub kształtu—powinny być dokładnie ocenione i odpowiednio zarządzane, aby zmniejszyć ryzyko utraty wzroku u chorych pacjentów.

Dr Rafie jest optometrystą z Charles Retina Institute w Germantown, TN.

Dr Huddleston jest chirurgiem witreoretinalnym w Charles Retina Institute w Germantown, TN.

1. Kothari a, Narendran V, Saravanan VR. In vivo obrazowanie przekrojowe obwodu siatkówki przy użyciu konwencjonalnych systemów optycznej tomografii koherentnej. Indian J Ophthalmol. 2012;60(3):235-9.

2. Choudhry N, Golding J, Manry MW, Rao RC. Ultra-szerokokątna, optyczna tomografia koherentna z domeną spektralną obwodu siatkówki. Ophthalmol. 2016;123(6):1368-74.

3. Sheu SJ, Lee YC, Chen CJ, Wu TT. Czy należy profilaktycznie leczyć bezobjawowe zanikowe otwory siatkówki w oczach pseudofakicznych po kapsulotomii tylnej laserem Nd: YAG? Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Tajpej). 2001;64(1):31-8.

4. Wilkinson CP. Interwencje w przypadku bezobjawowych przerw w siatkówce i zwyrodnienia sieci w celu zapobiegania odwarstwieniu siatkówki. Cochrane database Syst Rev. 2014; 9 (9): CD003170.

5. Blindbaek S, Grauslund J. profilaktyka przerw w siatkówce-przegląd systematyczny. Acta Ophthalmol. 2015;93(1):3-8.

6. Williams KM, Dogramaci M, Williamson TH. Retrospektywne badanie gmatogennych odczepów siatkówki wtórnych do okrągłych otworów siatkówki. Eur J Ophthalmol. 2012;22(4):635-40.

7. Byer N. torbielowate kępki siatkówki i ich związek z odwarstwieniem siatkówki. Arch Ophthalmol. 1981;99(10):1788-90.

8. Murakami-Nagasako F, Ohba N. Fakiczne odwarstwienie siatkówki związane z torbielowatą kępką siatkówki. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1982;219(4):188-92.

9. Combs JL, Welch RB. Przerwy w siatkówce bez odwarstwienia: Historia naturalna, zarządzanie i długoterminowa obserwacja. Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80:64-97.

10. Davis MD. Historia naturalna przerw w siatkówce bez odwarstwienia. Arch Ophthalmol. 1974;92(3):183-94.

11. Berrocal M, Chenworth m, Acaba L. J Ophthalmic Vis Res. 2017; 12(1):93.

12. Ao J, Horo S, Farmer L, Chan wo, Gilhotra J. pierwotna fotokoagulacja laserowa do leczenia gigantycznych łez siatkówki. Retin Cases Brief Rep. 2018; 12 (4): 371-374.

13. Hamrick KE, Helgeson MK. Dializa siatkówki. Optom Clin. 1992;2(3):93-112.

14. Qiang Kwong T, Shunmugam m, Williamson TH. Charakterystyka rhegmatogennych odczepów siatkówki wtórnych do dializy siatkówki. Can J Ophthalmol. 2014;49(2):196-9.

15. Chang JS, Marra K, Flynn HW, Berrocal AM, Arroyo JG. Wyboczenie twardówki w leczeniu odwarstwienia siatkówki z powodu dializy siatkówki. Chirurgia Okulistyczna, Lasery Obrazowanie Retin. 2016;47(4):336-40.