Chirurgia Cytoredukcyjna jest najlepszym sposobem wpływania na wyniki przeżycia

Tło

historycznie, chirurgia cytoredukcyjna lub usuwanie złuszczania była kamieniem węgielnym leczenia zaawansowanego raka jajnika. Początkowo zaproponowana przez Meigsa w 1934 roku, pierwotna operacja usunięcia (ang. primary debulking surgery, PDS) była wielokrotnie związana z poprawą przeżycia całkowitego (ang. improved overall survival, OS). Podejście to jest jednak przedmiotem wielu dyskusji. Niektórzy dostawcy kwestionują wartość ekstensywnej operacji usuwania nadmiaru jako pierwszego etapu w leczeniu zaawansowanego raka jajnika, argumentując zamiast tego za zastosowaniem chemioterapii neoadiuwantowej (NACT). Jedyne dwa opublikowane prospektywne badania randomizowane porównujące PDS i NACT to badanie European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 55971 oraz badanie CHORUS. Służyły one jako podstawa dla tych, którzy opowiadają się za podejściem NACT.

badanie EORTC 55971 zostało przeprowadzone przez Gynecological Cancer Group EORTC i National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. W latach 1998-2006 do badania EORTC 55971 włączono ponad 600 kobiet z zaawansowanym rakiem jajnika w III lub IV stadium zaawansowania. Badacze nie zgłaszali istotnej różnicy w czasie przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS) lub OS między dwoma ramionami leczenia, stwierdzając, że NACT z interwałowym usunięciem płytki (IDS) nie był gorszy od PDS i prawdopodobnie bezpieczniejszy od niego.

badanie CHORUS, do którego włączono i zrandomizowano ponad 550 kobiet z zaawansowanym rakiem jajnika, potwierdziło te wyniki, stwierdzając, że NACT / IDS dawało porównywalne przeżycie i zmniejszoną zachorowalność chirurgiczną w porównaniu z PDS.

w 2016 roku Society of Gynecologic Oncology i American Society of Clinical Oncology opublikowały wytyczne praktyki klinicznej dotyczące stosowania NACT w leczeniu nowo zdiagnozowanego zaawansowanego raka jajnika. Zawarte było zalecenie, aby kobietom z resekcyjną chorobą, które były zdolne do PDS, można było oferować NACT lub PDS. Zalecenie to w dużej mierze opierało się na wnioskach z wyżej wymienionych randomizowanych badań.

argumentujemy, że PDS jest najlepszą opcją leczenia dla kobiet z resekcyjną chorobą, które są medycznie zdolne do operacji, i że NACT nie jest odpowiednikiem PDS w tej populacji.

uogólnienie badań EORTC i CHORUS

choroba resztkowa

operacja raka jajnika różni się od innych operacji nowotworowych tym, że celem jest wycięcie wszystkich makroskopowych implantów nowotworowych, a nie pozostawienie mikroskopowego marginesu. W 1975 roku Griffiths zgłosił związek między przeżywalnością a maksymalną średnicą choroby resztkowej po PDS. Od tego czasu liczne badania wykazały, że maksymalna skuteczność chirurgiczna, o czym świadczy ilość choroby resztkowej, jest jedynym znaczącym modyfikowalnym czynnikiem prognostycznym (czynniki takie jak wiek, stopień guza, stopień zaawansowania itp., nie są modyfikowalne) dla przeżycia, innym niż rodzaj podawanej chemioterapii pooperacyjnej. Jednakże możliwość resekcji nie była częścią kryteriów włączenia przedoperacyjnego ani w badaniu EORTC, ani w badaniu CHORUS. Tak więc tylko 41% pacjentów pozostało z chorobą resztkową mniejszą niż 1 cm (tj. optymalnie usunięto). Oznacza to, że większość pacjentów, u których próbowano przeprowadzić PDS, miała nieoptymalny wynik chirurgiczny; nawet najbardziej zagorzali zwolennicy PDS przyznaliby, że nieoptymalna operacja nie poprawia przeżycia. Odnotowane optymalne wskaźniki cytoredukcji w literaturze wahają się od 15% do ponad 85%. Centra doświadczonych w chirurgii cytoredukcyjnej guza jajnika zwykle osiągnąć optymalne wskaźniki resekcji 75% lub więcej. Ustalenia te budzą dwa pytania:

1)czy w EORTC 55971 i CHORUS próby były równoważne do tych, które można znaleźć w dużych, wyspecjalizowanych, bardziej doświadczonych ośrodków opieki?

2)czy populacja pacjentów była wypaczona w kierunku przypadków trudniejszych do wycięcia?

wartość maksymalnego wysiłku chirurgicznego

w badaniu EORTC, szczątkowy guz był najczęściej dokumentowany na przeponie, otrzewnej brzusznej i miednicy. Ostatecznie decyzja o debulk zależy od szkolenia i wiedzy chirurga. Paradygmaty chirurgiczne zmieniły się, odkąd te badania zaczęły rekrutować pacjentów ponad dekadę temu. Wielu onkologów ginekologicznych przesunęło się w kierunku bardziej rozległych i radykalnych operacji, próbując zmniejszyć chorobę resztkową w czasie PDS. Operacje Debulking teraz obejmują bardziej rozległe procedury górnej jamy brzusznej, takich jak przepony stripping i / lub resekcji, splenektomii, dystalnej trzustki, częściowej resekcji wątroby, cholecystektomii i resekcji guza z Porta hepatis. Te rozległe procedury wymagają wykorzystania wszystkich zasobów chirurgicznych w instytucji. Pacjent zasługuje na jakiekolwiek leczenie jest niezbędne do bezpiecznego osiągnięcia maksymalnej cytoredukcji. Bezpieczna resekcja przepony i choroby otrzewnej może być poza możliwości ogólnego ginekologicznego lub ginekologicznego chirurga onkologii; jednak procedury te są dobrze w ramach możliwości chirurga wątrobowo-żółciowego lub chirurga onkologa ogólnego. Współczesne metody, które wzmacniają zbrojenie chirurgiczne w zaawansowanym raku jajnika, doprowadziły do wyższych wskaźników całkowitej resekcji brutto i optymalnej resekcji (choroba resztkowa ≤ 1 cm), a w konsekwencji dłuższego OS. Wiele amerykańskich i międzynarodowych badań wykazało wykonalność i bezpieczeństwo bardziej radykalnego podejścia chirurgicznego w ośrodkach specjalistycznych, z zachorowalnością, śmiertelnością i czasem chemioterapii statystycznie nie różni się od tego, co obserwuje się przy operacji ograniczonej do miednicy.

przeżycie

chociaż randomizowane badania kontrolowane (rcts) są złotym standardem dla określenia najlepszej opcji leczenia, nie są bez ograniczeń. Przede wszystkim, wyniki nie mogą być uogólnione do populacji, które nie są reprezentowane w badaniu. RCTs zazwyczaj stanowią bardzo odrębny podzbiór populacji. Próby EORTC i CHORUS są pierwszorzędnymi przykładami tego potencjalnego wpływu na wybór.

PFS i OS dla ramion NACT w badaniach EORTC i CHORUS są zgodne z tymi opisanymi w innych badaniach NACT; jednak mediana czasu przeżycia od 23 do 30 miesięcy w ramionach PDS jest skrajnie niska. Inne RCTs w tej populacji pacjentów z pierwotnymi zabiegami chirurgicznymi zgłaszają medianę czasu przeżycia od 45 do 66 miesięcy. Ponadto retrospektywny przegląd identycznej populacji pacjentów leczonych w tym samym okresie w Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) wykazał medianę przeżycia wynoszącą 50 miesięcy dla wszystkich pacjentów leczonych PDS, a nowsza Publikacja MSKCC wykazała medianę przeżycia wynoszącą 72 miesiące dla wszystkich pacjentów, którzy przeszli PDS, niezależnie od stanu choroby resztkowej (w tym zarówno tych, którzy mieli optymalną cytoredukcję, jak i tych, którzy mieli nieoptymalną redukcję). Duże różnice w przeżywalności między EORTC 55971 i CHORUS i serią MSKCC doprowadziły nas do wniosku, że mogło dojść do błędu selekcji w testach EORTC i CHORUS. Prawdopodobnie istniały pewne unikalne cechy u tych pacjentów, których dostawcy zdecydowali się rekrutować i / lub tych, którzy chcieli zostać randomizowani. Na przykład kobiety w badaniu CHORUS były starsze, miały wyższy odsetek słabo zróżnicowanych nowotworów i miały gorszy stan sprawności niż pacjentki w innych porównywalnych badaniach. Co więcej, oba badania charakteryzowały się zaskakująco niskim wskaźnikiem rekrutacji. Krótszy niż oczekiwano mediana czasu operacyjnego wynosząca 165 minut w ramieniu PDS jest również oznaką zaangażowania chirurgicznego, wiedzy specjalistycznej i kompleksowości zespołów operacyjnych. Pomimo włączenia niektórych ośrodków o bardzo dużej objętości, każda duża instytucja rekrutowała średnio tylko 1 do 2 pacjentów rocznie. Kim byli ci pacjenci i w jaki sposób zarządzano pozostałymi pacjentami nieleczonymi? Nie możemy ekstrapolować danych z tej populacji pacjentów, którzy mogli już mieć gorsze rokowanie w porównaniu z przeciętnym pacjentem z zaawansowanym rakiem jajnika.

Chemorezystancja

w momencie diagnozy i rozpoczęcia leczenia pacjent ma nowotwór złożony zarówno z komórek chemoczułych, jak i chemorezystancyjnych. Chirurgiczne usunięcie usuwa zdecydowaną większość komórek nowotworowych obu typów i zmniejsza ilość komórek, które mogą spontanicznie mutować w lekooporne fenotypy. NACT jest zasadniczo formą ” chemicznego usuwania guza.”Jeśli jednak chemioterapia jest pierwszym leczeniem pacjenta, występuje więcej komórek nowotworowych i mają dłuższy czas na zbudowanie zwiększonej odporności na chemioterapię. Ponadto przerwanie chemioterapii przez wprowadzenie IDS w środku 6 do 8 cykli chemioterapii może dać komórkom nowotworowym jeszcze obecny dodatkowy czas, w którym budować chemoresistance. Stwarza to znaczne ryzyko, ponieważ prawie wszyscy pacjenci, u których choroba nawraca, ostatecznie rozwijają odporność chemiczną, a u 1 na 4 pacjentów występuje choroba oporna na platynę w czasie pierwszego nawrotu. Ryzyko wystąpienia oporności chemicznej jest większe u pacjentów leczonych NACT, nawet jeśli całkowita resekcja całkowita jest osiągnięta w czasie operacji. Ponadto, u pacjentów leczonych NACT istnieje mniejsze prawdopodobieństwo odpowiedzi na skojarzenie platyny w momencie nawrotu choroby.

selekcja pacjentów do leczenia NACT

wskaźniki wykorzystania NACT w stadium IIIC I IV choroby wzrastały w ciągu ostatniej dekady. Nie jest to koniecznie zła rzecz, ponieważ PDS nie jest odpowiedni dla każdego pacjenta z rozpoznaniem zaawansowanego raka jajnika. Konieczne jest jednak, aby ten wzrost stosowania NACT wystąpił w odpowiedniej populacji pacjentów. Celem jest spersonalizowanie opieki medycznej tak, aby każdy pacjent otrzymał najlepsze leczenie dla jej specyficznego obciążenia nowotworu-takie, które zapewni jej najdłuższy OS i najwyższą możliwą jakość życia. Dane sugerują, że pacjenci w wieku powyżej 75 lat ze słabą wydajnością i stanem odżywienia, którzy wymagaliby rozległego zabiegu chirurgicznego w celu uzyskania optymalnej cytoredukcji, mogą być najlepiej obsługiwani przez podejście neoadiuwantowe. Pacjenci, których nie można optymalnie usunąć z powierzchni ciała, są również najlepiej leczeni NACT. Ostatnio Makar i wsp. opublikowali analizę pięciu badań fazy III, trzech przeglądów Cochrane i czterech meta-analiz. Autorzy zaproponowali rozwarstwianie pacjentów z zaawansowanym rakiem jajnika na pięć kategorii w oparciu o wzorce rozprzestrzeniania się guza, odpowiedź na chemioterapię i rokowanie, w celu lepszego określenia, których pacjentów wybrać do PDS, a których do NACT. Doszli do wniosku, że nact jest korzystny tylko w przypadkach, w których główny guz jest ograniczony do górnej części brzucha i jest związany z masywnymi wodobrzuszami lub obecnością miliarowego rozprzestrzeniania się i/lub masywnych przerzutów krezkowych, które wymagałyby wielokrotnych resekcji jelit w czasie PDS. Zauważono również, że NACT jest preferowany w stadium IV raka jajnika z wieloma przerzutami wewnątrzwątrobowymi i/lub płucnymi lub z masywnymi wodobrzuszami z miliarowym rozprzestrzenianiem się. W 2014 roku Suidan i wsp. opublikowali algorytm identyfikujący trzy kliniczne i sześć wyników radiologicznych związanych ze zwiększonym ryzykiem nieoptymalnego wyniku w czasie PDS. Po zatwierdzeniu algorytm ten może okazać się korzystnym narzędziem do wyboru pacjenta. Laparoskopia u pacjentów z wątpliwą resekcją może być również przydatna w selekcji pacjentów. Daje chirurgowi możliwość oceny jamy otrzewnej i zbierania tkanki bez poddawania pacjenta chorobowości laparotomii, która nie poprawi przeżycia.

wnioski

PDS a następnie chemioterapia oparta na platynie daje pacjentom z zaawansowanym rakiem jajnika największe szanse na najdłuższe przeżycie. Jeśli pacjentka jest zdolna do operacji i ma potencjalnie resekcyjną chorobę, powinna otrzymać PDS. NACT ma swoje zalety, ale powinien być zarezerwowany dla kobiet, które zostały uznane za nieodpowiednie do leczenia chirurgicznego lub które mają wyniki przedoperacyjne lub laparoskopowe wskazujące na nieoperacyjną chorobę.

ponieważ pierwotne operacje cytoredukcyjne mogą być złożone, przygotowanie przedoperacyjne ma kluczowe znaczenie. Czasami wymaga to konsultacji z chirurgów ogólnych, onkologów chirurgicznych lub chirurgów wątrobowo-żółciowych, a także gotowości tych kolegów do pomocy, w przypadku, gdy choroba napotkana na PDS jest trudna lub niemożliwa do usunięcia przez onkologa ginekologicznego. Tego typu przygotowanie może być trudne w ośrodkach medycznych z mniejszym doświadczeniem w tego typu operacjach i może mieć wpływ na wybór nact przez dostawcę w stosunku do PDS. W miarę możliwości pacjenci z zaawansowanym rakiem jajnika powinni być leczeni przez doświadczonych onkologów ginekologicznych w wyspecjalizowanych placówkach, które oferują wsparcie infrastrukturalne niezbędne do zaspokojenia tych złożonych przypadków. W obecnej formie problem PDS vs NACT w przypadku zaawansowanego raka jajnika nie został jeszcze odpowiednio rozwiązany. International Trial on Radical Upfront Surgery in Advanced Ovarian Cancer (TRUST) obecnie rekrutuje pacjentów do ośrodków ze sprawdzonymi, solidnymi programami chirurgicznymi z lekarzami, którzy są gotowi randomizować wszystkich kwalifikujących się uczestników. Mam nadzieję, że wyniki tego badania przyczynią się do naszego zrozumienia tej kwestii. Do tego czasu musimy polegać na rzetelnej ocenie klinicznej, aby odpowiednio dobrać pacjentów do pierwotnej operacji lub pierwotnej chemioterapii.

ujawnienie informacji finansowych:autorzy nie mają znaczących interesów finansowych ani innych relacji z producentem jakiegokolwiek produktu lub dostawcą jakiejkolwiek usługi wymienionej w tym artykule.

1. Meigs JV, Greenough RB. Guzy żeńskich narządów miednicy. Am J Med Sci. 1935;189:430.

2. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. Complete cytoreductive chirurgia jest wykonalna i maksymalizuje przeżycie u pacjentów z zaawansowanym nabłonkowym rakiem jajnika: badanie prospektywne. Gynecol Oncol. 1998;69:103-8.

3. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. Metaanaliza choroby resztkowej i przeżycia w III I IV stadium raka jajnika. Eur J Gynaecol Oncol. 1995;16:349-56.

4. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced jajnik carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol. 2002;20:1248-59.

5. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al. Chemioterapia neoadiuwantowa lub pierwotna operacja w stadium IIIC lub IV raka jajnika. N Engl J Med. 2010;363:943-53.

6. Kehoe S, Hook J, Nankivell m, et al. Chemioterapia pierwotna a operacja pierwotna w przypadku nowo rozpoznanego zaawansowanego raka jajnika( CHORUS): otwarte, randomizowane, kontrolowane badanie o równoważności. Lancet. 2015;386:249-57.

7. Vergote I, Trope C, Amant F, et al. Randomizowane badanie EORTC-GCG / NCIC-CTG porównujące pierwszorzędową operację usunięcia guza z chemioterapią neoadiuwantową w stadium IIIC-IV raka jajnika, jajowodu i otrzewnej (OVCA). Prezentowane na 12. Biennale Spotkanie Międzynarodowego Towarzystwa Ginekologicznego raka; październik 25-28, 2008; Bangkok. Abstr 1767.

8. Kehoe S, Hook J, Nankivell m, et al. Chemioterapia lub zabieg chirurgiczny w przypadku nowo zdiagnozowanego zaawansowanego raka jajnika: wyniki badania MRC CHORUS. J Clin Oncol. 2013; 31 (suppl): abstr 5500.

9. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Chemioterapia neoadiuwantowa dla nowo zdiagnozowanego, zaawansowanego raka jajnika: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2016;34:3460-73.

10. Griffiths CT. Chirurgiczna resekcja guza luzem w pierwotnym leczeniu raka jajnika. Natl Cancer Inst Monogr. 1975;42:101-4.

11. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, et al. Wpływ średnicy największej choroby resztkowej na przeżycie po pierwotnej operacji cytoredukcyjnej u chorych z nieoptymalnym resztkowym rakiem jajnika. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:974-80.

12. van der Burg ME, van Lent M, Buyse m, et al. Wpływ operacji usunięcia płytki po chemioterapii indukcyjnej na rokowanie w zaawansowanym nabłonkowym raku jajnika: Gynecological Cancer Cooperative Group Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka. N Engl J Med. 1995;332:629-34.

13. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Agresywny wysiłek chirurgiczny i poprawa przeżycia w zaawansowanym stadium raka jajnika. Ginekolog Położnik. 2006;107:77-85.

14. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Poprawa wolnego od progresji i całkowitego przeżycia w zaawansowanym raku jajnika w wyniku zmiany paradygmatu chirurgicznego. Gynecol Oncol. 2009;114:26-31.

15. du Bois a, Reuss a, Pujade-Lauraine e, et al. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined explorative analysis of 3 prospektywnie randomizowane wieloośrodkowe badania fazy 3. Rak. 2009;115:1234-44.

16. Winter WE, Maxwell GL, Tian C, et al. Czynniki prognostyczne III stopnia raka nabłonkowego jajnika: badanie Grupowe Ginekologii Onkologicznej. J Clin Oncol. 2007;25:3621-7.

17. Eisenkop SM, Spirtos NM, Friedman RL, et al. Względny wpływ objętości guza przed operacją i wynik cytoredukcyjny na przeżycie u pacjentów z zaawansowanym rakiem jajnika: badanie prospektywne. Gynecol Oncol. 2003;90:390-6.

18. Dauplat J, Le Bouà ” dec G, Pomel C, Scherer C. Cytoreductive surgery for advanced stages of ovarian cancer. Semin Surg Oncol. 2000;19:42-8.

19. Zivanovic O, Eisenhauer EL, Zhou Q, et al. Wpływ nieporęcznej choroby górnej jamy brzusznej cephalad do większego omentum na wynik chirurgiczny w stadium IIIC nabłonka jajnika, jajowodu i pierwotnego raka otrzewnej. Gynecol Oncol. 2008;108:287-92.

20. Ren y, Jiang R, Yin s i in. Radykalna operacja a standardowa operacja pierwotnej cytoredukcji raka jajnika IIIC I IV stopnia: badanie obserwacyjne. Rak BMC. 2015;15:583.

21. Angioli R, Plotti F, Aloisi A, et al. Czy rozległa operacja górnej części brzucha podczas cytoredukcji pierwotnej wpływa na długotrwałą jakość życia? Int J Gynecol Cancer. 2013;23:442-7.

22. Barlin JN, Long KC, Tanner EJ i in. Optymalna (≤1 cm), ale widoczna choroba resztkowa: czy uzasadnione jest rozległe usuwanie pozostałości? Gynecol Oncol. 2013;130:284-8.

23. Chi DS, Zivanovic o, Levinson KL, et al. Częstość występowania poważnych powikłań po wykonaniu rozległych zabiegów chirurgicznych w górnej części jamy brzusznej podczas pierwotnego cytoredukcji zaawansowanego raka jajnika, jajowodów i otrzewnej. Gynecol Oncol. 2010;119:38-42.

24. Fanfani F, Fagotti a, Gallotta V i in. Chirurgia jamy brzusznej w zaawansowanym i nawrotowym raku jajnika: rola chirurgii przeponowej. Gynecol Oncol. 2010;116:497-501.

25. Kehoe SM, Eisenhauer EL, Chi DS. Zabiegi chirurgiczne w górnej części jamy brzusznej: mobilizacja wątroby i peritonektomia/resekcja przepony, splenektomia i dalsza trzustka. Gynecol Oncol. 2008;111: S51-S55.

26. Bristow RE, Chi DS. Chemioterapia neoadiuwantowa na bazie platyny i interwałowa cytoredukcja chirurgiczna w zaawansowanym raku jajnika: metaanaliza. Gynecol Oncol. 2006;103:1070-6.

27. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. OCEANS: randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie III fazy chemioterapii z lub bez bewacyzumabu u pacjentów z wrażliwym na platynę nawracającym rakiem nabłonka jajnika, pierwotnego raka otrzewnej lub jajowodu. J Clin Oncol. 2012;30:2039-45.

28. Aghajanian C, Goff B, Nycum LR, et al. Final overall survival and safety analysis of OCEANS, badanie III fazy chemioterapii z lub bez bewacyzumabu u pacjentów z nawrotowym rakiem jajnika wrażliwym na platyny. Gynecol Oncol. 2015;139:10-6.

29. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. Analiza pacjentów z zaawansowanym zaawansowanym rakiem jajnika, jajowodów i otrzewnej leczonych pierwotną operacją usuwania złuszczania (PDS) w identycznym okresie czasu jak randomizowane badanie EORTC-NCIC PDS vs neoadiuwantowa chemioterapia (nact). Gynecol Oncol. 2012;124:10-4.

30. Mueller JJ, Zhou QC, Iasonos A, et al. Chemioterapia neoadiuwantowa i pierwszorzędowe leczenie operacyjne raka jajnika w zaawansowanym stadium zaawansowania w Kompleksowym Centrum onkologicznym. Gynecol Oncol. 2016;140:436-42.

31. Fotopoulou C, Sehouli J, Aletti G, et al. Wartość chemioterapii neoadiuwantowej w nowo rozpoznanym zaawansowanym raku jajnika: perspektywa Europejska. J Clin Oncol. 2017;35:587-90.

32. Goldie JH, Coldman AJ. Genetic origin of lek resistance in neoplasms: implications for systemic therapy. Cancer Res. 1984; 44: 3643-53.

33. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bewacyzumab w skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu nawrotowego raka jajnika opornego na platyny: otwarte randomizowane badanie III fazy AURELIA. J Clin Oncol. 2014;32:1302-8.

34. Petrillo M, Ferrandina G, Fagotti A, et al. Czas i wzór nawrotu u pacjentów z rakiem jajnika z wysokim rozprzestrzenianiem się nowotworu leczonych pierwotną operacją usuwania złuszczania w porównaniu z chemioterapią neoadiuwantową. Ann Surg Oncol. 2013;20:3955-60.

35. Rauh-Hain JA, Nitschmann CC, Worley MJ, et al. Oporność na platyny po chemioterapii neoadiuwantowej w porównaniu z operacją pierwotną u pacjentów z zaawansowanym rakiem nabłonkowym jajnika. Gynecol Oncol. 2013;129:63-8.

36. da Costa AA, Valadares CV, Baiocchi G, et al. Chemioterapia neoadiuwantowa, a następnie interwałowa operacja usuwania platyny i ryzyko oporności na platyny w nabłonkowym raku jajnika. Ann Surg Oncol. 2015;22 (suppl 3): S971-S978.

37. Melamed a, Hinchcliff EM, Clemmer JT, et al. Trendy w stosowaniu neoadiuwantowej chemioterapii zaawansowanego raka jajnika w Stanach Zjednoczonych. Gynecol Oncol. 2016;143:236-40.

38. Makar AP, Tropé CG, Tummers P, et al. Zaawansowany rak jajnika: pierwotne czy interwałowe usunięcie? Pięć kategorii pacjentów w świetle wyników badań randomizowanych i biologii nowotworu: pierwotna operacja usunięcia i interwał usuwania chirurgii zaawansowanego raka jajnika. Onkolog. 2016;21:745-54.

39. Suidan RS, Ramirez PT, Sarasohn DM, et al. Wieloośrodkowe prospektywne badanie oceniające zdolność przedoperacyjnej tomografii komputerowej i surowicy CA-125 do przewidywania nieoptymalnej cytoredukcji w pierwotnej operacji usunięcia jądra w zaawansowanym raku jajnika, jajowodu i otrzewnej. Gynecol Oncol. 2014;134:455-61.