Q&a stara się zapewnić wyważone odpowiedzi na te kręcone jeszcze częste pytania w położnictwie i ginekologii dla szerszego o&czytelników magazynu G, w tym dyplomatów, stażystów, studentów medycyny i innych pracowników służby zdrowia.

Q

” jaka jest rola cytologii pochwy po histerektomii?”

a
rozmazy Pap sklepienia pochwy mają na celu wykrycie inwazyjnej lub przedinwazyjnej choroby pochwy u kobiet, które nie mają już szyjki macicy. Śródnabłonkowa neoplazja pochwy (VAIN) występuje znacznie rzadziej niż śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN), z częstością od 0,2 do 0,3 na 100 000 kobiet.1 rak pochwy występuje u 0,7 na 100 000 kobiet2, co czyni go rzadkim nowotworem ginekologicznym.

niedawne badania cytologii pochwy u kobiet, które przeszły histerektomię z powodu nowotworu ginekologicznego, CIN 3 lub łagodnych chorób ginekologicznych, wykazały, że w tych grupach zmiany chorobowe występowały w tempie odpowiednio 7,1%, 3,0% i 0,5%.3 biorąc pod uwagę niską częstość występowania raka pochwy i raka pochwy, dostępne dowody wskazują na niską dodatnią wartość prognostyczną cytologii pochwy, gdy jest ona stosowana jako narzędzie przesiewowe w przypadku braku objawów lub objawów klinicznych.3,4

histerektomia w przypadku choroby łagodnej

Nieprawidłowa cytologia występuje w mniej niż dwóch procentach wymazów mankietów pochwy po histerektomii w przypadku choroby łagodnej.1,2,3 zbierając dane od ponad 6000 kobiet, Stokes-Lampard i wsp. poinformowali, że po histerektomii ze względu na łagodne wskazania, 1,8% kobiet miało nieprawidłowy rozmaz pochwy, 0,12% miało nieprawidłową biopsję i nie stwierdzono nowotworów.2

obecnie zaleca się, aby kobiety, które przeszły histerektomię z powodu łagodnych stanów w każdym wieku, u których w przeszłości występowały normalne rozmazy Pap i których histologia szyjki macicy nie wykazuje dysplazji ani zmian złośliwych, nie były badane pod kątem raka próżnego lub pochwy przy użyciu jakichkolwiek metod, ponieważ są one w minimalnym ryzyku. U kobiet, u których nie jest dostępny normalny rozmaz Pap lub u których histologia próbki po histerektomii nie jest dostępna, można wykonać podstawowy rozmaz Pap sklepienia pochwy. Jeśli jest to negatywne, dalsze rozmazy są wymagane tylko zgodnie z objawami.5

kobiety, które przeszły histerektomię subtotalną, w której szyjka macicy pozostaje in situ, wymagają ciągłej cytologii szyjki macicy zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi badań przesiewowych w celu zapobiegania rakowi szyjki macicy.5

histerektomia w przypadku dysplazji szyjki macicy

histerektomia w przypadku CIN jest znanym czynnikiem ryzyka późniejszego rozwoju VAIN, przy czym zgłaszane wskaźniki wahają się od 0,9 do 6,8%.6 w przeglądzie systematycznym kobiety, które przeszły histerektomię w CIN 3, miały częstość występowania nieprawidłowych rozmazów sklepienia wynoszącą 14%. Jednak mniej niż dwa procent pacjentów miało nieprawidłową biopsję i wykryto tylko jeden przypadek raka pochwy (0,03%). 86% nieprawidłowych wymazów wystąpiło w ciągu dwóch lat od histerektomii.2 Shockaert i wsp. wykryli VAIN 2+ U 7,4 proc. kobiet, które po histerektomii miały rozmazy Pap na raka szyjki macicy CIN 2/3 lub Stadium 1a 1.6 kobiet, które rozwinęły 2+ po histerektomii, było znacznie starszych niż kobiety, które tego nie zrobiły. Mediana odstępu między histerektomią a biopsją potwierdzoną w badaniu VAIN 2+ wynosiła 35 miesięcy.Dane te wskazywałyby, że kobiety te są narażone na ryzyko wystąpienia dysplazji szyjki macicy wysokiego stopnia po histerektomii, szczególnie w pierwszych dwóch latach.

o ryzyku wystąpienia kolejnych objawów w dużej mierze decyduje adekwatność wycięcia CIN lub ACIS w czasie histerektomii. Jeśli marginesy wycięcia są związane z dysplazją wysokiego stopnia lub nie są odpowiednio oceniane na podstawie histologii próbki histerektomii, istnieje zwiększone ryzyko raka próżnego lub inwazyjnego w okolicy sklepienia. Wymazy pochwy i kolposkopia pochwy powinny być wykonywane co roku, w razie potrzeby z ukierunkowanymi biopsjami.Po całkowitym usunięciu zmiany o wysokim stopniu nasilenia (CIN 2/3 lub gruczolakorak in situ) podczas histerektomii kobiety powinny być poddawane corocznej cytologii vault przez pięć lat, a jeśli wyniki są prawidłowe, należy powrócić do zalecanego odstępu między badaniami przesiewowymi.

kobiety z uprzednio leczonym CIN 2/3, u których po kolejnych prawidłowych rozmazach z Pap, z ujemnym wynikiem badania DNA wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (HPV) i u których nie stwierdzono choroby resztkowej w histologii szyjki macicy, powinny kontynuować badania cytologiczne pochwy w zalecanym odstępie czasu od badań przesiewowych, dopóki nie będą dostępne dowody wskazujące, że usunięcie wirusa HPV z szyjki macicy wskazuje również na jego klirens z pochwy.5

kobiety z przeszłością CIN niskiego stopnia, które powróciły do normalnej cytologii szyjki macicy przed histerektomią, nie potrzebują rozmazów ze sklepienia pochwy, chyba że są objawowe.

histerektomia w inwazyjnym raku szyjki macicy

pochwa jest częstym miejscem nawrotów szyjki macicy, a wczesne wykrywanie tych nawrotów ma na celu leczenie pacjentów z potencjalnie leczniczą terapią ratunkową.

chociaż większość wytycznych sugeruje cytologię pochwy po histerektomii z powodu raka szyjki macicy przy każdej wizycie kontrolnej7,8, skuteczność wymazów Pap w tym kontekście nie jest dobrze zbadana. Objawy kliniczne i badanie fizykalne wykryje większość nawrotów z kilkoma nawrotami raka szyjki macicy wykrywanymi przez samą cytologię pochwy.9,10,11 ponadto interpretacja cytologii może być problematyczna u tych pacjentów, którzy byli leczeni adiuwantową radioterapią.

w przeglądzie 13 badań dotyczących obserwacji raka szyjki macicy w 0-17% przypadków wykryto bezobjawową nawrotową chorobę za pomocą cytologii pochwy.12 Injumpa et al wykazały, że wskaźnik wykrywalności nawrotów pochwy przez cytologię pochwy wynosił tylko 2,4%, przy czym test miał słabą czułość.13

większość nawrotów raka szyjki macicy występuje w ciągu pierwszych dwóch do trzech lat po leczeniu3, a> 90% wystąpiło w ciągu pięciu lat.Li i wsp. w ich kohorcie kobiet z rakiem płaskonabłonkowym szyjki macicy, leczonych histerektomią, stwierdzono, że wszystkie dysplazje pochwy wysokiej klasy i nawracające raka płaskonabłonkowego wykryto w ciągu pierwszych dwóch lat obserwacji.1

aktualne zalecenia dotyczące nadzoru dla kobiet po leczeniu raka szyjki macicy obejmują coroczną cytologię pochwy i dokładne badanie sklepienia pochwy w celu wykrycia miejscowych nawrotów i chorób przedinwazyjnych w pochwie.

rola badań DNA HPV wysokiego ryzyka u kobiet leczonych z powodu inwazyjnego raka szyjki macicy lub dysplazji szyjki macicy wysokiego stopnia po histerektomii nie jest jasna i wymaga dalszych badań.5 wraz z wprowadzeniem nowych wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, opartych na pierwotnych testach HPV, które mają się odbyć w Australii i Nowej Zelandii, oczekujemy dalszych danych monitorujących, aby zalecić przydatność testów opartych na HPV w populacji po histerektomii.

histerektomia w przypadku raka endometrium

po leczeniu raka endometrium u około 3-5% pacjentów wystąpi miejscowy nawrót choroby ograniczony do pochwy i miednicy centralnej11, 14,który można uratować dzięki terapii leczniczej. Ponad 80 procent tych kobiet będzie obecny z krwawieniem z pochwy lub klinicznie widoczne zmiany w pochwie.14 w związku z tym krwawienie z pochwy w wywiadzie oraz dokładne badanie wzrokowe i badanie palpacyjne sklepienia pochwy zidentyfikuje zdecydowaną większość pacjentów, którzy potrzebują dalszej oceny nawracającej choroby.

sama cytologia pochwy jest nieskuteczna w identyfikacji nawrotów pochwy u pacjentów bezobjawowych, przy czym mniej niż jeden procent bezobjawowych nawrotów pochwy jest wykrywany przez rutynową cytologię pochwy.14,15 wreszcie, nie wykazano istotnej przewagi przeżycia u pacjentów, u których nawroty są wykrywane podczas rutynowych wizyt kontrolnych w porównaniu z pacjentami, którzy są obecni na badaniach wewnętrznych z powodu wystąpienia objawów.14,15

dlatego nie zaleca się rutynowej cytologii pochwy u bezobjawowych kobiet poddanych obserwacji po histerektomii z powodu gruczolakoraka endometrium.

inne grupy wysokiego ryzyka

kobiety wcześniej leczone na próżno pozostają w grupie ryzyka i powinny być poddawane cytologii pochwy po histerektomii, co 1-2 lata, w zależności od czynników ryzyka pacjenta, stopnia próżni i kompletności wycięcia. Kobiety, u których w przeszłości występowała dysplazja sromu, odbytu lub nowotwór złośliwy związany z HPV, powinny również kontynuować badania cytologiczne pochwy w odstępach 1-2 rocznych.

podobnie, kobiety z obniżoną odpornością są predysponowane do nowotworów płaskonabłonkowych dolnych dróg rodnych i powinny być poddawane badaniu cytologicznemu pochwy co dwa lata i co roku, jeśli w przeszłości występowały u nich dysplazje dolnych dróg rodnych.

kobiety, które były narażone na dietylstilboestrol (DES) in utero, są narażone na zwiększone ryzyko raka jasnokomórkowego pochwy i szyjki macicy i powinny nadal mieć rozmazy Pap z pochwy i dokładne badanie palpacyjne ścian pochwy w odstępach 1-2 rocznych po histerektomii.

podsumowując, cytologia pochwy do badań przesiewowych raka pochwy jest wskazana u kobiet, które przeszły całkowitą histerektomię, jeśli mają następujące cechy:

• przed dysplazją pochwy lub rakiem wysokiego stopnia;
• przed dysplazją szyjki macicy, sromu i odbytu lub rakiem;
• CIN 2/3 lub gruczolakorak szyjki macicy in situ zdiagnozowanym podczas histerektomii;
• In utero narażenie na DES lub
• immunosupresja (na przykład HIV, historia przeszczepu komórek stałych lubhaematopoetycznych).

rutynowa cytologia pochwy nie jest już zalecana u kobiet bezobjawowych po histerektomii w łagodnych stanach lub leczeniu gruczolakoraka endometrium.